bab i-iii kedpkteran komunitas

8/11/2019 Bab I-III kedpkteran komunitas

1/26

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL

BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

SKENARIO III: BERHUTANG PADA TETANGGA UNTUK BEROBAT

KE DOKTER

NAMA TUTOR :

Drs. Hudiyono, M.S.

OLEH :

KELOMPOK B-9

1. Ahadina Rahma Zulardi G0011008

2. Aulia Nadhiasari G0011046

3. Deyona Annisa Putri G0011072

4. Firdausul Marifah G0011094

5. Lauraine W.Sinuraya G0011126

6. Safitri Dwi Martanti G0011188

7. Wuryan Dewi M. A. G0011212

8. Ardian Pratiaksa G0011034

9. I Kadek Rusjaya G0011110

10.

Ristyadita Yuniandri G0011178

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014


2/26

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kesehatan tidak hanya merupakan hak warga tetapi juga merupakan

barang investasi yangmenentukan produktivitas dan pertumbuhan ekonomi

negara. Karena itu negara berkepentingan agar seluruh warganya sehat

(Health forAll), sehingga ada kebutuhan untuk melembagakan pelayanan

kesehatan semesta. Ada dua isu mendasar untuk mewujudkan tujuan

pelayanan kesehatan dengan cakupan semesta, yaitu bagaimana cara

membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga, dan bagaimana

mengalokasikan dana kesehatan untuk menyediakan pelayanan kesehatan

dengan efektif, efisien, dan adil.

Sistem pembiyaan yang tepat untuk suatu negara adalah sistem yang

mampu mendukung tercapainya cakupan semesta. Cakupan semesta (universal

coverage) merupakan system kesehatan di mana setiap warga masyarakat

memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif,

kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang

terjangkau. Cakupan semesta mengandung dua elemen inti: (1) Akses

pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga; dan (2)

Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan.

B. RUMUSAN MASALAH

1.

Apa pengaruh faktor lingkungan terhadap sakit Pak Parno?

2.

Mengapa tetangga pak Parno bias berobat tanpa membayar pada

dokter?

3.

Mengapa perlu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat?

4. Bagaimana hubungan kerjasama PT. Askes sebagai BPJS dengan

dokter?

5. Bagaimana prinsip asuransi kesehatan dan alasan perlunya asuransi?

6.

Bagaimana pengelola asuransi kesehatan dan peran layanan kesehatan?


3/26

7.

Apakah itu kapitasi?

8. Apa jenis-jenis metode pembiayaan kesehatan?

9. Bagaimana sistem dalam Jaminan Kesehatan Nasional?

C. TUJUAN

1. Mengetahui pengaruh faktor lingkungan terhadap sakit Pak Parno.

2. Mengetahui penyebab tetangga pak Parno bias berobat tanpa

membayar pada dokter.

3. Mengetahui manfaat menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

4.

Mengetahui hubungan kerjasama PT. Askes sebagai BPJS dengan

dokter.

5. Mengetahui prinsip asuransi kesehatan dan alasan perlunya asuransi.

6.

Mengetahui pengelola asuransi kesehatan dan peran layanan

kesehatan.

7. Mengetahui sistem pembayaran kapitasi.

8.

Mengetahui jenis metode pembiayaan kesehatan.

9.

Mengetahui sistem dalam Jaminan Kesehatan Nasional.

D. MANFAAT

1. Mahasiswa mampu mengetahui pengaruh faktor lingkungan terhadap sakit

Pak Parno.

2.

Mahasiswa mampu mengetahui penyebab tetangga pak Parno bias berobat

tanpa membayar pada dokter.

3.

Mahasiswa mampu mengetahui manfaat menerapkan perilaku hidup bersih

dan sehat.

4. Mahasiswa mampu mengetahui hubungan kerjasama PT. Askes sebagai

BPJS dengan dokter.

5. Mahasiswa mampu mengetahui prinsip asuransi kesehatan dan alasan

perlunya asuransi.

6. Mahasiswa mampu mengetahui pengelola asuransi kesehatan dan peran

layanan kesehatan.


4/26

7.

Mahasiswa mampu mengetahui sistem pembayaran kapitasi.

8. Mahasiswa mampu mengetahui jenis metode pembiayaan kesehatan.

9. Mahasiswa mampu mengetahui sistem dalam Jaminan Kesehatan

Nasional.


5/26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Ketentuan Umum Peserta BPJS

1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

2.

Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau

anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk memperoleh Jaminan

Kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh yang terdiri dari:

a. Pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama

(RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP).

b.

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan

Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).

c. Pelayanan persalinan.

d.

Pelayanan gawat darurat.e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar

fasilitas kesehatan.

f.

Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia

fasilitas kesehatan memenuhi syarat.

3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan

kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan

kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik.

4. Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan yang digunakan

dalam menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik

promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh

Pemerintah, Pemerintah Daerah dan/atau Masyarakat.

B. Aturan Kepesertaan BPJS.

Peserta dan kepesertaan Jaminan Kesehatan diatur dalam Bab II, mulai

dari Pasal 2 sampai dengan Pasal 9 Perpres Nomor 12 Tahun 2013.


6/26

Menurut Pasal 2 Perpres, Peserta Jaminan meliputi:

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI), yang meliputi orang yang tergolong fakir

miskin dan orang tidak mampu. Penetapan Peserta PBI Jaminan Kesehatan

dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,dalam

hal ini Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang PBI Jaminan

Kesehatan.

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan,yaitu orang yang tidak tergolong fakir

miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:

a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;

b.

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya;dan

c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tidak membatasi jumlah anggota keluarga

yang menjadi Peserta Jaminan Kesehatan.

Ketentuan tersebut diatas berbeda dengan Pasal 20 ayat (1) UU SJSN yang

menentukan Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Kemudian pada ayat

(2) ditentukan Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan

kesehatan.

Pada ayat (3) ditentukan Setiap peserta dapat mengikutsertakan anggota

keluarga yang lain yang menjadi tanggungannya dengan penambahan iuran.

Dari Penjelasan ayat (3) dapat disimpulkan bahwa UU SJSN membatasi

anggota keluarga peserta yang berhak menerima manfaat jaminan kesehatan

paling banyak 5(lima)orang yaitu suami/istri dan paling banyak 3 (tiga) orang

anak sah, karena anak ke empat dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua dapat

diikutsertakan dengan menambah iuran.

Perlu ditambahkan bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat(6) Perpres,

warga Negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam bulan)

termasuk dalam kelompok Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan

Penerima Upah.


7/26

Sedangkan Jaminan kesehatan bagi warga Negara Indonesia yang bekerja

di luar negeri, menurut Pasal 4 ayat (7) Perpres diatur dengan peraturan

perundang-undangan tersendiri.

C. Rincian Kelompok Peserta

Rincian masing-masing kelompok Peserta Jaminan Kesehatan bukan PBI

Jaminan Kesehatan diatur dalam Pasal 4 Perpres,sebagai berikut.

1. Pekerja Penerima Upah terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil;

b. Anggota TNI;

c.

Anggota Polri;

d. Pejabat Negara;

e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;

f.

Pegawai swasta; dan

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang

menerima Upah.

Tidak jelas dalam Perpres apakah pegawai tidak tetapyang diangkat

pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat(3)

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Kepegawaian sebagimana

diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 termasuk Pekerja

Penerima Upah atau tidak.

2. Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri atas:

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri;dan

b.

Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan Penerima Upah.

3. Bukan Pekerja terdiri atas:

a. Investor;

b. Pemberi Kerja;

c. penerima pensiun;

d.

Veteran;

e. Perintis Kemerdekaan;dan


8/26

f.

Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e

yang mampu membayar Iuran.

g. Perpres juga mengatur secara rinci siapa yang dimaksud dengan

penerima pensiun yang dikelompokkan ke dalam kelompok Peserta

Bukan Pekerja.

D. Anggota Keluarga Pekerja Penerima Upah

Anggota keluarga Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan dari Pekerja

Penerima Upah, menurut Pasal 5 ayat (1) Perpres meliputi:

1. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

2.

Anak kandung,anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,

dengan criteria:

a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri; dan

b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

Perpres tidak mengatur siapa yang dimaksud dengan anggota keluarga dariPeserta Bukan PBI dari Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja.

Pada ayat (2) ditentukan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat

mengikut sertakan anggota keluarganya yang lain.

Tidak ada penjelasan siapa yang dimaksud dengan anggota keluarganya

yang lain. Juga tidak ditentukan masalah penambahan iuran bagi Peserta yang

ingin mengikut sertakan anggota keluarganya yang lain,sebagaimana diatur

dalam pasal 20 ayat(3) UU SJSN.

Mengenai siapa yang dimaksud dengan anggota keluarga yang lain

dapat ditemukan dalam Penjelasan Pasal 20 ayat (3) UU SJSN sebagai

berikut: Yang dimaksud dengan anggota keluarga yang lain dalam

ketentuan ini adalah anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.


9/26

E. Kepesertaan Wajib dan Pentahapan Kepesertaan

Menurut Pasal 6 ayat (1) Perpres, ditentukan bahwa kepesertaan Jaminan

Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup

seluruh penduduk.

Pentahapan kepertaan Jaminan Kesehatan menurut ayat (2), dilakukan

sebagai berikut:

1.

Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 paling sedikit meliputi:

a.

PBI Jaminan Kesehatan;

b.

Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian

Pertahanan dan anggota keluarganya;

c. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota

keluarganya;

d. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero(Persero) Asuransi

Kesehatan Indonesia dan anggota keluarganya;dan

e.

Peserta Jaminan Pemeliharaan kesehatan Perusahaan Persero(Persero)Jaminan Sosial tenaga Kerja(Jamsostek) dan anggota keluarganya.

Perpres tidak mencantumkan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Markas

Besar TNI sebagai Peserta Jaminan Kesehatan tahap pertama.

Juga tidak ada penjelasan apakah anggota TNI/Polri dan anggota

keluarganya sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 60 ayat (2) huruf b UU BPJS serta Peserta Jamsostek yang

dimaksud diatas adalah Peserta yang dialihkan sesuai dengan ketentuan Pasal

61 huruf a UU BPJS

2. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

Perpres tidak mengatur rincian kegiatan yang harus dilakukan oleh BPJS

Kesehatan untuk mencapai universal coveragepada tahun 2019.


10/26

Selain itu, juga tidak ada pendelegasian untuk penyususunanroad map

menuju universal coverageJaminan Kesehatan.

F. Peserta yang Mengalami PHK dan Cacat Total Tetap

Menurut Pasal 7 ayat(1) Perpres, Peserta yang mengalami PHK tetap

memperoleh hak Manfaat jaminan kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak

di PHK tanpa membayar iuran.

Pada ayat (2) ditentukan, Peserta yang terkena PHK dan telah bekerja

kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.

Ketentuan ini menimbulkan persoalan, terutama yang berkaitan dengan

ketentuan membayar iuran. Apakah iuran dibayar oleh Peserta yang

mengalami PHK dan telah bekerja kembali atau iuran bagi mereka dibayar

oleh Pemberi Kerja dan/atau Pekerja .

Dalam hal Peserta yang terkena PHK tidak bekerja kembali dan tidak

mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan, demikian ditentukanpada ayat (3).

Kemudian Pasal 8 ayat (1) Perpres menentukan, Peserta Bukan PBI

Jaminan Kesehatan yang mengalami cacat total tetap dan tidak mampu,

berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

Pada ayat (2) ditentukan, penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter

yang berwenang.

Tidak jelas siapa yang dimaksud dengan dokter yang berwenang. Apakah

dokter yang merawatnya, atau dokter yang ditunjuk oleh BPJS Kesehatan atau

oleh Menteri?

G. Perubahan Status Kepesertaan

Perubahan status kepesertaan dari Peserta PBI Jaminan Kesehatan

menjadi bukan Peserta PBI Jaminan Kesehatan, menurut Pasal 9 ayat (1)


11/26

Perpres dilakukan melalui pendaftaran ke BPJS Kesehatan dengan membayar

iuran pertama.

Perubahan status kepesertaan sebagaiman tersebut diatas tidak

mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan Kesehatan.

Ketentuan tersebut diatas secara teknis operasional belum jelas. Paling

tidak ada tiga hal yang memerlukan pengaturan yang rinci dan operasional.

Pertama, siapa atau instansi mana yang berwenang menentukan

perubahan status kepesertaan seseorang?

Kedua, bagaimana tata cara penilaiannya dan penghapusan namanya dari

daftar kepesertaan sebelumnya?

Ketiga, siapa yang melakukan pendaftaran dan membayar iuran pertama,

apakah Peserta yang bersangkutan atau Pemberi Kerja/dan atau Pekerja yang

bersangkutan dalam hal yang bersangkutan Pekerja Penerima Upah?

Perubahan status kepesertaan dari bukan Peserta PBI Jaminan Kesehatan

menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan, menurut Pasal 9 ayat (3) Perpres

dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Jamsos,

2013).

H. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1.

Fasilitas Kesehatan

Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat

pertama adalah:

a.

Rawat Jalan Tingkat Pertama

b.Puskesmas atau yang setara;

c.

praktik dokter;

d.praktik dokter gigi;

e. klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat

pertama milik TNI/POLRI;dan

f.

Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara.


12/26

2.

Rawat Inap Tingkat Pertama

Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap.

I. Cakupan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1.

Rawat Jalan Tingkat Pertama

a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas

kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas

kesehatan tingkat pertama;

b.pelayanan promotif preventif, meliputi:

1)

kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan;

Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit

penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan

perilaku hidup bersih dan sehat.

2). Imunisasi dasar;

Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG),

Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan

Campak.

3). keluarga berencana;

a) Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling, kontrasepsi

dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang

membidangi keluarga berencana.

b) Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar

menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah

daerah.

c) BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian

vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam

kapitasi, kecuali untuk jasa pelayanan pemasangan IUD/Implan dan

Suntik di daerah perifer.

4) skrining kesehatan


13/26

a) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan

selektif.

b) Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko

penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit

tertentu

5) penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.

c.

pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e.

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;

g.pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi ;

h.

upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi termasuk

penanganan komplikasi KB paska persalinan;

i. rehabilitasi medik dasar.

2.

Pelayanan Gigia. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas

kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas

kesehatan tingkat pertama

b.Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.

Premedikasi

d.kegawatdaruratan oro-dental

e.pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

f.

pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g.obat pasca ekstraksi

h. tumpatan komposit/GIC

i.

skeling gigi (1x dalam setahun)


14/26

3.

Rawat Inap Tingkat Pertama

Cakupan pelayanan rawat inap tingkat pertama sesuai dengan cakupan

pelayanan rawat jalan tingkat pertama dengan tambahan akomodasi bagi

pasien sesuai indikasi medis.

4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis

Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat

dilakukan pada kasus:

a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan

b. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien

c.

Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit lain setelah mendapat

rekomendasi dari dokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

J. Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran

1.

Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan

denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran

yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang

dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi

Kerja.

2. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan

Bukan Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen)

per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6

(enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang

tertunggak

K. Penghentian Pelayanan Kesehatan

1.

Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran

lebih dari 3 (tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

2. Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, jika terjadi

keterlambatan pembayaran Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka

pelayanan kesehatan dihentikan sementara (BPJS Kesehatan, 2014)

L. Manfaat Promotif Preventif BPJS

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:


15/26

1. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan

sehat.

2. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis

Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.

3. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi,

dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga

berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar

disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

4. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk

mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko

penyakit tertentu. (Kemenkes RI, 2013)

M.Sistem Pembiayaan Kesehatan Indonesia

Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2 sistem

yaitu:

1. Fee for Service ( Out of Pocket)

Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran berdasarkan

layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada

pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah sakit)

mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin

banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima.

Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada

sistem pembiayaan kesehatan secaraFee for Service ini. Dari laporan World

Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat

Indonesia masih bergantung pada sistem, Fee for Service dan hanya 8,4%

yang dapat mengikuti sistemHealth Insurance(WHO, 2009). Kelemahan

sistemFee for Serviceadalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi

pelayanan kesehatan (PPK) untuk memanfaatkan hubunganAgency


16/26

Relationship , dimana PPK mendapat imbalan berupa uang jasa medik untuk

pelayanan yang diberikannya kepada pasien yang besar-kecilnya ditentukan

dari negosiasi. Semakin banyak jumlah pasien yang ditangani, semakin besar

pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien.

Dengan demikian, secara tidak langsung PPK didorong untuk meningkatkan

volume pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih

banyak.

2. Health Insurance

Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan oleh pihak

ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat. Sistem

health insurance ini dapat berupa system kapitasi dan system Diagnose

Related Group (DRG system).

Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan

kesehatan dimana PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta

untuk pelayanan yang telah ditentukkan per periode waktu. Pembayaran bagiPPK dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu

lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan pembayaran di

muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost)

tertentu. Salah satu lembaga di Indonesia adalah Badan Penyelenggara JPKM

(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). Masyarakat yang telah

menajdi peserta akan membayar iuran dimuka untuk memperoleh pelayanan

kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai

ujung tombak yang memenuhi kebutuhan utama kesehatan dengan mutu

terjaga dan biaya terjangkau.

Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak berbeda jauh

dengan system kapitasi di atas. Pada system ini, pembayaran dilakukan

dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK telah mendapat

dana dalam penanganan pasien dengan diagnosis tertentu dengan jumlah dana

yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah dana yang diberikan ini,


17/26

jika dapat dioptimalkan penggunaannya demi kesehatan pasien, sisa dana akan

menjadi pemasukan bagi PPK.

Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat

terjadinyaunderutilizationdimana dapat terjadi penurunan kualitas dan

fasilitas yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan sebesar-

besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung dalam system ini,

maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan. Namun dibalik kelemahan,

terdapat kelebihan system ini berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien

(captive market), mendapat kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu,

PPK taat prosedur sehingga mengurangi terjadinya multidrug dan

multidiagnose. Dan system ini akan membuat PPK lebih kea rah preventif dan

promotif kesehatan.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menilai, pembiayaan kesehatan dengan

sistem kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan angka kesakitan

dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan (Fee for Service) yang

selama ini berlaku. Namun, mengapa hal ini belum dapat dilakukan

sepenuhnya oleh Indonesia? Tentu saja masih ada hambatan dan tantangan,

salah satunya adalah sistem kapitasi yang belum dapat memberikan asuransi

kesehatan bagi seluruh rakyat tanpa terkecuali seperti yang disebutkan dalam

UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).

Sampai saat ini, perusahaan asuransi masih banyak memilah peserta asuransi

dimana peserta dengan resiko penyakit tinggi dan atau kemampuan bayar

rendah tidaklah menjadi target anggota asuransi. Untuk mencapai terjadinya

pemerataan, dapat dilakukan universal coverage yang bersifat wajib dimana

penduduk yang mempunyai resiko kesehatan rendah akan membantu mereka

yang beresiko tinggi dan penduduk yang mempunyai kemampuan membayar

lebih akan membantu mereka yang lemah dalam pembayaran. Hal inilah yang

masih menjadi pekerjaan rumah bagi sistem kesehatan Indonesia.


18/26

Memang harus kita akui, bahwa tidak ada sistem kesehatan terutama

dalam pembiayaan pelayanan kesehatan yang sempurna, setiap sistem yang

ada pasti memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Namun

sistem pembayaran pelayanan kesehatan ini harus bergerak dengan

pengawasan dan aturan dalam suatu sistem kesehatan yang komprehensif,

yang dapat mengurangi dampak buruk bagi pemberi dan pencari pelayanan

kesehatan sehingga dapat terwujud sistem yang lebih efektif dan efisien bagi

pelayanan kesehatan di Indonesia.

N.

Sistem Kapitasi di Indonesia dan Manfaatnya

Penggunaan model pembiayaan secara health insurancedi Indonesia yang

diimplementasikan dalam JKN memiliki prinsip untuk membagi resiko (Risk

Sharing) dengan PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) dengan dilakukannya

pembayaran pra-upaya (pre-payment) baik itu dalam sistem kapitasi maupun

sistem DRG-INA CBGs.

e

Gambar. Prinsip Penyelenggaran sistemHealth Insurancedi Indonesia

Sistem Kapitasi mengandung arti sebagai cara perhitungan berdasar

jumlah kepala/kapita yang terikat dalam ketentuan tertentu. Sistem kapitasi

juga merupakan pembayaran di depan (pre-payment) oleh suatu lembaga

kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota

lembaga tersebut.

Besar biaya yang diterima = Jumlah Anggota x Satuan Biaya (Unit Cost)


19/26

Harga satuan (Unit Cost) adalah harga rata- rata pelayanan kesehatan per

kapita yang disepakati oleh kedua belah pihak untuk diberlakukan dalam

jangka waktu tertentu. Unit cost dipengaruhi oleh : 1) bentuk masalah

kesehatan, 2) jenis pelayanan kesehatan yang diberikan, 3)tingkat penggunaan

pelayanan kesehatan.

Sementara itu, untuk biaya anggota per bulan berlaku rumus :

Angka utilisasi merupakan angka yang menunjukkan penggunaan

pelayanan kesehatan. Hal ini dipengaruhi oleh : 1) Karakteristik populasi, 2)

sifat sistem pelayanan, 3) manfaat yang ditawarkan, 4) kebijakan asuransi.

Dalam sistem kapitasi, prinsip risk sharing yang telah disebutkan

sebelumnya berarti kesepakatan Lembaga dengan PPK dalam hal :

1. PPK menerima pembayaran di muka secara kapitasi dan wajib

memberikan pelayanan kesehatan sesuai kontrak.

2.

PPK sepakat untuk menangani resiko finansial yang disebabkan

penggunaan berlebihan dan turut mendapat sebagian keuntungan yang

didapat pada akhir masa kapitasi.

Dari kesemua hal di atas, dapat disarikan beberapa alasan/ manfaat dalam

penggunaan sistem kapitasi, yaitu :

1. Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan.

2. Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan

kesehatan sehingga dapat dilakukan :

a. Pengendalian biaya kesehatan

b. Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan

c.

Efisiensi biaya : dengan penyerasian antara promotif, preventif dengan

kuratif, rehabilitatif.

d. Rangsangan menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu.

e.

Peningkatan pendapatan PPK bermutu.

Biaya anggota per bulan = (angka utilisasi tahunan x biaya satuan)/ 12


20/26

f.

Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya

kesehatan masyarakat (Ismi, 2013).

O. Sistem DRG/ INA-CBGs di Indonesia

Menurut Perpres No. 12 Tahun 2013 Pasal 39 Ayat 3, BPJS Kesehatan

melakukan pembayaran kepada Fasilitasi Kesehatan Tingkat Lanjutan

berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBGs).

Di Indonesia, penggunaan INA-CBGs pada awalnya berlangsung sejak

tahun 2008, dimana metode pembayaran prospektif ini masih dikenal dengan

Casemix (case based payment), yangdigunakansebagai metode pembayaran

pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem casemix

adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri

klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang

mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software

grouper. Sistem casemix sebenarnyapertama kali dikembangkan di Indonesia

pada Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis RelatedGroup). Implementasi pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1

September 2008 pada 15 rumah sakit vertikal, dan pada 1 Januari 2009

diperluas pada seluruh rumah sakit yang bekerja sama untuk program

Jamkesmas (Permenkes No.27 Tahun 2014).

Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari

INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG

(Indonesia Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M

Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Dengan demikian,

sejak bulan Oktober 2010 sampai Desember 2013, pembayaran kepada

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Lanjutan dalam Jaminan kesehatan

masyarakat (Jamkesmas) menggunakan INA-CBG. Sejak

diimplementasikannya sistem casemix di Indonesia telah dihasilkan 3 kali

perubahan besaran tarif, yaitu tarif INA-DRG Tahun 2008, tarif INA-CBG

Tahun 2013 dan tarif INA-CBG Tahun 2014. Tarif INA-CBG mempunyai


21/26

1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup/kelompok rawat inap dan 288

kode grup/kelompok rawat jalan, menggunakan sistem koding dengan ICD-10

untuk diagnosis serta ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan. Pengelompokan

kode diagnosis dan prosedur dilakukan dengan menggunakan grouper UNU

(UNU Grouper). UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan

oleh United Nations University (UNU) (Permenkes No.27 Tahun 2014).

P. Pengaruh Lingkungan terhadap Penyakit

Proses terjadinya penyakit dalam Clinical Epidemilogy sering dikenal

sebagai Trias Penyebab Penyakit, yang terdiri dari Host (pejamu), Agent

(faktor penyebab penyakit), dan Environment (lingkungan). Faktor lingkungan

dapat berupa lingkungan fisik, lingkungan biologis, atau lingkungan sosial

ekonomi.

1. Lingkungan fisik

Antara lain suhu, kelembapan, ketinggian, angin, dan faktor geografik

lainnya. Misalnya, negara tropis memiliki pola penyakit berbeda

dengan negara beriklim dingin. Dalam satu negara pun, dapat terjadi

perbedaan pola penyakit misalnya antara daerah pantai dengan daerah

pegunungan.

2. Lingkungan Biologis

Adalah semua makhluk hidup yang terdapat di sekitar manusia, yaitu

flora fauna, termasuk manusia. Misalnya, wilayah dengan karakteristik

flora yang berbeda akan mempunyai pola penyakit yang berbeda pula.

3. Lingkungan Sosial Ekonomi

Yang termasuk dalam hal ini misalnya pekerjaan, urbanisasi,

perkembangan ekonomi, dan bencana alam (Eko dan Dewi, 2003).


22/26

Q. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) adalah upaya untuk memberikan

pengalaman belajar atau menciptakan suatu kondisi bagi perorangan,

keluarga, kelompok, dan masyarakat dengan membuka jalur komunikasi,

memberikan informasi dan melakukan edukasi, untuk meningkatkan

pengetahuan, sikap, dan perilaku melalui pendekatan pimpinan (advokasi),

bina suasana (sosial support) dan pemberdayaan masyarakat

(empowerment). Dengan demikian masyarakat dapat mengenali dan

mengatasi masalahnya sendiri, terutama dalam tatanan masing-masing dan

masyarakat dapat menerapkan cara-cara hidup sehat dengan menjaga dan

meningkatkan kesehatannya.

Tujuan PHBS adalah untuk meningkatkan pengetahuan kesadaran dan

kemauan masyarakat agar hidup sehat serta meningkatkan peran aktif

masyarakat termasuk swasta dan dunia dalam upaya mewujudkan derajat

hidup yang optimal. Ada lima tatanan PHBS yaitu rumah tangga, sekolah,

tempat kerja, sarana kesehatan, dan tempat-tempat umum. Berikut 16

indikator PHBS untuk tatanan rumah tangga:

1. Tidak merokok di dalam rumah

2.

Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

3. Imunisasi

4. Penimbangan balita

5.

Gizi keluarga/sarapan

6. Kepesertaan askes/JPKM

7.

Mencuci tangan pakai sabun

8.

Menggosok gigi sebelum tidur

9. Aktivitas fisik teratur

10.Ada jamban

11.Ada air bersih

12.Ada tempat samah

13.Ada SPAL

14.

Ventilasi


23/26

15.

Kepadatan

16.Rumah berlantai

(TimField LabFK UNS, 2014)


24/26

BAB III

PEMBAHASAN

Pak Parno, 40 tahun seorang buruh bangunan harus berhutang kepada

tetangganya, seorang pegawai negeri sipil untuk berobat. Beberapa hari yang lalu

anak tetangga Pak Parno juga mengalami gejala serupa, namun tidak perlu

membayar biaya berobat. Hal ini disebabkan perbedaan keikutsertaan asuransi

kesehatan. Tetangga pak Parno yang seorang PNS secara otomatis telah mengikuti

program asuransi kesehatan di mana premi langsung dibayar dari gaji yang

diberikan. Sedangkan pak Parno belum mengetahui prosedur dan belum menjadi

anggota asuransi kesehatan.

Dokter Mia merupakan dokter keluarga yang memberikan pelayanan

kesehatan terhadap peserta JKN. Pelayanan yang diberikan harus bersifat

komprehensif, jadi tidak hanya memandang aspek kuratif dan rehabilitatif, tapi

juga mengutamakan aspek promotif dan preventif. Oleh karena itu, dalam

skenario ini dokter Mia juga menasihati Pak Parno untuk membersihkanlingkungan dari sarang nyamuk dan menrepkan PHBS yang bertujuan untuk

melakukan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.

Tujuan PHBS adalah untuk meningkatkan pengetahuan kesadaran dan

kemauan masyarakat agar hidup sehat serta meningkatkan peran aktif masyarakat

dalam upaya mewujudkan derajat hidup yang optimal. Terdapat 16 indikator

utama PHBS dala tatanan rumah tangga, diantaranya adalan PSN dan anggota

rumah tangga menjadi anggota JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). yMelalui

hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diduga bahwa penyakit yang diderita pak

Parno sama dengan yang diderita anak tetangganya dan ditularkan oleh vektor

nyamuk. Oleh karena itu dokter Mia sebagai dokter keluarga menasihati pak

Parno untuk menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

Dokter Mia adalah dokter keluarga yang telah dikontrak oleh PT Askes untuk

meberikan pelayanan kesehatan terhadap peserta JKN. Dokter Mia berarti telah

mendaftarkan diri sebagai rekan kerja PT Askes dan akan menerima dana


25/26

sejumlah yang ditentukan sebagai biaya pelayanan kesehatan bagi anggota-

anggota keluarga di bawah tanggung jawab dokter Mia. Anggota keluarga yang

mendapatkan pelayanan tidak perlu membayar terhadap dokter mia. Namun

keluarga tersebut berkewajiban membayar biaya iruan bulanan ke PT Askes.

Sistem ini disebut sistem kapitasi.

Adapun PT. Askes merupakan perusahaan yang ditunjuk oleh pemerintah

untuk melaksanakan BPJS kesehatan. BPJS Kesehatan merupakan badan hukum

yang dibentuk untuk menyelenggarakan program sosial. Badan ini dibentuk untuk

melaksanakan JKN yang merupakan salah satu bagian dari Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN).


26/26

DAFTAR PUSTAKA

BPJS Kesehatan. 2014. Panduan Layanan bagi Peserta BPJS. Diakses dari

sappk.itb.ac.id-24 September 2014

Budiarto E, Anggaraeni D (2003). Pengantar Epidemiologi. Edisi 2. Jakarta :

EGC

Fujiati I (2013). Sistem Kapitasi dalam Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga

(filetype: pdf).

Idris F (2013). Pola Kerjasama BPJS Kesehatan- Rumah Sakit. disampaikan

dalam Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient

Safety & Hospital Expo XXVI. Jakarta

PP No. 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama

Milik Pemerintah

Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian CaseBase Group (INA CBGs)

Tim Field Lab FK UNS. 2014. Modul Field Lab Semester V Komunikasi

Informasi Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Surakarta:

FK UNS

UU No 40 th 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

bab i-iii kedpkteran komunitas

Documents