1

BAB I PENDAHULUAN

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi

insulin, kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes

berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau

kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung

dan pembuluh darah.(1)

Penyebab utama seseorang mengalami gagal ginjal terminal

hingga membutuhkan pelayanan hemodialisis adalah akibat penyakit

diabetes dan hipertensi. Jika penyakit diabetes dan hipertensi dikontrol

dengan baik melalui pengobatan teratur maka gagal ginjal terminal akan

dapat dicegah sedini mungkin atau bisa diperlambat. Gagal ginjal

terminal dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung dan

pembuluh darah yang sering menyebabkan kematian. Pada diabetes,

terjadi gangguan pengolahan glukosa darah oleh tubuh, yang

menyebabkan kerusakan pada ginjal dan akhirnya dapat menyebabkan

gagal ginjal terminal disebut dengan nefropati diabetik.(2 )

Gagal ginjal terminal sering ditemukan, menurut data dari The

United States Renal Data System (USRDS) tahun 2009 prevalensinya

sekitar 10-13 %. Di Amerika Serikat jumlahnya mencapai 25 juta orang,

di Indonesia diperkirakan 12,5 % atau sekitar 18 juta orang.(3) Sama

dengan diabetes insidennya meningkat yaitu 20 juta orang di Amerika

Serikat dan menurut WHO tahun 2005 prevalensi Diabetes Melitus tipe2

mencapai 300 juta diseluruh dunia.(2) Diabetes sering berhubungan

dengan gagal ginjal terminal, diperkirakan 45 % pasien yang

menjalankan hemodialisis adalah pasien diabetes sebagai penyebab

gagal ginjal terminal, dan pasien gagal ginjal terminal 15-23 % adalah

pasien diabetes.(4.5)

2

Hubungan diabetes melitus dengan kelainan ginjal sudah lama

diketahui. Kimmelstiel dan Wilson tahun 1936 pertama kali melaporkan

glomerulosklerosis noduler yang khas untuk diabetes melitus.(6 )

Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di

Amerika Serikat, Jepang dan Eropah. Menurut The United States Renal

Data System (USRDS) tahun 2001 dari 82.692 pasien yang menjalani

terapi hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan

diabetes.(7)

Pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal harus

menjalani terapi pengganti ginjal yaitu berupa dialisis (hemodialisis dan

peritoneal dialisis) atau tranplantasi ginjal. Pasien diabetes yang

menjalani hemodialisis merupakan kelompok besar pasien gagal ginjal

terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan

dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang

nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai

penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan

kematian pada saat hemodialisis.(8)

Penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis

harus agresif, cepat dan multidisiplin dan sering melibatkan banyak

ahli. Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, serebrovaskular, dan

komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka

kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan

hemodialisis. Tinjauan kepustakaan ini dibuat agar penatalaksanaan

pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih optimal sehingga

angka kematian dapat diturunkan.

3

BAB II EPIDEMIOLOGI PASIEN DIABETES MELITUS

YANG MENGALAMI GAGAL GINJAL TERMINAL

Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis merupakan

kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang

meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan

pasien hemodialisis yang nondiabetes.(8)

Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di AS,

Jepang dan Eropah. Menurut The United States Renal Data System

(USRDS) tahun 2001 dari 82.692 pasien yang menjalani terapi

hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan diabetes,

seperti terlihat pada gambar1. Pasien diabetes yang menjalankan

hemodialisis lebih tinggi angka kematian dari pasien nondiabetes,

biasanya berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler dan

serebrovaskuler.(7.9)

Gambar 1. Insiden diabetes pada gagal ginjal terminal yang

menjalankan hemodialisis dan tranplantasi ginjal.(7)

4

Prevalensi pasien diabetes yang menjalani hemodialisis meningkat

diberbagai negara, seperti tampak pada tabel 1.(8)

Tabel 1.Insiden pasien diabetes yang menjalankan terapi penganti.(8)

Country Year New patients

total (pmp) Diabetes

(% of total) Diabetes

(pmp)

Australia

Catalunya

Denmark

Germany

Heidelberg

New Zealand

Poland

Turkey

(2000)

(2000)

(2000)

(2001)

(2001)

(2000)

(2000)

(2001)

93,7

146

67,5

73,3

183

91,8

67,5

89,7

22

19,8

15,8

36

48,9

35

15,8

25,3

20,3

28,9

28,8

26,4

101

32,0

10,6

22,7

Tahun 2001 The United States Renal Data System (USRDS)

melaporkan 74,7% dari semua pasien gagal ginjal terminal yang diabetes

diterapi dengan hemodialisis dan 7% dengan dialisis peritoneal ,

sementara 17,5% dengan tranplatasi ginjal. Terapi hemodialisis pasien

diabetes sama dengan pasien nondiabetes.(7) Di Amerika dan Eropa nefropati diabetik merupakan penyebab

utama gagal ginjal terminal dan dan merupakan salah satu penyebab

kematian tertinggi diantara semua komplikasi diabetes melitus dan

penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular,

seperti terlihat pada tabel 2.(8)

5

Tabel 2. Komplikasi kardiovaskuler pasien diabetes yang menjalani hemodialisis.(6)

Baseline Diabetic patients Non-diabetic patients P

(n=116) (n=317)

Concentric left

Ventrikuler hypertrophy 50% 38% 0,04

Ischemic heart disease 32% 18% 0,003

Cardiac failure 48% 24% 0,00001

Follow up adjusted related risk (diabetic/non-diabetic) P

Ischemic heart disease 3,2 0,0002

Overall mortality 2,3 0,0001

Cardiovascular mortality 2,6 0,0001

Kematian karena kelainan jantung pada pasien gagal ginjal

terminal yang menderita diabetes lebih tinggi dari pasien nondiabetes

seperti terlihat pada gambar 3.(10)

Gambar 2. Kematian karena MCI pasien diabetes dan nondiabetes(10)

6

BAB III PENATALAKSANAAN PASIEN DIABETES MELITUS

DENGAN GAGAL GINJAL TERMINAL

Penatalaksanaan pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal

terminal dengan hemodialisis harus agresif, cepat dan multidisiplin dan

melibatkan banyak ahli, sering ahli diabetes memerlukan kolaborasi

dengan ahli lain seperti terlihat pada gambar 3.(7)

Gambar 3. Kolaborasi ahli diabetes dengan ahli lain pada pasien

diabetes yang menjalankan hemodialisis.(7)

Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, dan serebrovaskular,

dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah

angka kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan

hemodialisis. Untuk menurunkan angka kematian perlu

penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal seperti

terlihat pada tabel 3.(7.9)

7

Tabel 3. Penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal Terminal.(7)

Adequate blood-pressure control

Adequate glycemic control

Preserving cutaneous vein for vascular acces

Correction of anemia

Maintenance of calcium and phosphate balance

Tekanan darah menentukan prognosis pasien yang menjalankan

hemodialisis. Suatu penelitian Tomita dkk di Amerika Serikat tahun

2006 pada 195 orang pasien yang menjalankan hemodialisis, pasien

dengan Tekanan darah <160 mmHg diantara hemodialisis mempunyai

angka harapan hidup yang lebih tinggi dari pasien dengan tekanan

darah >160 mmHg.(11)

Lebih dari 40 % pasien yang menjalankan dialisis adalah pasien

diabetes. Terapi penganti ginjal pada pasien diabetes dapat berupa

hemodialisis, peritoneal dialisis dan tranplantasi ginjal.(6)

Masing-masing terapi penganti ginjal mempunyai keuntungan dan

keuntungan dan kerugian, seperti terlihat pada tabel 4.(7)

8

Tabel 4. Terapi dialisis pada pasien diabetes.(7)

Modality Advantages Disadvantages

Hemodialysis Very efficient Risk for patients with

No protein loss to cardiac disease

Dialysate High incidence of

Frequent medical hypotension

Follow-up Prone to hypoglycemia

CAPD Good cardiovascular Peritonitis

Tolerance Protein loss to dialysate

Good control of Increase intra abdominal

Serum potassium pressure effects

Good glucose Schedule not

Control convenient for helper

Pemilihan terapi pengganti ginjal pada pasien diabetes perlu

dipertimbangkan beberapa hal seperti pasien dengan kardiomiopati

sebaiknya menggunakan CAPD karena sirkulasi darah ektra korporeal

pada hemodialisis dapat mencetuskan dekompensasi jantung.(7)

Tabel 5. Faktor yang menentukan pilihan terapi pengganti ginjal.(7)

Age

Level of education

Severity of comorbid condition

Social and family support

Geographical location

9

Perbaikan fungsi ginjal pasien Peritoneal dialisis lebih lama dari

pasien yang menjalankan hemodialisis seperti terlihat pada gambar 4.(10)

Gambar 4. Perbaikan fungsi ginjal pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dan peritoneal dialisis.(10)

Beberapa penelitian yang mendapatkan bahwa penurunan fungsi

ginjal pasien yang menjalankan hemodialisis lebih cepat dari pasien

yang menjalankan peritoneal dialisis seperti terlihat pada tabel 6.(11)

Tabel 6. Penelitian yang menilai fungsi ginjal pasien dengan

hemodialisis dan peritoneal dialisis.(11)

Study Type HD/PD patients(n) Difference in

rate of decline

Rottembourg Prospective 25/25 80%

Lysaght Retrospective 57/58 50%

Misra Retrospective 40/103 69%

Lang Prospective 30/15 69%

Jansen Prospective 279/243 24%

10

BAB IV

KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA PASIEN DIABETES YANG MENJALANI HEMODIALISIS

Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis merupakan

kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang

meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan

pasien hemodialisis yang nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal

hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular

meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis.(8.12.13)

Tabel 7. Komplikasi hemodialisis pada pasien diabetes.(8)

Intradialytic hypotension

Hypertension

High interdialytic weight gain

Vascular acces-related complications

Bone disease

Diabetic retinopathy

Malnutrition

Hypoglycemia

4.1. HIPOTENSI

Hipotensi saat hemodialisis terjadi 20% lebih besar pada pasien

diabetes dibandingkan nondiabetes. Gambaran klinis biasanya ringan

seperti lemah badan dan lemas paska hemodialisis. Hipotensi pada

pasien nefropati diabetik dan usia lanjut sering berbahaya karena dapat

memicu penyakit jantung iskemik dan gangguan irama jantung.(13)

11

Mekanisme utama hipotensi saat hemodialisis berhubungan

dengan ketidak-seimbangan antara cardiac output dan gangguan untuk

meningkatkan peripheral vaskular resistance.(2.14)

Disfungsi diastolik berhubungan dengan kardiomiopati diabetik

akan menyebabkan penurunan pengisian ventrikel kiri yang

menyebabkan penurunan kardiak output dan hipotensi saat

hemodialisis pada pasien diabetes.(2.8.16.17)

Gambar 5. Patogenesis hipotensi saat hemodialisis.(2)

Definisi hipotensi saat hemodialisis adalah bila tekanan darah

sistolik < 90 mm Hg, bila tidak diterapi dapat menyebabkan hipotensi

kronik dimana tekanan darah sistolik < 100 mmHg diantara

hemodialisis.(18)

Dyalisate Na<140 mmol/L Bioincompatibility(IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilation Acetate icons

Peripheral vascular resistance

Dialysis hypotension Hypoxemia

Drugs Myocardiopathy Arrythmia

Hight ultrafiltration rate Low targeted dry weight

↓ cardiac output

↓ LEC and Plasma volume

12

Tabel 8. Penyebab hipotensi saat hemodialisis.(2)

1. Etiologi yang paling sering ditemukan

A. Penurunan volume darah

Fluktuasi ultrafiltrasi rate

Ultrafiltrasion rate tinggi untuk mengatasi berat badan

berlebihan saat hemodialisis.

Sasaran untuk mencapai berat badan kering terlalu rendah B. Kegagalan efek vasokontriksi

Dialisat

Larutan dialisat terlalu panas

Makanan selama hemodialisis terlalu banyak protein hewani

Iskemia jaringan dipercepat penurunan hematokrit

Neuropati otonom

Ketidaksanggupan untuk meningkatkan cardiac output

disebabkan penurunan kontraktilitas miokard, seperti pada

usia lanjut, hipertensi, aterosklerosis dan kalsifikasi

miokard.

2. Etiologi yang jarang

A. Kardiovaskuler

Tamponade jantung

Infark miokard

Aritmia jantung

B. Septisemia

C. Reaksi terhadap dializer.

Hemolisis

Emboli udara

13

Kepustakaan lain menyatakan bahwa anemi dapat menyebabkan

hipotensi saat hemodialisis karena menurunnya viskositas darah dan

resistensi pembuluh darah perifer. Anemi dapat menyebabkan angina

pektoris saat hemodialisis dan penurunan hematokrit pada pasien

diabetes dapat memperburuk angina.(8 )

Suhu yang tinggi selama hemodialisis berhubungan dengan

kehilangan panas yang disebabkan oleh vasokontriksi kutaneus sebagai

respons atas hipovolemia pada awal hemodialisa, yang menyebabkan

refleks vasodilatasi dari pembuluh darah kutaneus pada akhir

hemodialisis dan dapat menyebabkan hipotensi.(2.8)

Tabel 9. Strategi penatalaksanaan hipotensi saat hemodialisis pada pasien Diabetes.(2)

Bicarbonate dialysate

High-sodium (140-145 mmol/L) dialysate with linear sodium

Slow rattte of ultrafiltration

Sequential ultrafiltration (if grossly edematous)

Prime dialysis circuit with hypertonic albumin

Maintain hematocrit at or above 30 vol % with erythropoietin

No antihypertensive medication on morning of dialysis

Restrict meals immediately before or during hemodialysis

Leg toning exetcise to improve venous return

Decrease dielusate temperature (particularly near end of dialysis)

Medications : α-agonists (e.g, midodrine, fludrocortisone)

Suatu penelitian Prakash tahun 2004 pada 117 pasien yang diberi

Midodrine 2,5-10 mg,15-30 menit sebelum hemodialisis, dapat

mencegah hipotensi saat hemodialisis.(19)

14

4.2. HIPERTENSI

Hipertensi lebih sering pada pasien diabetes dari pada pasien non

diabetes yang menjalankan hemodialisis dan menyebabkan kematian

karena penyakit kardiovaskular. Lima puluh persen pasien diabetes

yang menjalankan hemodialisis menggunakan obat anti hipertensi

dibandingkan dengan 27,7% pasien non diabetes. Beberapa pasien terus

menggunakan obat antihipertensi pada awal hemodialisis karena

tekanan darahnya tetap tinggi selama menjalankan hemodialisis.(16)

Definisi hipertensi saat hemodialisis adalah peningkatan tekanan

sistolik > 15 mmHg selama dan segera setelah hemodialisis.(20)

Peningkatan hipertensi selama hemodialisis pada beberapa pasien

berhubungan dengan aktivasi sistim renin angiotensin karena

penurunan volume intra vaskular yang disebabkan olen ultrafiltrasi.(17)

Prevalensi hipertensi pada saat hemodialisis adalah 5-10 %, dan

penyebab terjadinya hipertensi pada pasien yang menjalankan

hemodialisis adalah(21) :

1. Aktivasi sistim syaraf simpatis.

2. Overload cairan.

3. Peningkatan viskositas darah

4. Aktivasi sistim renin angiotensin

5. Pergeseran elektrolit.

Suatu penelitian Crit Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB)

study di Chicago tahun 2006, dari 32.295 kali hemodialisis dari 442

pasien selama 6 bulan didapatkan hipertensi saat hemodialisis

disebabkan karena (22):

1. Tingginya tekanan darah sebelum hemodialisis.

2. Peningkatan berat badan intradialisis

3. Tingginya serum kreatinin.

4. Tingginya albumin serum

15

Untuk mencegah komplikasi kardiovaskuler karena hipertensi

maka perlu penatalaksanaan terjadinya hipertensi saat hemodialisis

sebagai berikut (23) :

1. Mencegah peningkatan berat badan diantara hemodialisis.

2. Menghambat aktivasi Sistim renin angiotensin dan

menghambat aktivasi syaraf simpatis.

3. Hindari hemoglobin > 13 g/dl

4. Hindari tingginya natrium dialisat.

5. Peningkatan temperatur dialisat.

Obat anti hipertensi yang dapat digunakan bila terjadi hipertensi

saat hemodialisis adalah seperti terlihat pada tabel 10 berikut :

Tabel.10. Obat antihipertensi yang digunakan saat hemodialisis(23)

Drug class Extensively removed Not extensively removed by dialysis by dialysis

Sympatholytics Methyldopa Clonidine

α, β antagonists Prazosin, bisoprolol

β-receptor antagonist Atenolol Propanolol,bisoprolol

ACE inhibitor Catopril,lisinopril Fosinopril

CCB None Amlodipin, diltiazem

Vasodilator Minoxidil Hydralazine

16

4.3. HIPOGLIKEMIA

Kebutuhan insulin setelah hemodialisis pemeliharaan bervariasi,

dan penting untuk monitor gula darah. Banyak pasien diabetes dengan

gagal ginjal terminal terjadi penurunan kebutuhan insulin.(6)

Banyak pasien diabetes pada awal hemodialisis membutuhkan

insulin, dan sebagian kontrol gula darah dengan sulfonilurea. Sejumlah

glukosa akan bergeser dari darah ke kompartemen dialisat, diperkirakan

25-30 mg setiap kali prosedur hemodialisis.(2)

Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien diabetes saat hemodialisis,

hal ini disebabkan karena (24) :

1. Menurunnya katabolisme insulin. 2. Menurunnya asupan makanan

3. Resiko hipoglikemia meningkat pada pasien diabetes yang

malnutrisi 4. Menggunakan β Bloker (mempengaruhi glikogenolisis).

Pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis, untuk

mencegah hipoglikemia saat hemodialisis, cairan dialisat harus

dipertahankan mengandung 200 mg/dL glukosa (11 mmol/L).(24) Suatu penelitian di Yugoslavia tahun 2001 pada 20 orang pasien

diabetes yang menjalani hemodialisis, pasien dibagi atas 2 kelompok

yaitu kelompok yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi

glukosa 5,5 mmol/L, dibandingkan dengan kelompok kedua yang

menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 11 mmol/L,

setelah diikuti selama 14 minggu ternyata angka kejadian hipoglikemia

lebih tinggi pada pasien yang menggunakan cairan dialisat yang rendah

konsentrasi glukosanya.(25)

17

4.4. PENINGKATAN BERAT BADAN DIANTARA HEMODIALISIS

Peningkatan berat badan terjadi 30-50% lebih sering pada pasien

diabetes yang menjalankan hemodialisis dari pasien non diabetes, dan

peningkatan berat badan tidak ada hubungan dengan dengan kontrol

gula darah, umur, lamanya menderita gagal ginjal terminal serta

lamanya menderita diabetes. Pada beberapa pasien yang tidak

membatasi garam dan air, berat badan dapat meningkatkan diantara

hemodialisis.(8.26)

Natrium intraselular yang tinggi pada pasien diabetes,

meningkatkan rasa haus, merupakan salah satu mekanisme

peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(8)

Pengaturan diet dapat memperbaiki kontrol gula darah dapat

menurunkan peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(19)

Terdapat hubungan antara peningkatan berat badan diantara

hemodialisis dengan peningkatan angka kematian pada pasien

diabetes.(26)

4.5. AKSES VASKULER

Akses vaskular penting pada hemodialisis dengan tujuan untuk

menghubungkan sirkuit darah pasien dengan membran dializer. Akses

vaskuler sering dan berat pada pasien diabetes, dan ahli bedah vaskuler

diperlukan dalam penatalaksanaan hemodialisis pada pasien diabetes.(2)

Pada tahun 1991 USRDS melaporkan bahwa diabetes sebagai

salah satu faktor risiko untuk akses vaskular pasien yang menjalani

hemodialisis. Pasien diabetes mengalami 0,42 kali rawatan per tahun

karena komplikasi akses vaskuler dibandingkan dengan 0,35 kali

rawatan per tahun pada pasien nondiabetes, akses vaskular yang sering

terjadi pada pasien diabetes seperti terlihat pada tabel 11. (6)

18

Tabel 11. Komplikasi akses vaskular.(2)

Stenosis anastomosis dan arterialized vena

Clotting (sekunder atau tanpa stenosis)

Infeksi (lokal atau sistemik)

Aliran darah berlebihan

Iskemia distal (steal syndrome, diperberat aterosklerosis)

Aneurisma venosa dilatasi

Perdarahan akibat ruptur aneurisma

Edema lengan atau tungkai akibat stenosis vena sentralis

Hematom lokal

Sangat jarang (carpal tunnel syndrome, emboli arteri)

Clotting pada akses vaskular biasanya sekunder dari stenosis

akibat penebalan selaput intima, merupakan komplikasi paling sering

yang menyebabkan kegagalan fistula AV. Komplikasi ini merupakan

penyebab utama morbiditi dan peningkatan biaya rawatan.Bila

ditemukan peningkatan tekanan vena diduga stenosis, dan tindakan

Percutaneous Tansluminal Angioplasty (PTA) dini dapat mencegah

clotting berulang pada fistula.(2)

Infeksi pada akses vaskular sering berhubungan dengan

mikroorganisme stapilokokus aureus dan stapilokokus epidermis, sepsis

dan endokarditis akut merupakan komplikasi bila bila tidak mendapat

terapi antibiotok yang rasional.(2)

Kecepatan aliran darah berlebihan pada fistula AV merupakan

resiko tinggi gagal jantung.(28)

19

4.6. MALNUTRITI

Malnutrisi sering pada pasien diabetes yang menjalani

hemodialisis. Penyebab malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani

hemodialisis adalah:

Buruknya kontrol gula darah menyebabkan glukoneogenesis.

Gastroparesis menyebabkan mual dan muntah.

Underdialisis berhubungan dengan sulitnya akses vaskuler atau

penghentian hemodialisis karena hipotensi kronis.

Prevalensi malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani

hemodialisis adalah 30-54 %. Malnutrisi akan meningkatkan angka

kematian.(2)

Untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien diabetes yang

menjalani hemodialisis diperlukan diet 25-30 kcal/kg/hari, dengan 50%

kalori berasal dari karbohidrat kompleks, dan protein 1.2 g/kg/hari.(6)

20

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Pasien diabetes yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal

semakin meningkat,dan dikenal sebagai nefropati diabetik.

2. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis mempunyai

komplikasi kardiovaskuler dan serebrovaskuler yang

meningkatkan angka kematian

3. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis memerlukan

konsultasi dengan ahli lain.

4. Terapi hemodialisis mempunyai perbaikan fungsi ginjal lebih cepat

dibanding terapi peritoneal dialisis.

5. Perlunya penanganan komplikasi pasien diabetes saat

hemodialisis untuk mencegah angka kematian.

5.2.SARAN Perlu penangan yang optimal pada pasien diabetes yang

menjalankan hemodialisis untuk mencegah komplikasi saat hemodialisis

yang dapat meningkatkan angka kematian.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Gustaviani R. Diagnosis dan klasifikasi Diabetis Melitus. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam.Jilid III. Penerbit IPD FKUI.2006:1879-1881.

2. Enday Sukandar. Tinjauan Umum Nefropati diabetik. Nefrologi

Klinik.2006;3:325-399.

3. Suhardjono. Penyakit Ginjal Kronik adalh suatu wabah baru(global

epidemic) diseluruh dunia.Annual Meeting Perhimpunan nefrologi

Indonesia.2009:1-9.

4. Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease

and decreased kidney fungtion in the adult US population. Third

National Health and Nutrition Examination survey. Am.JKidney

Dis.2003;41:1-12.

5. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J. The unrecognized prevalence of

chronic kidney disease in diabetes. Nephrol Dial

Transplant.2006;21:88-92

6. Dikow R, Ritz E. Hemodialysis and CAPD in Type 1 and Type 2

Diabetic Patients with Endstage Renal Failure. The Kidney and

Hypertension in Diabetes Mellitus.2005;6:703-723.

7. Woredekal Y, Friedman EA. The use of dialysis in the treatment of

diabetic patients with end-stage renal disease. Management of

Diabetic Nephropathy.2005:268-281

8. Miles AM, Friedman EA. Complication of Dialysis in Diabetic

Patients. Complication of Dialysis.2000:697-704.

9. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in

Diabetes. Diabetes Care.2008;31:529-533.

10. Horinek A, Misra M. Does residual renal fungtion decline more

rapidly in hemodyalisis than in peritonel dialysis.How good is the

Evidence advance in peritoneal dialysis.2004;20:137-140.

22

11. Tomita J, Kimura G, Inenaga T. Role of systolic blood pressure in

determining prognosis of hemodialyzed patient. American Journal of

Kidney disease.2009;25:405-412.

12. Tzamaloukas AH, Leekey DJ, Friedman EA. Diabetes. Hand book of

Dialysis.2007;4:490-507.

13. Mujais S, Ismail N. Complication during Hemodialysis. Clinical

Nephrology dialysis and transplantation.2002:1-38.

14. Daugirdas JT. Pathophysiology of dialysis hypotension. Am.J.Kidney

Dis.2001;4:11-17.

15. Sande FM, Koman JP, William VK.. Management of hypotension in

dialysis patients; Role of dyalisate temperature control. Saudi

J.Kidney Dis.2001;12:382-386.

16. Lewis JB. Diabetic Nephropathy. Clinical Nephrology dialysis and

tranplantasion.2002:1-14

17. Ronco C. Cruz DN. Hemodialysis.From Basic Research to clinical

Trials.2008

18. Dheenan C. Definition of Intradialytic Hypotension. Kidney

Int.2001;59:1175-1181.

19. Prakash S. Midodrine for Intradialytic Hypotension. Nephrol Dial

Tranplant.2004;19:2553-2558.

20. Fellnee S. Definition of Intradialytic Hypertension. Semin Dial. 2003

6:371-373.

21. Mees D. Cause and prevalence of Intradialytic Hypertension. Artif

Organs.2006;19:569-570.

22. Inrig JK.Crit-Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study.

Am J.Kidney Dis.2007;50:108-118.

23. Chen J.Dialyability of Antihypertension. Seminars in

Dialysis.2006;19:141-145.

24. Antonios H, Tzamaloukas H, Friedman EA. Diabetes. Handbook of

Dialysis.2007;3:453-465.

23

25. Ogrizovic S, Backus G, Mayer AF. The influence of different glucose

concentrations in haemodialysis solution on metabolism and blood

pressure stability in diabetic patients. Int.J. Artif

Organ.2001;12:863-869.

26. Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I. Relation between interdialytic weight

gain, body weight and nutrition in hemodialysis patients. American

Journal of Nephrology.2002;22:363-368.

27. Ploumis S. Dimitrios P, Oreopoulos G. Management of diabetic end

stage renal disease with dialysis. The diabetic kidney.2007:453-467.

28. Dikow R, Ritz. Cardiovascular complications in the diabetic patients

with renal disease. Nephrol Dial transplant.2003;18:1993-1998.