Download - BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
Calcaneus merupakan tulang terbesar dari tarsal yang terletak di bagian belakang kaki
atau lebih dikenal dengan istilah tumit. Tulang ini bertugas menopang kaki dan penting dalam
berjalan. Tendon Achilles berinsersi di daerah superior, bagian anterior berartikulasi dengan
tulang kuboid dan di bagian superior ada tiga permukaan articular yang berhubungan dengan
talus.1
Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis dan tulang rawan sendi.
Penyebab utama fraktur karena trauma. Faktur calcaneus disebut juga Lover’s fracture atau Don
Juan fracture merupakan fraktur pada calcaneus yang biasanya disebabkan karena jatuh dari
ketinggian dengan posisi berdiri. Itulah sebabnya pada fraktur calcaneus akibat jatuh dari
ketinggian, jangan lupa untuk melihat collum femur dan tulang belakang penderita. Persentase
terjadinya fraktur ini sebesar 2% dari keseluruhan kasus fraktur dan 60% dari fraktur tulang
bagian tarsal.1,2
1
BAB II
TINJAUAN UMUM
II. 1. Anatomi tulang calcaneus
Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibia di
proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus, talus,
cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang penyanggah
sewaktu berdiri.
2
Calcaneus terdiri dari :
Tuberositas
Prosesus troklearis
Permukaan articular
Sulcus calcanei
Sustentaculum tali
3
II. 2. EPIDEMIOLOGI
Fraktur tulang calcaneus mewakili 2% angka kejadian fraktur yang terjadi pada
orang dewasa. Tulang calcaneus adalah tulang tarsal yang paling sering mengalami
fraktur, yaitu hampir 60%. Fraktur calcaneus kebanyakkan dijumpai pada orang dewasa
muda.
Fraktur ekstra-artikular meliputi hampir 30% dari keseluruhan fraktur os
calcaneus pada orang dewasa. Fraktur calcaneus paling sering adalah pada badan
calcaneus. Fraktur pada prosesus anterior mewakili kira-kira 10-15% dari fraktur ekstra-
artikular, dan merupakan jenis fraktur calcaneus yang paling sering terjadi pada wanita
dibanding laki-laki.
Fraktur intra-artikular mewakili hampir 70% kejadian pada orang dewasa. Pada
fraktur calcaneus jarang terjadi sebagai fraktur terbuka. Hanya 2% fraktur calcaneus jenis
fraktur terbuka yang dilaporkan.
II. 3. Etiologi
Fraktur calcaneus dapat terjadi pada kecelaan jatuh dari ketinggian, luka terpuntir ,atau
kecelakaan kendaraan bermotor. Suatu puntiran pada calcaneus dapat menyebabkan tulang retak.
Benturan keras pada tulang dapat menyebabkan comminuted fracture.
Berbagai macam penyebab dapat menghasilkan pola yang mirip. Sebagai contoh, ketika
jatuh dari ketinggian dengan kaki mendarat lebih dahulu, beban tubuh akan memberikan gaya ke
4
bawah. Hal ini membuat tulang-tulang talus menekan calcaneus. Pada kecelakaan kendaraan
bermotor, calcaneus tertarik ke atas mendorong talus. Semakin besar benturan, kerusakan
calcaneus akan semakin besar.
II. 4. Klasifikasi Fraktur Os Calcaneus
Fraktur os calcaneus dapat diklasifikasikan kepada beberapa jenis. Terdapat dua jenis
klasifikasi yang biasa digunakan pada fraktur tulang calcaneus. Klasifikasi fraktur tulang
calcaneus didasarkan kepada penilaian bahwa fraktur adalah ekstra artikular atau intra artikular.
Fraktur os calcaneus intra artikular pula, dapat dibagikan menurut klasifikasi Essex-Lopresti dan
klasifikasi Sanders.
Menurut Essex-Lopresti, fraktur intra-artikular kemudiannya dibagikan kepda tongue-
type fracture dan joint-depression fracture. Tongue-type fracture adalah keadaan di mana sendi
masih lagi berikatan dengan tuberkulum posterior (posterior tubercle). Selain itu dibagikan juga
kepada Joint-depression.
Klasifikasi Sanders pada fraktur tulang calcaneus intra-artikular didasarkan kepada hasil
penemuan foto CT, yaitu secara langsung memvisualisasi facies posterior. Klasifikasi ini
berdasarkan derajat kominutif pada posterior facet. Klasifikasi ini dapat digunakan sebagai alat
untuk menentukan nilai prognostik, yaitu hasilnya memburuk sekiranya jumlah fragmen artikular
semakin banyak. Klasifikasi Sanders adalah sistem klasifikasi yang lebih sering digunakan untuk
mengkategorikan fraktur intra artikular.
5
Ada 4 jenis tipe fraktur intra artikular menurut Sanders yaitu:
Tipe I – fraktur non displaced (displacement kurang dari 2 mm)
Tipe II
Terdiri daripada satu fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada
dua bagian.
- Tipe II A – fraktur berlaku pada bagian lateral calcaneus
- Tipe II B – fraktur terjadi pada bagian tengah calcaneus
- Tipe II C – frkatur terjadi pada bagian medial calcaneus
Tipe III
Terdiri daripada dua fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada 3
bagian.
- Tipe III AB – terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan di tengah.
- Tipe III AC - terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan medial.
6
- Tipe III BC - terdapat dua garis fraktur, yaitu di tengah dan medial.
Tipe IV – terdiri daripada lebih tiga fraktur intra artikular.
Fraktur ekstra artikular pula merupakan fraktur yang tidak melibatkan facies posterior pada sendi
subtalar. Dibagikan menjadi tiga yaitu:
Tipe A – berhubungan dengan calcaneus bagian anterior.
Tipe B – berhubungan dengan calcaneus bagian tengah, termasuklah sustentaculum tali,
prosesus trochlearis dan prosesus lateralis.
Tipe C – berhubungan dengan calcaneus bagian posterior. Tuberositas posterior dan
tuberkulum media termasuk.
II. 5. Gambaran Klinis
Tanda dan gejala :
o Pembengkakan di bagian tumit
7
o Ketidakmampuan berjalan
o Memar
o Nyeri yang hebat di tumit
II. 6. Diagnosa
Anamnesis
Pasien dengan fraktur os calcaneus biasanya mempunyai riwayat jatuh dari tempat tinggi
atau mengalami kecelakaan sepeda motor (terutama pada pasien yang mengendarai di depan).
Biasanya pasien lebih sering lelaki dewasa muda dengan cedera intra-artikular.
Pada anamnesis, juga ditanyakan area lain yang dirasakan nyeri karena rasa tidak enak
(discomfort) yang disebabkan fraktur os calcaneus mungkin terlalu menganggu sehingga
kecederaan lain yang signifikan terabaikan. Fraktur kompresi pada tulang belakang juga sering
(terjadi pada 10-15%), juga dapat terjadi pada bagian lain seperti tulang femur bagian proksimal.
Pada anamnesis juga ditanyakan adakah pasien menderita penyakit kronis seperti
diabetes, penyakit vascular perifer atau keganasan. Ditanyakan juga riwayat kecederaan dan
riwayat bedah pada bagian yang mengalami fraktur. Jika ada, tanyakan adakah pasien
menggunakan alat ortopedik.
Pemeriksaan fisik
Pasien dengan fraktur calcaneus biasanya datang dengan presentasi klinis seperti berikut:
Nyeri
Edema
Ekimosis
Deformitas pada tumit kaki
Tidak mampu menahan beban berat badan pada kaki yang cedera
Perhatikan semua area di tempat fraktur terutama pada bagian yang mengalami laserasi.
Pegang tumit kaki pasien di telapak tangan, dan pencet dengan perlahan. Nyeri yang signifikan
8
Gambar 1. Mondor sign
menandakan fraktur calcaneus. Periksa dengan baik sebarang tanda ekimosis, terutama pada
bagian distal telapak kaki. Tanda ini disebut sebagai Mondor sign, merupakan gejala
patognomonik fraktur calcaneus.
Perhatikan sebarang tanda parestesia, edema, pallor, atau kehilangan nadi tibia posterior
dan dorsalis atau nyeri yang berat dengan jari kaki yang fleksi pasif. Hal ini mungkin
menandakan sindroma kompartement pada kaki. Hampir 7% pasien dengan fraktur calcaneus
mungkin turut sama mengalami fraktur pada bagian yang bertentangan dengan tumit kaki.
Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal)
mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau
kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka
9
Feel : Terdapat nyeri tekan setempat. Cedera pembuluh darah adalah keadaan
darurat yang memerlukan pembedahan
Movement : gerak aktif dan pasif bias menjadi sulit jika fraktur merusak jaringan
sekitarnya.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior
dan lateral. Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat
karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar – x pada
pelvis dan tulang belakang.
10
II. 7. Tata Laksana
Dalam merencanakan penatalaksanaan, perlu dipertimbangkan beberapa hal berikut :
Peyebab fraktur
Kesehatan secara menyeluruh
Tingkat keparahan fraktur
Kerusakan jaringan lunak
Tujuan utama dari penatalaksanaan adalah memperbaiki fungsi anatomis dari tumit
karena sebagian besar fraktur calcaneus menyebabkan tulang melebar. Untuk
memperbaikinya bagaimanapun juga membutuhkan tindakan pembedahan dan tindakan
pembedahan menaikan resiko komplikasi.
1. Non operatif
Jika tidak terjadi dislokasi dari patahan tulang, pembedahan tidak perlu dilakukan.Imobilisasi
seperti pemasangan gips merupakan pilihan. Hal ini menjaga posisi tulang tetap baik sampai
masa penyembuhan. Kaki yang fraktur tidak diperbolehkan menumpu beban sampai benar-benar
sembuh, sekitar 6 sampai 8 minggu atau lebih.
Non surgical
Sekiranya pecahan tulang masih dalam posisi yang baik, kemungkinanan pasien tidak
memerlukan tindakan bedah. Imobilisasi merupakan pilihan terapi. Hal ini memberikan waktu
untuk hujung tulang yang patah membaik untuk sembuh. Pasien tidak dibenarkan memberi
beban pada kaki sehingga sembuh sepenuhnya. Jangka waktu yang diperlukan 6 hingga 8
minggu atau mungkin lebih lama.
Surgical
11
Jika tulang sudah terkeluar dari posisi, pasien mungkin memerlukan tindakan bedah.
Biasanya kaki dilakukan imbolisasi dan diluruskan selama beberapa hari sehingga bengkak di
kaki berkurang. Hal ini memberikan kulit waktu untuk sembuh. Waktu menunggu ini juga
meningkatkan prognosis pemulihan daripada tindakan bedah dan menurunkan risiko infeksi.
Jika fraktur terbuka, luka dibersihkan terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan bedah
dengan segera. Tindakan bedah yang lebih awal juga dianjurkan pada fraktur avulsi. Walaupun
jarang, pecahan fragmen tulang calcaneus dapat ditarik keluar apabila tendon di achiles terputus
dari tulang. Untuk fraktur jenis ini, terapi bedah yang segera akan menurunkan risiko cedera
pada kulit sekitar achiles tendon.
IV. 2. Operatif
Jika terjadi displaced dari tulang, perlu dilakukan pembedahan. Beberapa tindakan yang
dapat dilakukan :
Open reduction and internal fixation
Dalam operasi ini, fragmen tulang direposisi kemudian difiksasi dengan metal plates
dan screw.
Percutaneous screw fixation
Jika fragmen tulang besar, dapat direposisi dengan mendorong atau menarik tanpa
membuat irisan besar di kulit. Dengan menggunakan screw, tulang difiksasi dari luar.
12
13
IV. 3. Rehabilitatif
Rehabilitasi paska tindakan operatif maupun non operatif sama. Untuk mengembalikan ke
fungsi normal akan memakan waktu yang bervariasi tergantung tipe fraktur dan tingkat
keparahan. Beberapa pasien dapat memulai aktivitas mengangkat beban beberapa minggu setelah
tindakan, beberapa lainnya mungkin harus menunggu 3 bulan atau lebih.
Banyak dokter yang memberikan latihan gerakan pada kaki dan ankle pada awal masa
recovery. Sebagai contoh, beberapa pasien diinstruksikan untuk mulai menggerakan area
calcaneus saat nyeri mulai datang. Terapi fisik dapat mengembangkan range of motion dari kaki
dan ankle, serta menguatkan otot-otot sekitar. Pada proses awal akan terasa sakit. Latihan
mengangkat beban dapat dilakukan dengan menggunakan pemberat dan sepatu khusus saat
berjalan. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena jika terlalu awal dan dengan cara yang
salah maka fragmen tulang akan kembali terdislokasi atau screw yang telah dipasang akan
longgar kembali.7
14
II. 7. KOMPLIKASI
Dini
Pembengkakan sampai terjadi lepuh
Joint stiffness
Nerve irritation
Infeksi
Lambat
- Malunion
- Tergencetnya tendon peroneus
- Pelebaran tumit
- Kekakuan talokalkaneus dan osteoartritis
Beberapa tindakan bedah yang digunakan pada fraktur calcaneus adalah:
Open reduction and internal fixation (ORIF)
Pada operasi ini, pertamanya fragmen tulang direposisi (reduksi) pada kedudukan normal.
Fragmen tulang ini difiksasi oleh skru khas.
Percutaneous screw fixation
Sekiranya fragmen tulang yang mengalami fraktur besar, ianya dapat direposisi kembali
kepada posisi asal samada dengan cara menolak atau menarik tanpa membuat bekas insisi
yang besar. Skru khas dapat diletakkan melalui insisi kecil untuk memastikan fragmen
tulang dalam kedudukan bersatu.
Fasa Pemulihan (Recovery)
15
Samada dilakukan tindakan bedah atau tidak, proses rehabilitasi adalah hampir sama
untuk kedua-dua kasus. Jenis fraktur akan menentukan berapa lama pasien dapat kembali
melakukan aktivitas seperti biasa. Sesetengah pasien dapat melakukan aktivitas dengan beban
berat beberapa minggu selepas tindakan bedah manakala terdapat pasien yang memerlukan
waktu 3 bulan untuk melakukan sebarang aktivias yang melibatkan beban berat bada tumit.
16
KESIMPULAN
Faktur calcaneus disebut juga Lover’s fracture atau Don Juan fracture merupakan fraktur
pada calcaneus yang biasanya disebabkan karena jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri.
Fraktur calcaneus dapat terjadi pada kecelaan jatuh dari ketinggian, luka terpuntir , atau
kecelakaan kendaraan bermotor. Ada beberapa tipe pada fraktur calcaneus, diantaranya intra-
artikular, ekstra-artikular, dan Stress fractures of the calcaneous.
Penatalaksanaan pada fraktur calcaneus dapat dilakukan :
Terapi non operatif jika tidak terdapat dislokasi tulang dan fraktur tertutup
Terapi operatif jika terdapat dislokasi atau fraktur terbuka
Rehabilitasi paska tindakan untuk mengembalikan fungsi
Jika tidak ditangani dengan baik, fraktur ini dapat menyebabkan beberapa komplikasi
antara lain :
Pembengkakan sampai terjadi lepuh
Joint stiffness
Nerve irritation
Infeksi
Malunion
Peroneal tendon impingement
Bordening pada heel
Talocalcaneal stiffnes dan osteoarthritis
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta : Yarsif Watampone; 2009 : 214
2. Calcanel Frakture. Available from :http://beling.net/articles/about/Calcaneal_fracture.
Diunduh pada tanggal 20 Januari 2012
3. Apley A.G. et al: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 7 th edition. Butterworth
Heinemann, 1993, p. 699-712
4. Bucholz et al: OrthopaedicDecisiton Making, BC Dekker Inc. 1984 p. 62-68
5. Fractures in Adults Charles A. Rockwood Jr. & David P. Green, 2nded, 1984
6. Calcaneal Fracture. Available from : http://www.learningradiology.com/
archives2007/COW%20263-Calcaneal%20Fxs/calcanealfxcorrect.html. Diunduh pada
tanggal 5 Februari 2012
18