BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTIFIKASINama

: Yulianto bin acep supenakUsia

: 41 TahunJenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: kecamatan lahat, kabupaten lahatKebangsaan

: WNIMRS

: 24 Desember 2014Nomor Rekam Medik: 00008658061.2 ANAMNESIS

(Autoanamnesis tanggal 5 januari 2015)

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak lebih kurang 1 minggu SMRS, penderita mengeluh sesak nafas, demam (+) hilang timbul, batuk (+), berdahak (+) sejak 1 bulan yang lalu.

lebih kurang 4 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat. Penderita berobat ke RS lahat. Kemudian dilakukan rontgen thorak dan didapatkan gambaran tension pneumothorak. Setelah itu dilakukan chest tube dan didapatkan cairan berwarna seperti susu. 1 hari setelah pemasangan chest tube didapatkan bengkak diwajah dan dilakukan tindakan mediastinotomi.kemudian dirujuk ke RSMH

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama

Riwayat Pekerjaan, Sosial dan EkonomiPenderita adalah seorang buruh harian, berpenghasilan cukup, dan mempunyai seorang istri dan seorang anak.

1.3 PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan pada 5 januari 2015Keadaan Umum

Kesadaran: GCS 15 (compos Mentis)Tekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 35 x/menit

Suhu: 37,4CPemeriksaan Spesifik

Kepala

Mata: Pupil bulat, isokor 3 mm, refleks cahaya +/+,

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Hidung: Sekret (-)Telinga

: Sekret (-). Cairan bening (-)Mulut

: Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).

Leher

: JVP dalam batas normal, luka mediastinotomi (+)Thorak

Paru-paru

Inspeksi: asimetris, jejas (-), terpasang chest tube (+),

dengan undulasi (+), expiration bubble (+), air

bubble (-) Palpasi: empisema subkutis (+)Perkusi: hipersonor hemithorak sinistraAuskultasi: Sinistra : Vesikuler (+) menurun, ronkhi (-), wheezing (-)

Dextra : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: Batas Jantung dalam batas normalAuskultasi: HR: 98 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,

murmur (-), Gallop (-)Abdomen

Inspeksi: Datar, distensi (-)

Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak terabaPerkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normalGenitalia: pembesaran skrotumEkstremitas: Akral dingin (-), sianosis (-), CRT 2 detik1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium (30-12-2014)Hb

: 11.3 g/dl

Eritrosit

: 4.55x10 6 /mm3

Leukosit

: 10x 10 3 /mm3

Hematokrit: 37 %

Trombosit: 419 x 10 3/ul

MCV

: 81.8 fl

MCH

: 25 pg

MCHC

: 30 g/dl

LED

: 32 mm/jam

Diffcount: 0/4/1/78/12/5

AST/SGOT: 12/ul

ALT/SGPT: 12/ul

Protein total: 25 g/dl

Albumin : 2.5 g/dl

Globulin: 3.8 g/dl

Glukosa puasa: 287 mg/dl

Hb-A1c

: 11.7 %

Pemeriksaan sputum BTA (27-12-2014)

Sputum BTA (3x)

BTA 1

: 3+ / (positif)

BTA 2

: 3+/ (positif)

BTA 3

: 3+/ (positif)2. Pemeriksaan Rontgen Dada Pemeriksaan rontgen thorak di RS Lahat ( 20-12-2014 )

Didapat kesan :

Cor

: tampak terdorong ke kanan, kesan normal

Pulmo: infiltrate + fibrocavitas suprahiler kanan. Paru kiri Colaps

Sinus phrenicostalis kanan tajam, kiri berselubung. Tulang-tulang

dan soft tissue baikkesimpulan : KP lama aktif dextra dan pleuropneumothorax

sinistraPemeriksaan rontgen thorak di RSMH

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Efusi pleura et causa pyothorax sinistra + TB paru + post chest tube sinistra + post mediastinitomi + empisema subkutis1.6 PENATALAKSANAAN O2 10 Ltr/ mnt IVFD RL gtt XX/m Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Paracetamol 3x 500 mg (tab)

OAT sesuai TS PDL

Rawat bersama divisi PDL paru1.7 Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam1