5

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh

arbovirus (Arthropadborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides

(Aides albopictus dan Aedes Aegepty) (Ngastiyah, 2005).

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam

manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat

menyebabkan kematian (Arief Mansjoer, 2000).

Dengue hemoragic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak

dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai

leukopenia, dengan / tanpa ruam (rash) dan limfadenopati. Thrombocytopenia

ringan dan bintik-bintik perdarahan (Noer Syaifullah, 2000).

Jadi demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan menifestasi klinis demam disertai gejala

perdarahan dan bila timbul renjatan dapat menyebabkan kematian. Untuk

memahami DHF perlu pemahaman terkait Anatomo fisiologi pada sistem

sirkulasi.

B. Anatomi Fisiologi

Berikut adalah anatomi fisiologi yang berhubungan degan penyakit DHF

yang petama adalah sistem sirkulasi.

6

Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen

dari traktus distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem

sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke

ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa

metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah,

dan darah.

1. Jantung.

Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax, diantara

paru-paru, agak lebih kearah kiri.

Gambar 1 : Anatomi sistem sirkulasi

(Sumber: Guiton, 1992)

7

2. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu:

a. Arteri (Pembuluh Nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa

pembuluh darah arteri yang penting:

1) Arteri koronaria

Arteri koronaria adalah arteri yang mendarahi dinding jantung

2) Arteri subklavikula

Arteri subklafikula adalah bawah selangka yang bercabang kanan kiri

leher dan melewati aksila.

3) Arteri Brachialis

Arteri brachialis adalah arteri yang terdapat pada lengan atas

4) Arteri radialis

Arteri radialis adalah arteri yang teraba pada pangkal ibu jari

5) Arteri karotis

Arteri karotis adalah arteri yang mendarahi kepala dan otak

6) Arteri temporalis

Arteri temporalis adalah arteri yang teraba denyutnya di depan telinga

7) Arteri facialis

Teraba facialis adalah arteri yang denyutan disudut kanan bawah

8) Arteri femoralis

Arteri femorais adalah arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha

menuju ke belakang lutut

8

9) Arteri Tibia

Arteri tibia adalah arteri yang terdapat pada kaki

10) Arteri Pulmonalis

Arteri pulmonalis adalah arteri yang menuju ke paru-paru.

b. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang

terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop.

Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya

bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar yang disebut

vena.

c. Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.

Beberapa vena yang penting:

1) Vena Cava Superior.

Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari

daerah kepala, thorax, dan ekstremitas atas.

2) Vena Cava Inferior

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ

tubuh bagian bawah.

3) Vena jugularis

Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung

4) Vena pulmonalis

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.

9

3. Darah

Beberapa pengertian darah menurut beberapa ahli adalah sebagai berikut :

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair yang

disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah (Evelyn.P, 2002). Darah

adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang

berwarna merah (Syaifudin, 1997). Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri

dari sel-sel dan plasma (Guyton, 1992).

Jadi darah adalah jaringan cair yang terdapat dalam pembuluh darah yang

berwarna merah yang cair disebut plasma dan yang padat di sebut sel darah yang

befungsi sabagai transfer makanan bagi sel.

Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-

kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada

tiap orang tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau

pembuluh darah.

Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada

air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur 380C dan PH

7.37 – 1.45

Fungsi darah secara umum terdiri dari:

a. Sebagai Alat Pengangkut

1) Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan

keseluruh jaringan tubuh.

2) Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru.

3) Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan

dibagikan ke seluruh jaringan/alat tubuh.

10

4) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh

untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.

b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang

akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibody atau zat-zat

anti racun.

c. Menyebarkan panas keseluruh tubuh.

Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur atau

bagian dari masing-masing sel darah dan plasma darah.

Adapun proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat,

yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.

a. Sumsum Tulang

Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah:

1) Tulang Vertebrae

Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur

bentuknya dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang mampu

melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang tubuh. Tubuh

manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae mempunyai korpus

(badan ruas tulang belakang) terbentuk kotak dan terletak di depan dan

menyangga. Bagian yang menjorok dari korpus di belakang disebut arkus

neoralis (Lengkung Neoral) yang dilewati medulla spinalis, yang

membawa serabut dari otak ke semua bagian tubuh. Pada arkus terdapat

bagian yang menonjol pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang

menggerakkan tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.

11

2) Sternum (tulang dada)

Sternum adalah tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat tulang kosta

dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus sterni, dan

processus xipoideus.

3) Costa (Tulang Iga)

Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang costa

vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes.

Costa dibagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan di

bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara langsung

maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali tidak melekat.

b. Hepar

Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh

manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah

diafragma, kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan ductus

hepatikus sinestra, keduanya bertemu membentuk ductus hepatikus comunis.

Ductus hepaticus comunis menyatu dengan ductus sistikus membentuk

ductus coledakus.

c. Limpa

Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa terbentuk setengah bulan

berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan berat normal

100 – 150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai organ limfaed dan

memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah. Limpa juga berfungsi

menghancurkan sel darah merah yang rusak.

12

C. Etiologi

Penyebab penyakit Dengue Hemorragic Fever (DHF) atau demam

berdarah adalah Virus Dengue, di indonesia virus tersebut sampai saat ini telah di

isolsi menjadi 4 serotipe virus Dengue yang termasuk dalam grup B dalam

Arthropedi bone viruses (arbu viruses), yaitu DEN-1,DEN -2,DEN-3, dan DEN-

4.Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe yang menjadi penyebab

terbanyak.Di Thailand, di laporka bahwa serotipe DEN-2 adalah

dominan.sementara di Indnesia, yang terutama domian adalah DEN-3, tetapi

akhhir-akhir ini ada kecenderungan doinansi DEN-2.

Infeksi oleh salah satu serotipe meninbulkan anti badi seumur hidup

terhadap serotipe bersangkutan, tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe

lain.Virus dengue terutama di tularkan melalui vektor nyamuk aedes

aegypti.nyamuk aedes albopictus, aedes poly nesiensis, dan beberapa spesies lain

kurang berperan. Jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh indonesia kecuali di

ketinggian lebi dari 1000 m di atas permukaan laut.

Mekanisme sebenarnya mengenai patofisiologi,hemodinamika,dan

biokimia DHF hingga kini belum di ketahi secara pasti. Sebagian besar sarjana

masih menganut The Secondary Heterologous Infection Hyphotesis ata The

Sequential Infection Hyphotesis dari Halsteel yang menyatakan bahwa DHF

dapat terjadi bila seorang seteleh terinfeksi degue untuk pertamakalinya mendapat

infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berbeda (Nursalam, 2005).

13

D. Patofisiologi

Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk

terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang

jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di

seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada

kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau seperti

pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan zat

anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein

menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan

dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma

akibatnya terjadi pengurangan volume plasma yang terjadi hipovolemia,

penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.

Selain itu sistem reikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi

antigen anti body yang akhirnya bisa menyebabkan Anaphylaxia.

Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan

depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut akan

menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan

akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin.

Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat

renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang

sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan

plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan,

14

asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3

dan ke-7.

Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya

gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia

(trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya

faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan fibrinogen). Pembekuan yang

meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa terjadi saat renjatan. Perdarahan yang

terjadi seperti petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai

perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal (Rampengan, 1997).

E. Manifestasi Klinik

Kasus DHF di tandai oleh manifestasi klinis, yaitu : demam tinggi dan

mendadak yang dapat mencapa 40 C atau lebih dan terkadang di sertai dengan

kejang demam, sakit kepala, anoreksia, muntah-muntah (vomiting), epigastric,

discomfort, nyeri perut kana atas atau seluruh bagian perut; dan perdarahan,

terutama perdarahan kulit,walaupun hanya berupa uji tuorniquet poistif. Selain

itu, perdarahan kulit dapat terwujud memar atau dapat juga dapat berupa

perdarahan spontan mulai dari ptechiae (muncul pada hari-hari pertama demam

dan berlangsung selama 3-6 hari) pada extremitas, tubuh, dan muka, sampai

epistaksis dan perdarahan gusi. Sementara perdarahan gastrointestinal masif

lebih jarang terjadi dan biasanya hanya terjadi pada kasus dengan syok yang

berkepanjangan atau setelah syok yang tidak dapat teratasi. Perdarahan lain

seperti perdarahan sub konjungtiva terkadang juga di temukan. Pada masa

15

konvalisen sering kali di temukan eritema pada telapak tangan dan kaki dan

hepatomegali. Hepatomegali pada umumnya dapat diraba pada permulaan

penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan beratanya penyakit. Nyeri

tekan seringkali di temukan tanpa ikterus maupun kegagalan peredaran darah

(circulatory failure) (Nursalam, 2005).

Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF,

dengan masa inkubasi antara 13-15 hari menurut WHO (1975) sebagai berikut

1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari

2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti

perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis,

Hematuri, dan melena)

3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)

4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah

menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20

mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama

pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah timbul sianosis disekitar

mulut.

Selain timbul demam, perdarahan yang merupakan ciri khas DHF

gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF

adalah:

a. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan.

b. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare, konstipasi

16

c. Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot,

tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada

saluran tubuh dll.

d. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia

(kurang atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi (peningkatan

hematokrit lebih atau sama dengan 20 %)

F. Klasifikasi Dengue Hemoragic Fever (DHF)

Mengingat derajat beratnya penyakit bervariasi dan sangat erat kaitanya dengan

pengelolaan dan prognosis, WHO (1975) membagi DBD dalam 4 derajat setelah

kriteria laboratorik terpenuhi yaitu :

1. Derajat I

Demem mendadak 2-7 hari disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah tes toniquet positif

2. Derajat II

Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain.

3. Derajat III

Ditemukan kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi cepat dan lemah tekanan

darah rendah, gelisah, sianosis mulut, hidung dan ujung jari.

4. Derajat IV

Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.

17

G. Penatalaksaaan

1. Medis

Pada dasarnya pengoobatan pasien DHF bersifat simtomatis dan suportif

a. DHF tanpa renjatan

Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien

dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5

sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan

bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit

dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam kegiatan ini. Jika anak

tidak mau minum sesuai ang dianjurkan tidak dibenarkan pemasangan

sonde karena merangsang resiko terjadi perdarahan.

Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres

dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan lainnya.

Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM,

anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti lminal

diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas 1 tahun diveri 50

mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi

fungsi vital.

Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila :

a) Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga

mengancam terjadinya dehidrasi.

b) Hematokrit yang cenderung meningkat.

18

Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya

mendahului mnculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi,

penurunan tekanan nadi), sedangkan turunya nilai trombosit biasanya

mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga

menderita DHF harus diperiksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari mlai hari

ke-3 sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai hematokrit itlah yang

menentukan apabila pasien perlu dipasang infus atau tidak.

b. DHF disertai renjatan (DSS)

Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang infus

sebagai penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Caiaran yang

diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon

diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kgBB. Pada

pasien dengan renjatan berat diberikan infs harus diguyur dengan cara

membuka klem infus.

Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo

nadi besar, tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10

l/kgBB/jam. Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam, maka pemberian

infus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah

baik.

Pada pasien renjtan berat atau renjaan berulang perlu dipasang CVP

(Central Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui

vena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.

19

Trafusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan

gastrointestinal yang berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal

berat dapat diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menutun

sedangkan perdarahanna sedikit tidak kelihatan. Dengan memperhatikan

evaluasi klinik yang telah disebut, maka engan keadaan ini dianjurka

pemberian darah.

2. Keperawatan

Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan

sirkulasi darah, resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat infeksi

virus dengue, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan

orang tua mengenai penyakit

a. Kegagalan sirkulasi darah

Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam

jaringan ekstrovaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan akan

terlihat pada tubuh pasien menjadi sembab (edema) dan darah menjadi

kental.

Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu

dilakukan secara kontinyu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb dan

trombosit sesuai permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan apakah pasien

ada kencing / tidak. Bila dijumpai kelainan dan sebagainya segera hubungi

dokter.

20

b. Resiko terjadi pendarahan

Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan

menurunnya faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya

pendarahan utama pada traktus gastrointestinal. Pendarahan grasto

intestinal didahului oleh adanya rasa sakit perut yang hebat (Febie, 1966)

atau daerah retrosternal (Lim, dkk.1966).

Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu

diukur. Karena melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu

tindakan secepatnya. Makan dan minum pasien perlu dihentikan. Bila

pasien sebelumnya tidak dipasang infuse segera dipasang. Formulir

permintaan darah disediakan.

Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila

terjadi pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya /

warnanya serta waktu terjadinya pendarahan.

Pasien yang mengalami pendarahan gastro intestinal biasanya

dipasang NGT untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung.

c. Gangguan suhu tubuh

Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau

hari ke-2-ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat

menyebabkan pasien kejang. Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi virus

dengue maka pengobatannya dengan pemberian antipiretika dan anti

konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan mencegah agar tidak

meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu diperhatikan, bila

21

terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai berkeringat banyak

sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi lembut halus waspada

karena gejala renjatan. Kontrol TD dan nadi harus lebih sering dan

dicatat secara baik dan memberitahu dokter.

d. gangguan rasa aman dan nyaman

Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena

penyakitnya dan akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien

DHF menderita lebih karena pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb secara

periodic (stp 4 jam) dan mudah terjadi hematom, serta ukurannya

mencari vena jika sudah stadium II.

Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang

yakinkan dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum

segera oleskan trombophub gel / kompres dengan alkohol.

Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi agar

tidak terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas hematom

di beberapa tempat. jika sudah musim banyak pasien DHF sebaiknya

selalu tersedia set venaseksi yang telah seteril.

H. Komplikasi

Dalam penyakit DHF atau demam berdarah jika tidak segera di tangani akan

menimbulkan kompikisi adalah sebagai berikut :

1. Perdarahan

Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,

penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan

22

koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya

megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup

trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi,

purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.

2. Kegagalan sirkulasi

DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7,

disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi

kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,

hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan

berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume

sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan

sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.

DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity

dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung

menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan

kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel

dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.

3. Hepatomegali

Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan

dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel

kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih

banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody.

23

4. Efusi pleura

Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan

ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan

adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi

dispnea, sesak napas.

I. Pengkajian Fokus

1. Identitas pasien

Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia

kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,

pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.

2. Keluhan utama

Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit

adalah panas tinggi dan pasien lemah.

3. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan

saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3

dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk

pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala,

nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa

pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV),

melena atau hematemasis.

24

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya mengalami

serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.

5. Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan

timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.

6. Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan

status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor

predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual,

muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak

disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami

penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

7. Kondisi lingkungan

sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang

kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).

8. Pola kebiasaan

Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan

berkurang, dan nafsu makan menurun.

Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi.

Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.

25

Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak, sakit

atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.

Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami

sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur

maupun istirahatnya kurang.

Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan

cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes

aegypti.

Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk menjaga

kesehatan.

9. Pemeriksaan fisik

Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai

ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :

a. Kesadaran : Apatis

b. Vital sign : TD : 110/70 mmHg00

c. Kepala : Bentuk mesochepal

d. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata

anemis

e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran

f. Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis

g. Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada

perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.

26

h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher

tidak ada, nyeri telan

i. Dada

Inspeksi : simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan

Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

Perkusi : Sonor

Palpasi : taktil fremitus normal

j. Abdomen :

Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Perkusi : tympani

Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas

k. Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi

tulang

l. Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang

kateter

10. Sistem integumen

Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin

dan lembab.

Kuku sianosis atau tidak.

a. Kepala dan leher

Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata

anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade

27

II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi

perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami

hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV).

b. Dada

Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat

adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura),

rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.

c. Abdomen

Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.

Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi dengue

adalah :

a. Uji rumple leed / tourniquet positif

b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa

perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.

c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan

d. Serologi

Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan

adanya infeksi virus dengue

antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa

e. Isolasi virus

28

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test

secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau

penggabungan)

f. Identifikasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test

secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate

g. Radiology

Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi

thorax kanan

(Departemen Kesehatan RI, 1999)

29

J. Pathways Keperawatan

trombositopeni

Sumber : Syaifoellah Noer, 1999

Demam akut

Keringat

Dehidrasi

Defisit volume

cairan dan

elektrolit

Hipertermi

Nyeri otot, tulang

dan sendi

Gangguan rasa

nyaman nyeri

Stimulasi RES

Hepotomegali

Mendesak rongga

abdomen

Mual, muntah

Nafsu makan

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Permeabilitas

vaskuler

Kebocoran

plasma

- Ht meningkat

- Hipoproteinemia

- Efusi serosa

- Hiponatremi

Hipovolemi

Syok hipovalemi

- Gelisah

- Takikardi

- Akral dingin

- Hipotensi

Penumpukan cairan

ekstra vaskuler dan

rongga serosa

Pleura

Efusi

Dispnea

Pola nafas

tidak efektif

Hematokit

Viskositas darah

Aliran darah

lambat

Suplai O2

ke jaringan

Gangguan

perfusi jaringan

Virus Dengue

Gigitan nyamuk

Aedes Aegypti

Terjadi viremia

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Fungsi trombosit

menurun,

Faktor koagulasi

menurun,

Hematokrit menurun

Resiko

Perdarahan

30

K. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan

intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel)

Ditandai dengan:

a. Hipotensi

b. Takikardi

c. Pengisian kapiler lambat

d. Berkeringat

e. Urin pekat atau menurun

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga

paru (effusi pleura)

Ditandai dengan:

a. Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan

b. Takipnea

c. Sianosis

d. Peningkatan kegelisahan, ketakutan dan laju metabolik

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dalam

jaringan menurun

Ditandai dengan :

a. Penurunan nadi perifer, pengisian kapiler lambat atau menurun

b. Perubahan warna kulit

c. Edema jaringan ekstremitas dingin

31

4. Hipertermi berhubungan viremia

Ditandai dengan:

a. Peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal

b. Kulit kemerahan, hangat waktu disentuh

c. Peningkatan tingkat pernafasan

d. Takikardi

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubunggan dengan proses patologis

(viremia)

Ditandai dengan:

a. Keluhan nyeri

b. Perilaku yang bersifat hati-hati atau melindungi

c. Wajah menunjukkan nyeri

d. Gelisah

6. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah, anoreksia

Ditandai dengan:

a. Konjungtiva dan membran mukosa pucat

b. Menolak untuk makan

c. Penurunan berat badan

d. Turgor kulit buruk

32

7. Resik perdarahan berhubungan dengan penurunan kadar trombosit dalam

darah

Di tandai dengan:

a. Akral dingin

b. Tekanan darah menurun

c. Nadi lemah

d. Kesadaran menurun

(Nasrudin, 2005)

L. Fokus Intervensi

1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan

intraseluler ke ekstraseluler

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan

dapat terpenuhi

KH : a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku

yang, perlu untuk memperbaiki defisit cairan

b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan

oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil,

membran mukosa lembab, turgor kulit baik.

c. Volume cairan cukup, input cukup, output tidak berlebih.

Rencana tindakan:

a. Kaji keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta tanda-

tanda vital.

Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan

cepat penyimpangan dari keadaan normalnya

33

b. Observasi adanya tanda-tanda syok.

Rasional : Agar dapat segera dilakukan t.indaka.n untuk menangani

syok yang dialami pasien.

c. Berikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.

Rasional : Pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang

mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum

yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam

pembuluh darah.

d. Anjurkan pasien untuk banyak minum

Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah

volume cairan tubuh.

e. Kaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat muntah

diare, kehausan turgor jelek).

Rasional : Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika

haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami

syok

f. Kaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran

Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan

dehidrasi.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan

dirongga paru (effusi pleura)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas menjadi

efektif atau normal

34

KH: Menunjukkan pola nafas efektif dan paru jelas dan bersih.

Rencana tindakan:

a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.

Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi

peningkatan kerja nafas.

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronchi

Rasional : Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan

pernafasan.

c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

Rasional : Duduk tinggi memungkinkan pengembangan paru dan

memudahkan pernafasan diafragma, pengubahan posisi

meningkatkan pengisian udara segmen paru.

d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas.

Rasional : Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan

ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia

e. Berikan oksigen tambahan

Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam

jaringan menurun.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke

jaringan adekuat.

KH : Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya

tidak ada sianosis dan kulit hangat.

35

Rencana tindakan:

a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung

ekstra.

Rasional : Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi

upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan,

gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia,

ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung

tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung.

b. Observasi perubahan status metal

Rasional : Gelisah bingung disorientasi dapat menunjukkan

gangguan aliran darah serta hipoksia.

c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.

Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah

dingin menunjukkan vasokonstriksi prifer (syok) atau

gangguan aliran darah perifer.

d. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis urine

Rasional : Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan

penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan

haluaran urine dengan berat jenis normal atau

meningkat

e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.

Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan

hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit)

atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.

36

4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu

dalam batas normal (36°-37° C).

K H : a. Klien tidak menunjukkan kenaikan srihu tubuh.

b. Suhu tubuh dalam batas normal (36°-37° C)

Rencana tindakan:

a. Kaji saat timbulnya demam

Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien

b. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui

keadaan umum pasien.

c. Tingkatkan intake cairan.

Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh

meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan

d. Catat asupan dan keluaran

Rasional : untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh

e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter

Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu

tinggi.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang/hilang

KH : a. Rasa nyaman pasien terpenuhi

b. Nyeri berkurang atau hilang

37

Rencana tindakan:

a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 - 10),

tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri.

Rasional : Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien

b. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri.

Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat

dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah

klien.

c. Berikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang terang.

Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri .

d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa

nyeri.

Rasional : Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit

melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

e. Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan teman-

teman atau orang terdekat.

Rasional : Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau

teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan,

perhatiannya terhadap nyeri.

f. Berikan obat analgetik (Kolaborasi dengan dokter)

Rasional : Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri

pasien.

38

6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah , anoreksia

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi.

KH : Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi

yang dibutuhkan atau diberikan .

Rencana tindakan:

a. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien

Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya.

b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

Rasional : Untuk menghindari mual dan muntah

c. Jelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit.

Rasional : Meningkatkan Pengetahuan pasien tentang nutrisi

sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat.

d. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan dihidangkan

saat masih hangat.

Rasional : membantu mengurangi kelelahan pasien dan

meningkatkan asupan makanan.

e. Catat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan

Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.

f. Ukur berat badan pasien setiap hari.

Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien