BAB I

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S.Y

No. RM : 2I.33.50Jenis Kelamin : Perempuan

Masuk Tgl : 12/07/2011

Keluar Tgl : 15/07/2011

Umur : 38 Th

Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Gopel, Gd manis Karang pandan -Karanganyar

Dokter : dr. Listyo Asist P, Sp.S. M.Sc

Ko-Assisten : Ayyu Aula Saiidah, S.Ked

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis : (12/07/2011)

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

SMRS ± 4 bulan yang lalu pasien kejang yang pertama kali selama ±

10 menit. Kejang hanya terjadi pada tangan kanan saja. Saat kejang pasien

dalam keadaan sadar, kejang timbul secara tiba-tiba, sebelum kejang pasien

merasa pusing (+), keringat dingin (+), demam (-), riwayat trauma kepala (-),

setelah kejang pasien dapat melakukan aktivitas kembali. Pasien mengalami

kejang setelah diberi tahu kakak kandungnya mondok di rumah sakit karena

hipertensi. Pasien pernah didiagnosis tumor otak di RSU dr. Moewardi dan

pernah di rawat inap di RSU. Moewardi disarankan untuk melakukan operasi,

namun pasien tidak berkenan. Sehingga hanya dilakukan fisioterapi.

1

SMRS ± 2 bulan yang lalu pasien mengalami kejang yang ke -2 selama

± 10 menit. Kejang terjadi pada tangan kanan saja dan tidak meluas, saat

kejang pasien dalam keadaan sadar, timbul secara tiba-tiba, sebelum kejang

pasien merasa pusing (+), keringat dingin (+), demam (-), riwayat trauma

kepala (-), setelah kejang pasien dapat melakukan aktivitas kembali. Kejang

terjadi setelah pasien melakukan aktivitas berat karena ada hajatan di keluarga

adiknya. Kemudian di periksakan ke RSU dr. Moewardi dan pasien hanya

rawat jalan.

SMRS ± 2 hari yang lalu pasien mengalami kejang yang ke -3, selama

± 10 menit. Kejang hanya terjadi pada tangan kanan saja, Ketika kejang pasien

dalam keadaan sadar, kejang terjadi akibat kecemasan pasien karena anaknya

melahirkan. Sebelumnya pasien pernah jatuh, sehingga tungkai bagian kanan

dan tungkainya sulit untuk digerakkan, keluhan pandangan mata tidak jelas

(+), pusing (+), mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-).

Pasien perempuan usia 38 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar

pada tanggal 12 Juli 2011 dengan keluhan utama kejang pada tangan kanan

yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, kejang dirasakan ± selama 10 menit.

Saat kejang pasien dalam keadaan sadar, kejang timbul secara tiba-tiba,

sebelum kejang pasien merasa pusing, setelah kejang pasien dapat melakukan

aktivitas kembali. Kejang sudah terjadi 3 kali. 2 hari SMRS pasien terjatuh,

sehingga tngkai bangian kanan terasa nyeri. Sebelum kejang demam (-),

keringat dingin (-), trauma kepala (-), stroke (-). Pasien mempunyai hipertensi,

dan terkontrol. Kejang yang ke-2 terjadi akibat cemas anaknya melahirkan

ceasar. Pasien mengeluh pandangan mata tidak jelas (+), penurunan

pendengaran telinga kanan (+), mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak

bagian atas dan bawah (-).

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit serupa : tidak disangkal

Penyakit hipertensi : tidak disangkal

Penyakit Diabetes melitus : disangkal

2

Penyakit asma : disangkal

Riwayat trauma kepala : disangkal

Riwayat Penyakit keluarga :

Penyakit serupa : disangkal

Penyakit hipertensi : tidak disangkal

Penyakit Diabetes mellitus : disangkal

Penyakit asma : disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-), kejang (+)

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)

Sistem gastrointestinal : kembung (-), nyeri tekan (-), mual (-),

muntah (-), BAB (+) lancar

Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-), nyeri otot (-)

Sistem integumental : ruam (-), gatal-gatal (-)

Sistem urogenital : BAK (+) lancar

III. RESUME ANAMNESIS

Pasien perempuan usia 38 th mengalami kejang pada bagian tangan kanan saja

tanpa perluasan, kejang terjadi selama ± 10 menit, dan sudah terjadi 3 kali.

Saat kejang pasien dalam keadaan sadar, kejang timbul secara tiba-tiba,

sebelum kejang pasien merasa pusing, setelah kejang pasien dapat melakukan

aktivitas kembali. Kejang terjadi setelah diberitahu kakak kandungnya masuk

rumah sakit, setelah pasien kecapekan, dan saat pasien cemas anaknya mau

melahirkan dengan caesar. Didiagnosis di RSU. Dr. Moewardi tumor otak,

dan disarankan untuk operasi, namun pasien tidak bersedia dan hanya

melakukan terapi rawat jalan. Pasien juga mengeluh pandangan mata tidak

jelas (+), dan penurunan pendengaran telinga kanan (+). Riwayat penyakit

3

serupa (+), Riwayat hipertensi (+) dan terkontrol, riwayat penyakit keluarga

hipertensi (+).

IV. PEMERIKSAAN FISIK

• B.B : 54 kg

• T.B : 157 cm

• Vital sign :

o TD : 200/120 mmHg

o N : 80 x/mnt

o R : 16 x/mnt

o S : 36,8 ºC

• Keadaan umum : baik

• Status gizi : cukup

• Status Generalis

• Kepala : Bentuk dan ukuran normal

• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks

cahaya +/+, anisokor, eye movement (+)

• Leher : Bentuk normal, pembesaran kelenjar getah bening

(-), JVP dbn, massa (-)

• Dada

• Jantung :

• Inspeksi : ictus cordis tak terlihat, massa (-)

• Palpasi: teraba di SIC V linea midclavicularis

sinistra, kuat angkat (+).

• Perkusi: redup→ kesan tak tampak kardiomegali.

• Auskultasi: bunyi jantung 1-2 reguler murni, bising

(-), gallop (-), murmur (-).

• Paru :

• Inspeksi : simetris, retraksi (-),

• Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri

sama.

• Perkusi : sonor.

4

• Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-),

ronki kering (-).

• Abdomen :

• Inspeksi : Simetris, darm contour (-), darm

steifung (-), luka operasi (-).

• Auskultasi : peristaltik usus normal

• Perkusi : timpani tersebar merata di

kesembilan kuadran abdomen

• Palpasi : massa di hepar (-), nyeri tekan (-)

STATUS PSIKIS

• Cara berpikir : Baik

• Orientasi : Baik

• Perasaan hati : Baik

• Tingkah laku : Normal

• Ingatan : Baik

• Kecerdasan : Baik

STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Compos Mentis

• Kuantitatf : GCS : E4 V 5 M 6

• Kepala

o Bentuk : Normal

o Nyeri tekan : (-)

o Simetri : Ya

o Ukuran : normal

• Leher

o Sikap : Normal

o Pergerakan : Normal

o Kaku kuduk : Tidak ada

5

o Bentuk vertebra : Normal

o Nyeri tekan vertebrae : Tidak ada

o Bising karotis : (-/-)

o Bising subklavia : (-/-)

o Tes nafziger : (-)

o Tes valsava : (-)

o Tes brudzinski : (-)

STATUS NEUROLOGIS NERVI CRANIALIS

• N. I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Subjektif N N

Dengan bahan N N

• N. II (Opticus)

Kanan KiriDaya penglihatan 1/60 6/6Pengenalan warna N NMedan penglihatan Kanan bawah < NFundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan (arteri/vena)

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

• N.III (Okulomotorius)

Kanan KiriPtosis - -Gerakan mata keatas /medial/ bawah

N N

Pupil

6

Besar N (±5 mm) N (±2 mm)Bentuk Bulat BulatRef. Cahaya langsung + +Refleks Konsensual + +Daya akomodatif ↓ BaikStrabismus divergen - -Diplopia - -

• N. IV (Trochlearis)

Kanan Kiri

Pergerakan mata ke

lateral bawah N N

Strabismus

konvergen

- -

diplopia - -

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut N

Menggigit N

Refleks bersin +

Trismus -

kanan kiri

Sensibilitas Muka +/+/+ +/+/+

Refleks maseter + +

Refleks kornea + +

• N. VI (Abdusens)

Kanan Kiri

Pergerakan mata (ke

lateral)↓ N

7

Strabismus

konvergen - -

diplopia - -

• N. VII (Facialis)

Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +

Lipatan naso-labial + +

Sudut mulut + +

Mengerutkan dahi + +

Mengerutkan alis + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan

pipi +

+

Tiks fasial - -

Lakrimasi N N

Daya kecap lidah 2/3 depan N N

Reflek glabella - -

Reflek chovstek - -

bersiul -

• N. VIII (Acusticus)

Kanan Kiri

Detik arloji N N

Suara berbisik N N

8

Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Tes Rinne N N

Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

• N. IX (Glosofaringeus)

Kanan Kiri

Daya kecap lidah 1/3

belakang

N N

Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah

Reflek muntah + +

Tersedak - -

sengau - -

• N. X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah

Nadi N N

Gangguan menelan - -

Bersuara N N

N.XI (Aksesorius)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu eutrofi Eutrofi

9

• N.XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

Sikap lidah N N

Tremor lidah - -

Artikulasi N N

Menjulurkan lidah + ( LURUS) + (LURUS)

Kekuatan lidah + +

Trofi otot lidah - -

Fasikulasi lidah - _

V. MENINGEAL SIGN

Kaku kuduk (-)

Brudzinski 1 (-)

Brudzinski II (-)

Brudzinski III (-)

Brudzinski IV (-)

Kernig (-)

VI. BADAN

Trofi otot punggung Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan +

Kolumna vertebralis N

Trofi otot dada Eutrofi

Palpasi dinding perut Supel, distensi (-). NT (-)

Gerakan Bebas

Refleks dinding perut N

Refleks kremaster Tidak dilakukan

VII. ANGGOTA GERAK ATAS

10

Kanan Kiri

Drop hand - -

pitcher’s hand - -

Warna kulit Coklat Coklat

claw hand - -

Kontraktur - -

palpasi Tak ada kelainan Tak ada kelainan

Lengan atas Lengan bawah tangan

Gerakan Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5/5 5/5 5/5

Tonus Normotonus normotonus normotonus

trofi Eutrofi eutrofi eutrofi

nyeri N/N N/N N/N

Termis N/N N/N N/N

Taktil N/N N/N N/N

Diskriminasi N/N N/N N/N

Posisi N/N N/N N/N

Bisep Trisep Radius Ulna

R. fisiologis + + + + + + + +

Perluasan

reflek

- - - - - - - -

Reflek silang - - - - - - - -

VIII. ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan Kiri

Drop foot - -

Palpasi: oedem - -

11

Kontraktur - -

Warna kulit Coklat Coklat

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Gerakan Terbatas Terbatas Terbatas

Kekuatan 5/5 5/5 5/5

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi

Nyeri N N N

Termis N N N

Taktil N N N

Diskriminasi N N N

Posisi N N N

vibrasi N N N

Paha Kaki

Klonus + +

patella achilles

Reflek fisiologis +/+ +/+

Perluasan refleks -/- -/-

Refleks silang -/- -/-

Refleks patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

12

schaeffer - -

Tes provokasi nyeri Kanan Kiri

Tes laseugue - -

Tes O’Connel - -

Tes patrick - -

Tes kontra patrick - -

Koordinasi, langkah, keseimbangan

Cara berjalan N

Tes Romberg -

Disdiadokokinesis -

Ataksia -

Dismetri -

Nistagmus -

Gerakan Abnormal

Tremor -

Atetosis -

Alat Vegetatif

Miksi N

Defekasi N

IX. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Eritrosit 4.690.000

Leukosit 19.000

13

Hb 13,8

Hct 36,9

GDS 105

X. RESUME PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Sensorium Compos Mentis

Tekanan Darah 200/120 mmHg

Heart Rate 80 x /menit

Respiratory Rate 16 x/menit

Temperatur 36,8 C

STATUS NEUROLOGIS

Sensorium Compos mentis

Peningkatan TIK

Muntah (-)

Kejang (+)

Sakit kepala (+)

Perangsangan meningeal

Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)

Brudzinski i/ii (-/-)

NERVUS KRANIALIS

N IIDaya penglihatan (1/60-6/6), medan

penglihatan (kanan bawah </N)

N IIIBesar pupil (5mm/2mm),daya

akomodatif (↓/baik).

N VI Pergerakkan mata (ke lateral) (↓?N)

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKanan Kiri

+/+ +/+

Achilles / patella Kanan Kiri

14

+/+ +/+

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKanan Kiri

- -

Hoffman / TromnerKanan Kiri

-/- -/-

KEKUATAN MOTORIK

Ekstremitas Superior Dextra

5 /5 5

Eketremitas Superior Sinistra:

5 / 5 / 5

Ekstremitas Inferior Dextra :

5 / 5 / 5

Ekstremitas Inferior Dextra :

5 / 5 / 5

TONUS

Kanan Kiri

Ekstremitas superior Normotonus Normotonus

Ekstremitas inferior Normotonus Normotonus

TROFI

Kanan Kiri

Ekstremitas

superiorEutrofi Eutrofi

Ekstremitas inferior Eutrofi Eutrofi

KLONUS

Paha / kaki + / +

ALAT VEGETATIF

Miksi N

Defekasi N

XI. DIAGNOSA AKHIR

A. Diagnosa Klinik : Parsial seizzure

15

B. Diagnosa Topik : Lesi pada Hemisferium Cerebri Dextra,

Lobus Temporoparietalis

C. Diagnosa Etiologi : Space Occupaying Process

: Meningioma

XII. DIAGNOSA BANDING :

Astrositoma

XIII. PENALAKSANAAN

Nonmedikamentosa :

1. Tirah baring

2. Diit rendah garam

Medikamentosa

1. Infus RL 20 tpm

2. Manitol 125 cc/20 menit/6 jam

3. Neurobat F 1 Ampul/drip/12 jam

4. Piracetam 2 gram/6 jam

5. Amlodipin 5 mg 1 dd 1

6. Ketoprofen inj 1 Ampul/12 jam

7. Cefotaxime inj 1 gram/12 jam

8. Carbamazepin 3 x 200 mg

Penanganan medik : konsultasi bagian mata

XIV. PROGNOSIS

Death : et malam

Disease : dubia et malam

Disability : dubia et malam

Discomfort : dubia et malam

Dissactisfaction : dubia et malam

XV. FOLLOW UP

TANGGAL 13-07-2011 14-07-2011 15-07-2011Subyek kejang(-),pusing

berkurang,pandangan mata tidak jelas

Kejang (-), pusing berkurang, mata tidak jelas (+),

Kejang (-), pusing (-), mata tidak jelas (+), penurunan

16

(+), penurunan pendengaran telinga kanan (+)

penurunan pendengaran telinga kanan (+)

pendengaran telinga kanan berkurang

Vital sign Sensorium Compos mentis Compos mentis Compos mentisTek. Darah 200/120 mmhg 180/100 mmhg 140/70 mmhgHeart rate 80 x/m 80x/m 64 x/mRes. Rate 16 x/m 16x/m 16 x/mTemperatur 36.80c 36.30c 36,80c

STATUS NEUROLOGISSensorium Compos mentis Compos mentis Compos mentis

Peningkatan TIKMuntah (-)Kejang (+)Sakit kepala(+)

Muntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)

Muntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)

Perangsangan meningeal

Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)

Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)

Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)

NERVUS KRANIALIS

N II

Daya penglihatan

(1/60-6/6), medan

penglihatan (kanan

bawah </N)

Daya penglihatan (1/60-6/6), medan penglihatan (kanan bawah </N)

Daya penglihatan (1/60-6/6), medan penglihatan (kanan bawah </N)

N III

Besar pupil

(5mm/2mm),daya

akomodatif (↓/baik).

Besar pupil (5mm/2mm),daya akomodatif (↓/baik).

Besar pupil (5mm/2mm),daya akomodatif (↓/baik).

N VI Pergerakkan mata

(ke lateral) (↓/N)Pergerakkan mata (ke lateral) (↓/N)

Pergerakkan mata (ke lateral) (↓/N)

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKANAN KIRI

+/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

REFLEKS PATOLOGIS

17

BabinskiKANAN KIRI

- - - - - -Hoffman / Trommer

KANAN KIRI-/- -/- -/- -/- -/- -/-

TANGGAL 13-07-2011 14-07-2011 15-07-2011

Kekuatan motorik

ESD :5 / 5/ 5

ESS : 5 / 5 / 5

ESD : 5 / 5/ 5

ESS : 5 / 5/ 5

ESD : 5 / 5 / 5

ESS : 5 / 5 / 5

EID : 5 / 5/ 5

EIS : 5 / 5/ 5

EID : 5 / 5/ 5

EIS : 5 / 5/ 5

EID : 5 / 5/ 5

EIS : 5 / 5/ 5

TONUS Kanan Kiri

Ekstremitas superior Normotonus NormotonusEkstremitas inferior Normotonus Normotonus

TROFIKanan Kiri

Ekstremitas superior Eutrofi Eutrofi

Ekstremitas inferior Eutrofi Eutrofi

KLONUSKanan Kiri

Paha + +

Kaki + +

ALAT VEGETATIF

Miksi N

Defekasi N

Diagnosis kerja Parsial seizzureDd : S.O.P meningioma

Parsial seizzureDd : S.O.P meningioma

Parsial seizzureDd : S.O.P meningioma

Terapi - Infus RL 20 tpm

- Manitol 125 cc/ 20

mnt/6 jam

- Inj. Neurobat F

1Amp/drip/12 jam

- Inj. Neurobat F 1 Amp/drip/12 jam- tab. Amilodipin 5 mg 1x1- Inj. cefotaxime 1 gr/12jam- Inj. Piracetam

- tab. karbamazepin 200 mg 3 dd 1- tab. Amilodipin 5 mg 0-0-1- tab. HCT 1-0-0- tab. PCT 2 dd 1

-

18

- Inj. Piracetam

2 gr/6 jam

- Inj. Amilodipin

5 mg 1X1

- Inj. Ketoprofen

1 Ampul/12 jam

- Inj. Cefotaxime

1 gram/12 jam

- tab. karbamazepin

3 x 200 mg

3 gr/6 jam- manitol 125 cc/ 20 mnt/6 jam

-

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan tanggal 12 juli 2011

WBCRBC HGBHCTMCVMCHMCHCPLT

LYMOGREO

RDWPCTMPVPDW

GDSUreum Kreatinin

19.000/µL4.690.000/µL13,8 g/Dl36,9 %82,9fL 29,4 pg35,5 g/dL256 000/µL

50,9H% 9,7. 103/µL5,7% 1,1 .103/µL43,4 8,2. . 103/µL <0,7

12,9 %0,14 %5,6 L fL10,7 H %

10538,50,99

Pemeriksaan tanggal 14 juli 2011

19

WBCRBC HGBHCTMCVMCHMCHCPLT

LYMOGREO

RDWPCTMPVPDW

1`.200/µL4.690.000/µL13,9L g/Dl36,7 %82,5fL 29,6 pg35,9 g/dL202 000/µL

26,3H% 2,9. 103/µL2,5% 0,3 .103/µL71,2% 8,0. . 103/µL >0,7

12,8 %0,11 %5,8 L fL18,7 H %

20