bab ii came

7/25/2019 BAB II CAME

1/10

BAB II

IDENTIFIKASI PASIEN

2.1 Identifkasi

Nama : Tn. M

Usia : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tanjung Enim, Sumatra Selatan

Pekerjaan : Petani karet

Agama : slam

Status : Menikah

M!S : "6 A#ril "$%6 #ukul %6.$$ &'

N( !egistrasi : %)*%+$

2.2 Anamnesis Aut(anamnesis an all(anamnesis tanggal " A#ril "$%6

#ukul %4.$$ &'/

2.2.1 Keluhan Utama:

Sesak 0erat sejak 1 ) hari SM!S

2.2.2 Ria!at Pe"#alanan Pen!akit:

Sejak 1 ) tahun SM!S, (s mengeluh sesak. Sesak tiak i#engaruhi

2ua2a, em(si, e0u, ter0angun malam karena sesak -/, tiur n3aman

engan % 0antal, sesak 0erkurang engan istirahat /, mengi /, 0atuk -/,

emam -/, Mual -/ muntah -/, n3eri aa -/, 0ere0ar-e0ar -/,

0erkeringat ingin 5alau#un tiak 0eraktiitas -/, sem0a0 -/, na7su makan

menurun -/, 'A' an 'A8 0iasa. 8eluhan 0aru #ertama kali irasakan. Tiak

aa ri5a3at sering lemas atau #ingsan se0elumn3a. Tiak aa ri5a3at

#erarahan masi7 0e0era#a 0ulan ini an tiak #ernah aa mimisan atau

gusi 0erarah. 9s 0er(0at ke (kter an ikatakan menerita asma.

)


2/10

4

Sejak 1 " tahun SM!S, (s mengeluh 0atuk 0ertam0ah sering. 'atuk

terus menerus se#anjang hari. ahak /, 5arna ahak #utih, 0an3akn3a 1

; sm tia# 0atuk, arah -/, emam -/, 0atuk tiak i#engaruhi 2ua2a an

aktiitas, sesak -/, n3eri aa -/. 9s tiak 0er(0at ke (kter teta#i

meng(nsumsi (0at 3ang i0eli #ri0ai 3aitu Te(sal an


3/10

+

!i5a3at #en3akit jantung #aa keluarga isangkal

!i5a3at hi#ertensi #aa keluarga isangkal

!i5a3at ken2ing manis #aa keluarga isangkal

2.) Peme"iksaan Fisik Tanggal " A#ril "$%6 #ukul %4.$$ &'/

8eaaan Umum : tam#ak sakit ringan

8esaaran : 2(m#(s mentis

Tekanan arah : %"$?6$ mm>g

Nai : @+?menit, reguler, isi an tegangan 2uku#

Brekuensi #erna7asan : "4?menit, regular, a0(min(t(rakal

Suhu : )*."(C

'' : 4$ kg

T' : %6+ 2m

MT : %4.6@ kg?m"

8esan : underweight

8eaaan S#esiDk

8e#ala : n(rm(2e#hali, 5arna kulit sa5( matang, ram0ut 5arna

hitam, tiak muah i2a0ut, e7(rmitas tulang ke#ala -/

Mata : eema #al#e0ra -/, k(njungtia #u2at -/, sklera ikterik

*+,, #u#il 0ulat, is(k(r, reeks 2aha3a ?/, F )mm?)mm,

mata 2ekung -/

>iung : eiasi se#tum nasal -/, sekret -/

Mulut : 0i0ir #u2at -/, Dssure -/,2heilitis -/, muk(sa mulut kering

-/, liah kering -/, atr(D #a#il liah -/, st(matitis -/

Telinga : MAE la#ang, mem0rane t3m#ani intak, sekret-/, n3eri

tekan mast(i -/

Leher : JGP + - " 2m>"9/- #em0esaran 8


4/10

6

Th(raks : Barrel chest*,, enektasi -/, an s#ier nei -/

Pulm(

ns#eksi : statis an inamis simetris kanan H kiri, retraksi ining

aa -?-/, 0arrel 2hest /,

Pal#asi : stem 7remitus kanan H kiri- sela i(a mele&a" */

,

Perkusi : hi%e"s0n0" di kedua la%an(an %a"u, n3eri ket(k -?-/,

&atas %a"u+he%a" IS II %e"an#akan 1 sela i(a

Auskultasi : esikuler /- "0nkhi &asah halus di &asal kedua

la%an(an %a"u, 5hee=ing -/

C(r

ns#eksi : i2tus 2(ris terlihat

Pal#asi : i2tus 2(ris tera0a

Perkusi : &atas #antun( sulit dinilai

Auskultasi : >! @+ I?menit, reguler, 'J - n(rmal- murmur -/,gall(#

-/

A0(men

ns#eksi : atar, 2a#ut meusae -/, enektasi -/

Pal#asi : lemas, um0ili2us tiak men(nj(l, n3eri tekan e#igastrium

-/, he#ar tiak tera0a, lien tiak tera0a

Perkusi : tim#ani,shifting dullness-/

Auskultasi : 0ising usus / n(rmal 4 kali?menit

Ekstremitas Su#eri(r : e7(rmitas -/, clubbing nger -/, #u2at -/, akral

sian(sis -/, akral hangat /, C!T "K, #almar eritema -/

Ekstremitas n7eri(r : e7(rmitas -/, eema #reti0ial -?-/, #u2at -/, akral

sian(sis -/, akral hangat /


5/10

*

2.$ Da3ta" 4asalah

Uner5eight

>i#erinasi #aru-#aru Barrel chest, hi#ers(n(r i keua la#angan

#aru, ia7ragma letak renah, #ekak jantung menjauh/

!(nkhi 0asah halus i 0asal keua la#angan #aru

2.' Peme"iksaan %enun#an(

Pemeriksaan la0(rat(rium

5enis

%eme"iksaan

6asil *27 + 8$ +

2817,

Nilai N0"mal

6emat0l0(i>em(gl(0in %* gr %4-% grLeuk(sit @.$$$ mm) +.$$$-@.$$$ mm)

>emat(krit 4@ 4$ +$Tr(m0(sit %*4.$$$ mm) %+$.$$$-4$$.$$$

mm)

i 2(unt 'as(Dl H $ $-%E(sin(Dl H $ %-)Netr(Dl H ** +$-*$Lim7(sit H @ "$-4$M(n(sit H %4 "-

Pa"asit0l0(i Malaria !/ Negati7 Negati7 S%utum'TA Negati7 Negati7

8esan:

%/ Neutr(Dlia


6/10

!( th(raks PA

2.7 Dia(n0sis Sementa"a

PP98 eksaser0asi akut

2.9 Dia(n0sis Bandin(

Kesan : PPK


7/10

@

Asma

Sinr(ma 90struksi Pas2a Tu0erkul(sis S9PT/

2.; Penatalaksanaan"..% N(n Barmak(l(gis

$""-) L?menit ia nasal 2annul

stirahat?tirah 0aring

Eukasi

iet nasi 0iasa

".." Barmak(l(gis

GB + gtt IG?m

ri# Amin(Dlin " Am#?k(l7

Ne0ulisasi Bar0ient i#ratr(#ium 0r(mia $,+ mg/ sal0utam(l ",+

mg// ? jam

Prenis(n %% ta0 )$ mg P9

N. Asetil sistein )% 2a# "$$ mg P9

Am0r((l s3r )%2

2.< P"0(n0sis

Ou( a itam : u0ia a 0(nam

Ou( a 7ungsi(nam : u0ia a malam

Ou( a sanati(nam : u0ia a malam

2.18 Ren=ana Peme"iksaan

S#ir(metri


8/10

%$

2.18. Pe"kem&an(an %asien

Tanggal "@ A#ril "$%6

S Sesak an 0atuk

8eaaan umum

8esaaran

Tekanan arah

Nai

Perna#asan

Tem#eratur

''

8eaaan s#esiDk8e#ala

Leher

Th(ra

C(r

Pulm(

A0(men

Ekstremitas

Tam#ak sakit seang

C(m#(s mentis

%%$?6$ mm>g

+ ?m

"$ ?m

)6,"$C

4$ kg

8(njungtia #al#e0ra #u2at -?-/, sklera

ikterik*+/+,

JGP +-"/ 2m >"$, #em0esaran 8! + ?m, murmur -/, gall(#

-/

Stem 7remitus kananHkiri, sela iga mele0ar

?/, hi#ers(n(r ?/, 0atas #aru he#ar CS

G, Gesikuler / menurun, r(nkhi 0asah

halus #aa keua 0asal #aru, 5hee=ing -/

atar, lemas, he#ar tiak tera0a, lien tiak

tera0a, shifting dullness-/

Pu2at -/, sian(sis -/, #almar eritema -/,

clubbing nger-/, eema #reti0ial -/

A PP98 Eksaser0asi akutP N(n 7armak(l(gi



Eukasi

iet nasi 0iasa


9/10

%%

Barmak(l(gi

GB + gtt IG?m


Ne0ulisasi Bar0ient i#ratr(#ium

0r(mia $,+ mg/ sal0utam(l ",+

mg// ? jam

Prenis(l(n %% ta0 )$ mg P9


Am0r((l s3r )%2

Tanggal )$ A#ril "$%6

S Sesak an 0atuk 0erkurang

8eaaan umum

8esaaran

Tekanan arah

Nai

Perna#asan

Tem#eratur

'erat 'aan

8eaaan s#esiDk

8e#ala

Leher

Th(ra

C(r

Pulm(

A0(men

Ekstremitas

Tam#ak sakit seang

C(m#(s mentis

%)$?$ mm>g

@$ ?m

""?m

)6.+ $C

4$ kg

Barrel chest/

'J - reguler, >! + ?m, murmur -/, gall(#

-/

Stem 7remitus kananHkiri, sela iga mele0ar

?/, hi#ers(n(r ?/, 0atas #aru he#ar CS

G, Gesikuler / menurun, r(nkhi 0asah

halus #aa keua 0asal #aru, 5hee=ing -/

atar, lemas, he#ar tiak tera0a, lien tiak

tera0a, shifting dullness-/

Pu2at -/, sian(sis -/, #almar eritema -/,

clubbing nger-/, eema #reti0ial -/A PP98 Eksaser0asi akut


10/10

%"

P N(n 7armak(l(gi



Eukasi

iet nasi 0iasaBarmak(l(gi

GB + gtt IG?m


Ne0ulisasi Bar0ient i#ratr(#ium

0r(mia $,+ mg/ sal0utam(l ",+

mg// ? jam

Prenis(n %% ta0 )$ mg P9


Am0r((l s3r )%2

bab ii came

Documents