BAB I

PENDAHULUAN

Calcaneus merupakan tulang terbesar dari tarsal yang terletak di bagian belakang kaki

atau lebih dikenal dengan istilah tumit. Tulang ini bertugas menopang kaki dan penting dalam

berjalan. Tendon Achilles berinsersi di daerah superior, bagian anterior berartikulasi dengan

tulang kuboid dan di bagian superior ada tiga permukaan articular yang berhubungan dengan

talus.1

Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis dan tulang rawan sendi.

Penyebab utama fraktur karena trauma. Faktur calcaneus disebut juga Lover’s fracture atau Don

Juan fracture merupakan fraktur pada calcaneus yang biasanya disebabkan karena jatuh dari

ketinggian dengan posisi berdiri. Itulah sebabnya pada fraktur calcaneus akibat jatuh dari

ketinggian, jangan lupa untuk melihat collum femur dan tulang belakang penderita. Persentase

terjadinya fraktur ini sebesar 2% dari keseluruhan kasus fraktur dan 60% dari fraktur tulang

bagian tarsal.1,2

1

BAB II

TINJAUAN UMUM

II. 1. Anatomi tulang calcaneus

Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibia di

proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus, talus,

cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang penyanggah

sewaktu berdiri.

2

Calcaneus terdiri dari :

Tuberositas

Prosesus troklearis

Permukaan articular

Sulcus calcanei

Sustentaculum tali

3

II. 2. EPIDEMIOLOGI

Fraktur tulang calcaneus mewakili 2% angka kejadian fraktur yang terjadi pada

orang dewasa. Tulang calcaneus adalah tulang tarsal yang paling sering mengalami

fraktur, yaitu hampir 60%. Fraktur calcaneus kebanyakkan dijumpai pada orang dewasa

muda.

Fraktur ekstra-artikular meliputi hampir 30% dari keseluruhan fraktur os

calcaneus pada orang dewasa. Fraktur calcaneus paling sering adalah pada badan

calcaneus. Fraktur pada prosesus anterior mewakili kira-kira 10-15% dari fraktur ekstra-

artikular, dan merupakan jenis fraktur calcaneus yang paling sering terjadi pada wanita

dibanding laki-laki.

Fraktur intra-artikular mewakili hampir 70% kejadian pada orang dewasa. Pada

fraktur calcaneus jarang terjadi sebagai fraktur terbuka. Hanya 2% fraktur calcaneus jenis

fraktur terbuka yang dilaporkan.

II. 3. Etiologi

Fraktur calcaneus dapat terjadi pada kecelaan jatuh dari ketinggian, luka terpuntir ,atau

kecelakaan kendaraan bermotor. Suatu puntiran pada calcaneus dapat menyebabkan tulang retak.

Benturan keras pada tulang dapat menyebabkan comminuted fracture.

Berbagai macam penyebab dapat menghasilkan pola yang mirip. Sebagai contoh, ketika

jatuh dari ketinggian dengan kaki mendarat lebih dahulu, beban tubuh akan memberikan gaya ke

4

bawah. Hal ini membuat tulang-tulang talus menekan calcaneus. Pada kecelakaan kendaraan

bermotor, calcaneus tertarik ke atas mendorong talus. Semakin besar benturan, kerusakan

calcaneus akan semakin besar.

II. 4. Klasifikasi Fraktur Os Calcaneus

Fraktur os calcaneus dapat diklasifikasikan kepada beberapa jenis. Terdapat dua jenis

klasifikasi yang biasa digunakan pada fraktur tulang calcaneus. Klasifikasi fraktur tulang

calcaneus didasarkan kepada penilaian bahwa fraktur adalah ekstra artikular atau intra artikular.

Fraktur os calcaneus intra artikular pula, dapat dibagikan menurut klasifikasi Essex-Lopresti dan

klasifikasi Sanders.

Menurut Essex-Lopresti, fraktur intra-artikular kemudiannya dibagikan kepda tongue-

type fracture dan joint-depression fracture. Tongue-type fracture adalah keadaan di mana sendi

masih lagi berikatan dengan tuberkulum posterior (posterior tubercle). Selain itu dibagikan juga

kepada Joint-depression.

Klasifikasi Sanders pada fraktur tulang calcaneus intra-artikular didasarkan kepada hasil

penemuan foto CT, yaitu secara langsung memvisualisasi facies posterior. Klasifikasi ini

berdasarkan derajat kominutif pada posterior facet. Klasifikasi ini dapat digunakan sebagai alat

untuk menentukan nilai prognostik, yaitu hasilnya memburuk sekiranya jumlah fragmen artikular

semakin banyak. Klasifikasi Sanders adalah sistem klasifikasi yang lebih sering digunakan untuk

mengkategorikan fraktur intra artikular.

5

Ada 4 jenis tipe fraktur intra artikular menurut Sanders yaitu:

Tipe I – fraktur non displaced (displacement kurang dari 2 mm)

Tipe II

Terdiri daripada satu fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada

dua bagian.

- Tipe II A – fraktur berlaku pada bagian lateral calcaneus

- Tipe II B – fraktur terjadi pada bagian tengah calcaneus

- Tipe II C – frkatur terjadi pada bagian medial calcaneus

Tipe III

Terdiri daripada dua fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada 3

bagian.

- Tipe III AB – terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan di tengah.

- Tipe III AC - terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan medial.

6

- Tipe III BC - terdapat dua garis fraktur, yaitu di tengah dan medial.

Tipe IV – terdiri daripada lebih tiga fraktur intra artikular.

Fraktur ekstra artikular pula merupakan fraktur yang tidak melibatkan facies posterior pada sendi

subtalar. Dibagikan menjadi tiga yaitu:

Tipe A – berhubungan dengan calcaneus bagian anterior.

Tipe B – berhubungan dengan calcaneus bagian tengah, termasuklah sustentaculum tali,

prosesus trochlearis dan prosesus lateralis.

Tipe C – berhubungan dengan calcaneus bagian posterior. Tuberositas posterior dan

tuberkulum media termasuk.

II. 5. Gambaran Klinis

Tanda dan gejala :

o Pembengkakan di bagian tumit

7

o Ketidakmampuan berjalan

o Memar

o Nyeri yang hebat di tumit

II. 6. Diagnosa

Anamnesis

Pasien dengan fraktur os calcaneus biasanya mempunyai riwayat jatuh dari tempat tinggi

atau mengalami kecelakaan sepeda motor (terutama pada pasien yang mengendarai di depan).

Biasanya pasien lebih sering lelaki dewasa muda dengan cedera intra-artikular.

Pada anamnesis, juga ditanyakan area lain yang dirasakan nyeri karena rasa tidak enak

(discomfort) yang disebabkan fraktur os calcaneus mungkin terlalu menganggu sehingga

kecederaan lain yang signifikan terabaikan. Fraktur kompresi pada tulang belakang juga sering

(terjadi pada 10-15%), juga dapat terjadi pada bagian lain seperti tulang femur bagian proksimal.

Pada anamnesis juga ditanyakan adakah pasien menderita penyakit kronis seperti

diabetes, penyakit vascular perifer atau keganasan. Ditanyakan juga riwayat kecederaan dan

riwayat bedah pada bagian yang mengalami fraktur. Jika ada, tanyakan adakah pasien

menggunakan alat ortopedik.

Pemeriksaan fisik

Pasien dengan fraktur calcaneus biasanya datang dengan presentasi klinis seperti berikut:

Nyeri

Edema

Ekimosis

Deformitas pada tumit kaki

Tidak mampu menahan beban berat badan pada kaki yang cedera

Perhatikan semua area di tempat fraktur terutama pada bagian yang mengalami laserasi.

Pegang tumit kaki pasien di telapak tangan, dan pencet dengan perlahan. Nyeri yang signifikan

8

Gambar 1. Mondor sign

menandakan fraktur calcaneus. Periksa dengan baik sebarang tanda ekimosis, terutama pada

bagian distal telapak kaki. Tanda ini disebut sebagai Mondor sign, merupakan gejala

patognomonik fraktur calcaneus.

Perhatikan sebarang tanda parestesia, edema, pallor, atau kehilangan nadi tibia posterior

dan dorsalis atau nyeri yang berat dengan jari kaki yang fleksi pasif. Hal ini mungkin

menandakan sindroma kompartement pada kaki. Hampir 7% pasien dengan fraktur calcaneus

mungkin turut sama mengalami fraktur pada bagian yang bertentangan dengan tumit kaki.

Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal)

mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau

kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

9

Feel : Terdapat nyeri tekan setempat. Cedera pembuluh darah adalah keadaan

darurat yang memerlukan pembedahan

Movement : gerak aktif dan pasif bias menjadi sulit jika fraktur merusak jaringan

sekitarnya.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior  posterior

dan lateral. Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat

karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar – x pada

pelvis dan tulang belakang.

10

II. 7. Tata Laksana

Dalam merencanakan penatalaksanaan, perlu dipertimbangkan beberapa hal berikut :

Peyebab fraktur

Kesehatan secara menyeluruh

Tingkat keparahan fraktur

Kerusakan jaringan lunak

Tujuan utama dari penatalaksanaan adalah memperbaiki fungsi anatomis dari tumit

karena sebagian besar fraktur calcaneus menyebabkan tulang melebar. Untuk

memperbaikinya bagaimanapun juga membutuhkan tindakan pembedahan dan tindakan

pembedahan menaikan resiko komplikasi.

1. Non operatif

Jika tidak terjadi dislokasi dari patahan tulang, pembedahan tidak perlu dilakukan.Imobilisasi

seperti pemasangan gips merupakan pilihan. Hal ini menjaga posisi tulang tetap baik sampai

masa penyembuhan. Kaki yang fraktur tidak diperbolehkan menumpu beban sampai benar-benar

sembuh, sekitar 6 sampai 8 minggu atau lebih.

Non surgical

Sekiranya pecahan tulang masih dalam posisi yang baik, kemungkinanan pasien tidak

memerlukan tindakan bedah. Imobilisasi merupakan pilihan terapi. Hal ini memberikan waktu

untuk hujung tulang yang patah membaik untuk sembuh. Pasien tidak dibenarkan memberi

beban pada kaki sehingga sembuh sepenuhnya. Jangka waktu yang diperlukan 6 hingga 8

minggu atau mungkin lebih lama.

Surgical

11

Jika tulang sudah terkeluar dari posisi, pasien mungkin memerlukan tindakan bedah.

Biasanya kaki dilakukan imbolisasi dan diluruskan selama beberapa hari sehingga bengkak di

kaki berkurang. Hal ini memberikan kulit waktu untuk sembuh. Waktu menunggu ini juga

meningkatkan prognosis pemulihan daripada tindakan bedah dan menurunkan risiko infeksi.

Jika fraktur terbuka, luka dibersihkan terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan bedah

dengan segera. Tindakan bedah yang lebih awal juga dianjurkan pada fraktur avulsi. Walaupun

jarang, pecahan fragmen tulang calcaneus dapat ditarik keluar apabila tendon di achiles terputus

dari tulang. Untuk fraktur jenis ini, terapi bedah yang segera akan menurunkan risiko cedera

pada kulit sekitar achiles tendon.

IV. 2. Operatif

Jika terjadi displaced dari tulang, perlu dilakukan pembedahan. Beberapa tindakan yang

dapat dilakukan :

Open reduction and internal fixation

Dalam operasi ini, fragmen tulang direposisi kemudian difiksasi dengan metal plates

dan screw.

Percutaneous screw fixation

Jika fragmen tulang besar, dapat direposisi dengan mendorong atau menarik tanpa

membuat irisan besar di kulit. Dengan menggunakan screw, tulang difiksasi dari luar.

12

13

IV. 3. Rehabilitatif

Rehabilitasi paska tindakan operatif maupun non operatif sama. Untuk mengembalikan ke

fungsi normal akan memakan waktu yang bervariasi tergantung tipe fraktur dan tingkat

keparahan. Beberapa pasien dapat memulai aktivitas mengangkat beban beberapa minggu setelah

tindakan, beberapa lainnya mungkin harus menunggu 3 bulan atau lebih.

Banyak dokter yang memberikan latihan gerakan pada kaki dan ankle pada awal masa

recovery. Sebagai contoh, beberapa pasien diinstruksikan untuk mulai menggerakan area

calcaneus saat nyeri mulai datang. Terapi fisik dapat mengembangkan range of motion dari kaki

dan ankle, serta menguatkan otot-otot sekitar. Pada proses awal akan terasa sakit. Latihan

mengangkat beban dapat dilakukan dengan menggunakan pemberat dan sepatu khusus saat

berjalan. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena jika terlalu awal dan dengan cara yang

salah maka fragmen tulang akan kembali terdislokasi atau screw yang telah dipasang akan

longgar kembali.7

14

II. 7. KOMPLIKASI

Dini

Pembengkakan sampai terjadi lepuh

Joint stiffness

Nerve irritation

Infeksi

Lambat

- Malunion

- Tergencetnya tendon peroneus

- Pelebaran tumit

- Kekakuan talokalkaneus dan osteoartritis

Beberapa tindakan bedah yang digunakan pada fraktur calcaneus adalah:

Open reduction and internal fixation (ORIF)

Pada operasi ini, pertamanya fragmen tulang direposisi (reduksi) pada kedudukan normal.

Fragmen tulang ini difiksasi oleh skru khas.

Percutaneous screw fixation

Sekiranya fragmen tulang yang mengalami fraktur besar, ianya dapat direposisi kembali

kepada posisi asal samada dengan cara menolak atau menarik tanpa membuat bekas insisi

yang besar. Skru khas dapat diletakkan melalui insisi kecil untuk memastikan fragmen

tulang dalam kedudukan bersatu.

Fasa Pemulihan (Recovery)

15

Samada dilakukan tindakan bedah atau tidak, proses rehabilitasi adalah hampir sama

untuk kedua-dua kasus. Jenis fraktur akan menentukan berapa lama pasien dapat kembali

melakukan aktivitas seperti biasa. Sesetengah pasien dapat melakukan aktivitas dengan beban

berat beberapa minggu selepas tindakan bedah manakala terdapat pasien yang memerlukan

waktu 3 bulan untuk melakukan sebarang aktivias yang melibatkan beban berat bada tumit.

16

KESIMPULAN

Faktur calcaneus disebut juga Lover’s fracture atau Don Juan fracture merupakan fraktur

pada calcaneus yang biasanya disebabkan karena jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri.

Fraktur calcaneus dapat terjadi pada kecelaan jatuh dari ketinggian, luka terpuntir , atau

kecelakaan kendaraan bermotor. Ada beberapa tipe pada fraktur calcaneus, diantaranya intra-

artikular, ekstra-artikular, dan Stress fractures of the calcaneous.

Penatalaksanaan pada fraktur calcaneus dapat dilakukan :

Terapi non operatif jika tidak terdapat dislokasi tulang dan fraktur tertutup

Terapi operatif jika terdapat dislokasi atau fraktur terbuka

Rehabilitasi paska tindakan untuk mengembalikan fungsi

Jika tidak ditangani dengan baik, fraktur ini dapat menyebabkan beberapa komplikasi

antara lain :

Pembengkakan sampai terjadi lepuh

Joint stiffness

Nerve irritation

Infeksi

Malunion

Peroneal tendon impingement

Bordening pada heel

Talocalcaneal stiffnes dan osteoarthritis

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta : Yarsif Watampone; 2009 : 214

2. Calcanel Frakture. Available from :http://beling.net/articles/about/Calcaneal_fracture.

Diunduh pada tanggal 20 Januari 2012

3. Apley A.G. et al: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 7 th edition. Butterworth

Heinemann, 1993, p. 699-712

4. Bucholz et al: OrthopaedicDecisiton Making, BC Dekker Inc. 1984 p. 62-68

5. Fractures in Adults Charles A. Rockwood Jr. & David P. Green, 2nded, 1984

6. Calcaneal Fracture. Available from : http://www.learningradiology.com/

archives2007/COW%20263-Calcaneal%20Fxs/calcanealfxcorrect.html. Diunduh pada

tanggal 5 Februari 2012

18