bab 6b apn 2007 refmnl

Gambar 6-8. Penatalaksanaan Atonia Uteri

Kala Tiga dan Empat Persalinan 135

YaUterus berkontraksi?

Tidak

YaUterus

berkontraksi?

Tidak

Tidak

YaUterus

berkontraksi?

1. Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)

Evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa apakah perineum, vagina dan serviks mengalami laserasi Jahit atau segera rujuk (Lampiran 4).2. Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina

dan lubang serviks. 3. Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Jika penuh atau

dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik

4. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

Teruskan KBI selama dua menit.

Keluarkan tangan perlahan-lahan.

Pantau kala empat. dengan ketat.

5. Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan kompresi bimanual eksternal.

6. Keluarkan tangan perlahan-lahan 6. Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600-1000

mcg per rektal. Ergometrin tidak untuk ibu hipertensi7. Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan

berikan 500 cc Ringer Laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.

8. Ulangi KBI.

Pantau ibu dengan seksama selama persalinan kala empat.

10. Segera rujuk 11. Dampingi ibu ke tempat rujukan. 12. Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 cc larutan

dengan laju 500cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1.5 L infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman untuk rehidrasi.

Tabel 5-1: Langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri

No. Langkah Alasan1 Masase fundus uteri segera setelah lahirnya

plasenta (maksimal 15 detik)Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.

2 Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks

Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik

3 Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh dan dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi menggunakan teknik aseptik

Kandung kemih yang penuh akan menghalangi uterus berkontraksi secara baik.

4 Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit

Kompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain.

5 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal.

Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama penolong melakukan langkah-langkah selanjutnya.

6 Keluarkan tangan perlahan-lahan7 Berikan ergometrin 0,2 mg IM (kontraindikasi

hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mcg.Ergometrin dan misoprostol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan uterus berkontraksi.

8 Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc Ringer Laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.

Jarum besar memungkinkan perberian larutan IV secara cepat atau untuk transfusi darah. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV dengan cepat merangsang kontraksi uterus.

9 Ulang kompresi bimanual internal KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin atau misoprostol akan membuat uterus berkontraksi.

10 Rujuk segara Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, hal ini bukan atonia sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawatdarurat di fasilitas yang mampu melaksanakan tindakan bedah dan transfusi darah.

11 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI.

Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi.

12 Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitocin dalam 500 cc larutan dengan laju 500/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 L infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minimum untuk rehidrasi.

Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus.

Asuhan Persalinan Normal136

Ingat:

Seorang ibu dapat dalam satu jam pertama setelah melahirkan disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala tiga dan empat persalinan dapat menghindarkan ibu dari komplikasi tersebut

Asuhan dan Pemantauan Pada Kala Empat

Setelah plasenta lahir:

1. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus (Gambar 6-5) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.

2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Sebagai contoh, hasil pemeriksaan ditulis: “dua jari di bawah pusat”.

3. Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. 4. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum . 5. Evaluasi keadaan umum ibu. 6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di bagian belakang

partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

Memperkirakan Kehilangan Darah

Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk, kain atau sarung. Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui penghitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah, bukanlah cara efektif untuk mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya.

Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml). Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama kala empat melalui tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.


Memeriksa Perdarahan dari Perineum

Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum, lihat Lampiran 4 untuk informasi dan instruksi mengenai penjahitan laserasi atau episiotomi. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan.

Derajat Satu Derajat dua Derajat Tiga Derajat Empat

Mukosa Vagina Komisura

posterior Kulit perineum


posterior Kulit perineum Otot perineum


posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani


posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani Dinding depan

rektum Tak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik.

Jahit menggunakan teknik yang dijelaskan pada Lampiran 4.

Penolong APN tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan

Gambar 6-9: Derajat Laserasi Perineum Sumber: Midwifery Manual of Maternal Care dan Varney’s Midwifery, edisi ke-3


Pencegahan Infeksi

Setelah persalinan, dekontaminasi alas plastik, tempat tidur dan matras dengan larutan klorin 0,5% kemudian cuci dengan deterjen dan bilas dengan air bersih. Jika sudah bersih, keringkan dengan kain bersih supaya ibu tidak berbaring di atas matras yang basah. Dekontaminasi linen yang digunakan selama persalinan dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian cuci segera dengan air dan deterjen. Untuk informasi lebih jauh mengenai pencegahan infeksi lihat Bab 1.

Pemantauan Keadaan Umum Ibu

Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan terjadi selama empat jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan ini sangatlah penting untuk memantau ibu secara ketat segera setelah persalinan. Jika tanda-tanda vital dan kontraksi uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pascapersalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan pasca persalinan. Penting untuk berada di samping ibu dan bayinya selama dua jam pertama pasca persalinan.

Selama dua jam pertama pasca persalinan:

Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu.

Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu.

Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pascapersalinan. Jika meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai dengan apa yang diperlukan.

Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat.

Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek.

Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman, duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik, bagian kepala tertutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI (lihat Bab 4).

Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir (lihat Bab 4).

Jangan gunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama pascapersalinan atau hingga kondisi ibu sudah stabil. Kain pembebat perut menyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus secara memadai. Jika kandung kemih penuh, bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan untuk mengosongkannya setiap kali diperlukan. Ingatkan ibu bahwa keinginan untuk berkemih mungkin berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tak dapat berkemih, bantu ibu dengan cara menyiramkan air bersih dan hangat ke perineumnya. Berikan privasi atau masukkan jari-jari ibu ke dalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan.


Jika setelah berbagai upaya tersebut, ibu tetap tidak dapat berkemih secara spontan, mungkin perlu dilakukan kateterisasi. Jika kandung kemih penuh atau dapat dipalpasi, gunakan teknik aseptik saat memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Setelah kandung kemih dikosongkan, lakukan masase pada fundus agar uterus berkontraksi baik. Sebelum meninggalkan ibu, pastikan bahwa ia dapat berkemih sendiri dan keluarganya mengetahui bagaimana menilai kontraksi dan jumlah darah yang keluar. Ajarkan pada mereka bagaimana mencari pertolongan jika ada tanda-tanda bahaya seperti: demam perdarahan aktif keluar banyak bekuan darah bau busuk dari vagina pusing lemas luar biasa penyulit dalam menyusukan bayinya nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa

Catatan Asuhan dan Temuan

Catatlah semua temuan selama persalinan kala empat di halaman belakang partograf

Jam Ke Waktu Tekanan darah Nadi Suhu Tinggi Fundus

Kontraksi uterus

Kandung kemih

Perdarahan

1

2

Gambar 6-10: Catatan Penilaian Selama Kala Empat (halaman belakang Partograf)


Ingat: Jangan pernah meninggalkan ibu sedikitnya dua jam setelah persalinan.

Sebelum meninggalkan ibu: 1. Pastikan tanda-tanda vital normal; kontraksi uterus kuat (posisinya normal); perdarahan/lokianya normal

dan mampu berkemih tanpa dibantu. 2. Ajarkan ibu dan keluarganya cara menilai kontraksi dan melakukan masase uterus (jika lembek). 3. Selesaikan asuhan awal bagi bayi baru lahir (lihat Bab 4). 4. Pastikan bahwa bayi sudah disusukan. 5. Ajarkan ibu dan keluarganya untuk mencari asuhan segera bagi tanda-tanda bahaya berikut termasuk:

demam

perdarahan aktif

banyak keluar bekuan darah

bau busuk dari vagina

pusing

lemas luar biasa

penyulit menyusukan anaknya

nyeri panggul atau abdomen yang lebih habat dari nyeri kontraksi biasa

Tabel 5-2: Indikasi-Indikasi untuk Tindakan dan/atau Rujukan Segera Selama Persalinan Kala Tiga dan Empat

Penilaian Temuan dari Penilaian dan Pemeriksaan

Rencana Asuhan atau Perawatan

Plasenta Tanda atau gejala retensio plasenta: Adalah normal jika plasenta

lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir

1. Jika plasenta terlihat, lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan lembut dan tekanan dorso-kranial pada uterus, minta ibu untuk meneran agar plasenta keluar.

2. Setelah plasenta lahir: lakukan masase pada uterus dan periksa plasenta (dijelaskan di awal bab ini).

ATAU1. Lakukan periksa dalam dengan lembut,

jika plasenta ada di vagina, keluarkan dengan hati-hati sambil melakukan tekanan dorso-kranial pada uterus.

2. Jika plasenta masih di dalam uterus dan perdarahan minimal, berikan oksitosin 10 unit IM, pasang infus menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS. Segera rujuk ke fasilitas rujukan

dengan kemampuan gawatdarurat obstetri.

Dampingi ibu ke tempat rujukan.3. Jika plasenta masih di dalam uterus dan

terjadi perdarahan berat, pasang infus menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS dengan 20 unit oksitosin Coba lakukan plaasenta manual

dan lakukan penanganan lanjutan (lihat Perhatikan di halaman 129)

Bila tidak memenuhi syarat plasenta manual di tempat atau tidak kompeten maka segera rujuk ibu ke fasilitas terdekat dengan kapabilitas kegawat daruratan obstetri.

Dampingi ibu ke tempat rujukan. Tawarkan bantuan walaupun ibu

telah dirujuk dan mendapat pertolongan di fasilitas kesehatan rujukan


Plasenta Tali pusat

Tanda atau gejala avulsi (putus) tali pusat: Tali pusat putus Plasenta tidak lahir

1. Palpasi uterus untuk menilai kontraksi, minta ibu meneran pada setiap kontraksi.

2. Saat plasenta terlepas, lakukan periksa dalam (hati-hati). Jika mungkin cari tali pusat dan keluarkan plasenta dari vagina sambil melakukan tekanan dorso-kranial pada uterus.

3. Setelah plasenta lahir, lakukan masase uterus dan periksa plasenta.

4. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit, tangani sebagai retensio plasenta.

Plasenta Perdarahan

per vaginam

Tanda atau gejala bagian plasenta yang tertahan: Bagian permukaan plasenta

yang menempel pada ibu hilang Bagian selaput ketuban

hilang/robek Perdarahan pascapersalinan Uterus berkontraksi

1. Lakukan periksa dalam, keluarkan selaput ketuban dan bekuan darah yang mungkin masih tertinggal.

2. Lakukan masase uterus.3. Jika ada perdarahan hebat, ikuti langkah-

langkah penatalaksanaan atonia uteri (di bagian awal bab ini).

Perdarahan pasca persalinan

Tanda atau gejala atonia uteri: Perdarahan pascapersalinan Uterus lembek dan tidak

berkontraksi

1. Ikuti langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri (di bagian awal bab ini).

Perdarahan pasca persalinan

Vagina, perineum, serviks

Tanda atau gejala robekan vagina, perineum atau serviks: Perdarahan pascapersalinan Plasenta lengkap Uterus berkontraksi

1. Lakukan pemeriksaan secara hati-hati2. Jika terjadi laserasi derajat satu atau dua

lakukan penjahitan (lihat Lampiran 4).3. Jika terjadi laserasi derajat tiga atau

empat atau robekan serviks: Pasang infus dengan menggunakan

jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS.

Segera rujuk ibu fasilitas dengan kemampuan gawatdarurat obstetri.

Dampingi ibu ke tempat rujukan. Nadi Tekanan

Darah Pernafasan Kesehatan

dan kenyamanan secara keseluruhan

Urin

Tanda atau gejala syok: nadi cepat, lemah (110

kali/menit atau lebih) tekanan darah rendah (sistolik

kurang dari 90 mmHg) pucat berkeringat atau dingin, kulit

lembab nafas cepat (lebih dari 30

kali/menit) cemas, kesadaran menurun atau

tidak sadar produksi urin sedikit (kurang

dari 30 cc/jam)

1. Baringkan miring ke kiri.2. Jika mungkin, naikkan kedua tungkai

untuk meningkatkan curah darah ke jantung.

3. Pasang infus dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS. Infuskan 1 L dalam 15 sampai 20 menit; jika mungkin infuskan 2 L dalam waktu satu jam pertama, kemudian turunkan ke 125 cc/jam.

4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir.

5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.


Nadi Urin Suhu tubuh

Tanda atau gejala dehidrasi: meningkatnya nadi (100

kali/menit atau lebih) Temperatur tubuh diatas 38 0 C urin pekat produksi urin sedikit (kurang

dari 30 cc/jam)

1. Anjurkan ibu untuk minum.2. Nilai ulang ibu setiap 15 menit selama

satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

3. Jika kondisinya tidak membaik dalam waktu satu jam, pasang infus dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

4. Jika temperatur tubuh tetap tinggi, ikuti asuhan untuk infeksi (dibawah).

5. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan gawatdarurat obstetri.

6. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Nadi Suhu Cairan

vagina Kesehatan

dan kenyamanan secara umum

Tanda atau gejala infeksi: nadi cepat (110 kali/menit atau

lebih) temperatur tubuh diatas 38 ºC kedinginan cairan vagina yang berbau

busuk

1. Baringkan miring ke kiri.2. Pasang infus dengan menggunakan

jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

3. Berikan ampisilin 2 gr atau amoksisillin 2 gr per oral.

4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan gawatdarurat obstetri.

5. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Tekanan

darah Urin

Tanda atau gejala preeklampsia ringan: tekanan darah diastolik 90–110

mm Hg Proteinuria +

1. Nilai ulang tekanan darah setiap 15 menit (pada saat beristirahat di antara kontraksi dan meneran).

2. Jika tekanan darah 110 mm Hg atau lebih, pasang infus menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

3. Baringkan miring ke kiri.4. Lihat penatalaksanaan preeklampsia

berat

Tekanan Darah

Tanda dan gejala pre-eklampsia berat atau eklampsia: Tekanan darah diastolik 110

mm Hg atau lebih Tekanan darah diastolik 90 mm

Hg atau lebih dengan Kejang

1. Baringkan miring ke kiri.2. Pasang infus dengan menggunakan

jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau normal salin 125 cc/jam.

3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% IV selama 20 menit.

4. Berikan MgSO4 50%, 10 gr (5 gr IM pada masing-masing bokong)

5. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir.


Tonus uteri Tinggi

fundus

Tanda dan gejala kandung kemih penuh: Bagian bawah uterus sulit

dipalpasi Tinggi fundus di atas pusat Uterus terdorong/condong ke

satu sisi

1. Bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya. Kemudian masase uterus hingga

berkontraksi baik .2. Jika ibu tidak dapat berkemih,

kateterisasi kandung kemihnya dengan teknik aseptik. Kemudian masase uterus hingga

berkontraksi baik.3. Jika ibu mengalami perdarahan, ikuti

langkah-langkah atonia uteri .


bab 6b apn 2007 refmnl

Documents