Download - Bab i Status
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTIFIKASINama
: Yulianto bin acep supenakUsia
: 41 TahunJenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: kecamatan lahat, kabupaten lahatKebangsaan
: WNIMRS
: 24 Desember 2014Nomor Rekam Medik: 00008658061.2 ANAMNESIS
(Autoanamnesis tanggal 5 januari 2015)
Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak lebih kurang 1 minggu SMRS, penderita mengeluh sesak nafas, demam (+) hilang timbul, batuk (+), berdahak (+) sejak 1 bulan yang lalu.
lebih kurang 4 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat. Penderita berobat ke RS lahat. Kemudian dilakukan rontgen thorak dan didapatkan gambaran tension pneumothorak. Setelah itu dilakukan chest tube dan didapatkan cairan berwarna seperti susu. 1 hari setelah pemasangan chest tube didapatkan bengkak diwajah dan dilakukan tindakan mediastinotomi.kemudian dirujuk ke RSMH
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk lama
Riwayat Pekerjaan, Sosial dan EkonomiPenderita adalah seorang buruh harian, berpenghasilan cukup, dan mempunyai seorang istri dan seorang anak.
1.3 PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan pada 5 januari 2015Keadaan Umum
Kesadaran: GCS 15 (compos Mentis)Tekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 35 x/menit
Suhu: 37,4CPemeriksaan Spesifik
Kepala
Mata: Pupil bulat, isokor 3 mm, refleks cahaya +/+,
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Hidung: Sekret (-)Telinga
: Sekret (-). Cairan bening (-)Mulut
: Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).
Leher
: JVP dalam batas normal, luka mediastinotomi (+)Thorak
Paru-paru
Inspeksi: asimetris, jejas (-), terpasang chest tube (+),
dengan undulasi (+), expiration bubble (+), air
bubble (-) Palpasi: empisema subkutis (+)Perkusi: hipersonor hemithorak sinistraAuskultasi: Sinistra : Vesikuler (+) menurun, ronkhi (-), wheezing (-)
Dextra : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: Batas Jantung dalam batas normalAuskultasi: HR: 98 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), Gallop (-)Abdomen
Inspeksi: Datar, distensi (-)
Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak terabaPerkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normalGenitalia: pembesaran skrotumEkstremitas: Akral dingin (-), sianosis (-), CRT 2 detik1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium (30-12-2014)Hb
: 11.3 g/dl
Eritrosit
: 4.55x10 6 /mm3
Leukosit
: 10x 10 3 /mm3
Hematokrit: 37 %
Trombosit: 419 x 10 3/ul
MCV
: 81.8 fl
MCH
: 25 pg
MCHC
: 30 g/dl
LED
: 32 mm/jam
Diffcount: 0/4/1/78/12/5
AST/SGOT: 12/ul
ALT/SGPT: 12/ul
Protein total: 25 g/dl
Albumin : 2.5 g/dl
Globulin: 3.8 g/dl
Glukosa puasa: 287 mg/dl
Hb-A1c
: 11.7 %
Pemeriksaan sputum BTA (27-12-2014)
Sputum BTA (3x)
BTA 1
: 3+ / (positif)
BTA 2
: 3+/ (positif)
BTA 3
: 3+/ (positif)2. Pemeriksaan Rontgen Dada Pemeriksaan rontgen thorak di RS Lahat ( 20-12-2014 )
Didapat kesan :
Cor
: tampak terdorong ke kanan, kesan normal
Pulmo: infiltrate + fibrocavitas suprahiler kanan. Paru kiri Colaps
Sinus phrenicostalis kanan tajam, kiri berselubung. Tulang-tulang
dan soft tissue baikkesimpulan : KP lama aktif dextra dan pleuropneumothorax
sinistraPemeriksaan rontgen thorak di RSMH
1.5 DIAGNOSIS KERJA
Efusi pleura et causa pyothorax sinistra + TB paru + post chest tube sinistra + post mediastinitomi + empisema subkutis1.6 PENATALAKSANAAN O2 10 Ltr/ mnt IVFD RL gtt XX/m Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Paracetamol 3x 500 mg (tab)
OAT sesuai TS PDL
Rawat bersama divisi PDL paru1.7 Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam1