bab 3 apn 2007 refmnl

Bab 3Kala Dua Persalinan

Pendahuluan

Bab ini menguraikan berbagai proses yang terjadi selama kala dua persalinan dan asuhan yang diperlukan untuk memandu kelancaran proses tersebut. Proses-proses fisiologis yang terjadi mulai dari adanya gejala dan tanda kala dua dan berakhir dengan lahirnya bayi. Penolong persalinan, selain diharapkan mampu untuk memfasilitasi berbagai proses tersebut, juga terampil dalam mencegah terjadinya berbagai penyulit, mengenali gangguan atau komplikasi sejak tahap yang paling dini, dan menatalaksana atau merujuk ibu bersalian secara adekuat dan tepat waktu.

Tujuan

Setelah mempelajari bab ini, peserta diharapkan dapat:

1. Menjelaskan batasan, gejala dan tanda kala dua persalinan. 2. Membuat persiapan untuk memandu dan memberikan asuhan kala dua persalinan 3. Menilai kemajuan kala dua persalinan4. Menilai kondisi bayi selama kala dua persalinan5. Memperagakan posisi dan cara membimbing ibu untuk meneran6. Menjelaskan indikasi dan jenis tindakan yang diperlukan pada kala dua persalinan7. Menjelaskan prosedur untuk melahirkan dan menolong bayi8. Menjelaskan alasan dan cara merujuk ibu bersalin dan/atau bayi baru lahir

3.1. Batasan

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.

3.1.1. Gejala dan Tanda Kala Dua Persalinan

Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah:

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya. Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.

Kala Dua Persalinan 75

Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah: pembukaan serviks telah lengkap, atau terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

3.2. Persiapan Penolong Persalinan

Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi. Lihat Bab 1.

3.2.1 Sarung Tangan

Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi baru lahir. Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur penjahitan (suturing atau heckting set). Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi, robek atau bocor.

3.2.2. Perlengkapan Pelindung Pribadi

Pelindung pribadi merupakan penghalang atau barier antara penolong dengan bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu, penolong persalinan harus memakai celemek yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan. Juga gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kacamata) yang bersih dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung pribadi selama membantu kelahiran bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomi.

3.2.3. Persiapan Tempat Persalinan, Peralatan dan Bahan

Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan/penerangan yang cukup (baik melalui jendela, lampu di langit-langit kamar ataupun sumber cahaya lainnya). Ibu dapat menjalani persalinan di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal dan pelapis anti bocor (plastik) apabila hanya beralaskan kayu atau diatas kasur yang diletakkan diatas lantai (lapisi dengan plastik dan kain bersih). Ruangan harus hangat (tetapi jangan panas) dan terhalang dari tiupan angin secara langsung. Selain itu, harus tersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.

Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan baik; termasuk perlengkapan untuk menolong persalinan, menjahit laserasi atau luka episiotomi dan resusitasi bayi baru lahir. Semua perlengkapan dan bahan-bahan dalam set tersebut harus dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Daftar tilik lengkap untuk bahan-bahan,

Asuhan Persalinan Normal 76

perlengkapan dan obat-obat esensial yang dibutuhkan untuk persalinan, membantu kelahiran dan asuhan bayi baru lahir ada pada lampiran 6.3.2.4. Penyiapan Tempat dan Lingkungan untuk Kelahiran Bayi

Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau bayi baru lahir dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih, hangat (minimal 25˚C), pencahayaannya cukup, dan bebas dari tiupan angin (matikan kipas angin atau pendingin udara bila sedang terpasang). Bila ibu bermukim di daerah pegunungan atau beriklim dingin, sebaiknya disediakan minimal 2 selimut, kain atau handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi.

3.2.5. Persiapan Ibu dan Keluarga

Asuhan Sayang Ibu

Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan. Alasan: Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000).

Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.

Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.

Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.

Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran (lihat Gambar 3-1 sampai 3-3 untuk contoh berbagai posisi meneran).

Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi.Alasan: Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000).

Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan.Alasan: Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut. (Enkin, et al, 2000).

Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan


apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).

Membersihkan Perineum Ibu

Praktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah melakukan pembersihan vulva dan perineum menggunakan air matang (DTT). Gunakan gulungan kapas atau kasa yang bersih, bersihkan mulai dari bagian atas ke arah bawah (dari bagian anterior vulva ke arah rektum) untuk mencegah kontaminasi tinja. Letakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai meneran. Sediakan kain bersih cadangan di dekatnya. Jika keluar tinja saat ibu meneran, jelaskan bahwa hal itu biasa terjadi. Bersihkan tinja tersebut dengan kain alas bokong atau tangan yang sedang menggunakan sarung tangan. Ganti kain alas bokong dan sarung tangan DTT. Jika tidak ada cukup waktu untuk membersihkan tinja karena bayi akan segera lahir maka sisihkan dan tutupi tinja tersebut dengan kain bersih.

Mengosongkan Kandung Kemih

Anjurkan ibu dapat berkemih setiap 2 jam atau lebih sering jika kandung kemih selalu terasa penuh. Jika diperlukan, bantu ibu untuk ke kamar mandi. Jika ibu tak dapat berjalan ke kamar mandi, bantu agar ibu dapat duduk dan berkemih di wadah penampung urin. Alasan: Kandung kemih yang penuh mengganggu penurunan kepala bayi, selain itu juga akan menambah rasa nyreri pada perut bawah, menghambat penatalaksanaan distosia bahu, menghalangi lahirnya plasenta dan perdarahan pascapersalinan.

Jangan melakukan kateterisasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan/atau plasenta. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu tak mampu berkemih sendiri. Alasan: Selain menyakitkan, kateterisasi akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

3.2.6. Amniotomi

Apabila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka perlu dilakukan tindakan amniotomi. Perhatikan warna air ketuban yang keluar saat dilakukan amniotomi. Jika terjadi pewarnaan mekonium pada air ketuban maka lakukan persiapan pertolongan bayi setelah lahir karena hal tersebut menunjukkan adanya hipoksia dalam rahim atau selama proses persalinan (lihat Lampiran 1).

3.3. Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua

Proses fisiologis kala dua persalinan diartikan sebagai serangkaian peristiwa alamiah yang terjadi sepanjang periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi secara normal (dengan kekuatan ibu sendiri). Gejala dan tanda kala dua juga merupakan mekanisme alamiah bagi ibu dan penolong persalinan bahwa proses pengeluaran bayi sudah dimulai. Setelah terjadi pembukaan lengkap, beritahukan pada ibu bahwa hanya dorongan alamiahnya yang


mengisyaratkan ia untuk meneran dan kemudian beristirahat di antara kontraksi. Ibu dapat memilih posisi yang nyaman, baik berdiri, berjongkok atau miring yang dapat mempersingkat kala dua. Beri keleluasaan untuk ibu mengeluarkan suara selama persalinan dan kelahiran jika ibu memang menginginkannya atau dapat mengurangi rasa tidak nyaman yang dialaminya.

Pada masa sebelum ini, sebagian besar penolong akan segera memimpin persalinan dengan menginstruksikan untuk “menarik nafas panjang dan meneran” segera setelah terjadi pembukaan lengkap. Ibu dipimpin meneran tanpa henti selama 10 detik atau lebih (“meneran dengan tenggorokan terkatup” atau manuver Valsava), tiga sampai empat kali per kontraksi (Sagady, 1995). Hal ini ternyata akan mengurangi pasokan oksigen ke bayi yang ditandai dengan menurunnya denyut jantung janin (DJJ) dan nilai Apgar yang lebih rendah dari normal (Enkin, et al, 2000). Cara meneran seperti tersebut diatas, tidak termasuk dalam penatalaksanaan fisiologis kala dua. Pada penatalaksanaan fisiologis kala dua, ibu memegang kendali dan mengatur saat meneran. Penolong persalinan hanya memberikan bimbingan tentang cara meneran yang efektif dan benar. Harap diingat bahwa sebagian besar daya dorong untuk melahirkan bayi, dihasilkan dari kontraksi uterus. Meneran hanya menambah daya kontraksi untuk mengeluarkan bayi.

3.3.1. Membimbing Ibu untuk Meneran

Bila tanda pasti kala dua telah diperoleh, tunggu sampai ibu merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi.

Mendiagnosa kala dua persalinan dan memulai meneran:

Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir). Pakai satu sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam. Beritahu ibu saat, prosedur dan tujuan periksa dalam. Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10

cm), lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur PI (Lihat Bab 2: pedoman periksa dalam).

Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman (bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf.

Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menahan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu.

Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan pada partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat di antara kontraksi.


Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalan-jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf. Berikan cukup cairan dan anjurkan/perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. Jika ibu ingin meneran, lihat petunjuk pada butir 7 diatas. Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan

lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi.

Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).

3.3.2. Posisi Ibu Saat Meneran

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik.


Gambar 3-1: Posisi Duduk atau Setengah Duduk

Posisi duduk atau setengah duduk (Gambar 3-1) dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberi kemudahan baginya untuk beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya grafitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya.

Bagan 3-1: Alir untuk Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua Persalinan


Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tanda pasti kala dua persalinan:Pembukaan serviks lengkap; atau Kepala janin terlihat dari introitus vaginaSleaput ketuban sudah pecah

Dorongan spontan untuk meneran?

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis:Pecahkan selaput

ketuban bila belum pecah

Anjurkan untuk mulai meneran

Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kandung kemih secara rutin

Anjurkan untuk minum

Anjurkan perubahan posisi

Bayi lahir dalam 60

menit pada multipara atau 120

menit pada primpara?

Ya

Rujuk segera

Anjurkan perubahan posisiLakukan stimulasi puting susuMinta ibu mengosongkan kandung

kemihnyaAnjurkan untuk minum Nilai DJJ, kontraksi dan tanda-

tanda vitalEvaluasi dalam 60 menit

Bayi lahir dalam

waktu 60 menit (atau kelahiran bayi akan

segera terjadi)

Lakukan:Manajemen

aktif kala tiga Asuhan bayi

baru lahir

Rujuk segera

Dorongan untuk

meneran?

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan

Tidak

Bimbing ibu untuk meneran saat kontraksi

Anjurkan untuk minum Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susuNilai DJJ setiap 5-10 menit

Lakukan:Manajemen

aktif kala tiga

Asuhan bayi baru lahir

Gambar 3-2: Jongkok atau Berdiri

Jongkok atau berdiri (Gambar 3-2) membantu mempercepat kemajuan kala dua persalinan dan mengurangi rasa nyeri.

Gambar 3-3: Merangkak atau Berbaring Miring ke Kiri


Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri (Gambar 3-3) membuat mereka lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi tersebut juga akan membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan. Posisi berbaring miring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi perineum.

Cara Meneran

Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi. Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran. Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika

lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada. Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi.

Dorongan pada fundus meningkatkan risiko distosia bahu dan ruptura uteri. Peringatkan anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong fundus bila mereka mencoba melakukan itu.

Catatan: Jika ibu adalah primigravida dan bayinya belum lahir atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah dua jam meneran maka ia harus segera dirujuk ke fasilitas rujukan. Lakukan hal yang sama apabila seorang multigravida belum juga melahirkan bayinya atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah satu jam meneran (lihat Alir Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua).

3.4. Menolong Kelahiran Bayi

3.4.1. Posisi Ibu Saat Melahirkan

Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang (supine position).Alasan: Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban, plasenta, dll) menekan vena cava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero-plasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif (Enkin, et al, 2000).

Apapun posisi yang dipilih oleh ibu, pastikan tersedia alas kain atau sarung bersih di bawah ibu dan kemudahan untuk menjangkau semua peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan untuk membantu kelahiran bayi. Tempatkan juga kain atau handuk bersih di atas perut ibu sebagai alas tempat meletakkan bayi baru lahir.


3.4.2. Pencegahan Laserasi

Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat (dibahas di bagian selanjutnya) dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama akan sangat bermanfaat saat kepala bayi pada diameter 5-6 cm tengah membuka vulva (crowning) karena pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Bimbing ibu untuk meneran dan beristirahat atau bernafas dengan cepat pada waktunya. Gambar 3-4 memperagakan bagaimana cara membimbing ibu untuk melahirkan kepala bayi.

Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepalan dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin, et al, 2000; Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak diperbolehkan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya.

Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan:

meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin

dibandingkan dengan tanpa episiotomi meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum meningkatnya risiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan:

Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan Penyulit kelahiran per vaginam (sungsang, distosia bahu, ekstraksi

cunam (forsep) atau ekstraksi vakum) Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat

kemajuan persalinan

Jika perlu dilakukan episiotomi, lihat Lampiran 2.


Gambar 3-4: Bimbingan Saat Membantu Kelahiran Kepala BayiDisadur dari Beck, Buffington & Mc Dermot, 1998

3.4.3. Melahirkan Kepala

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.

Alasan: Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.

Perhatikan perineum pada saat kepala keluar dan dilahirkan. Usap muka bayi dengan kain atau kasa bersih atau DTT untuk membersihkan lendir dan darah dari mulut dan hidung bayi.


Selalu isap mulut bayi lebih dulu sebelum mengisap hidungnya. Mengisap hidung lebih dulu dapat menyebabkan bayi menarik nafas dan terjadi aspirasi mekonium atau cairan yang ada di mulutnya. Jangan masukkan kateter atau bola karet penghisap terlalu dalam pada mulut atau hidung bayi. Hisap lendir pada bayi dengan lembut, hindari pengisapan yang dalam dan agresif

Periksa Tali Pusat pada Leher

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernafas cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat. Jika ada dan lilitan di leher bayi cukup longgar maka lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusat sangat erat maka jepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat dengan jarak 3 cm, kemudian potong tali pusat di antara 2 klem tersebut.


Jangan melakukan pengisapan lendir secara rutin pada mulut dan hidung bayi. Sebagian besar bayi sehat dapat menghilangkan lendir tersebut secara alamiah pada dengan mekanisme bersin dan menangis saat lahir. Pada pengisapan lendir yang terlalu dalam, ujung kanul pengisap dapat menyentuh daerah orofaring yang kaya dengan persyarafan parasimpatis sehingga dapat menimbulkan reaksi vaso-vagal. Reaksi ini menyebabkan perlambatan denyut jantung (bradikardia) dan/atau henti napas (apnea) sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa bayi (Enkin, et al, 2000). Dengan alasan itu maka pengisapan lendir secara rutin menjadi tidak dianjurkan.

Gambar 3-5: Melahirkan kepala

Gambar 3-6: Pemeriksaan Tali Pusat Pada LeherDiadaptasi dari: Martin, 1996

3.4.4 Melahirkan Bahu

Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara spontan.

Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simfisis.

Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan

Melahirkan bahu anterior Melahirkan bahu posterior Gambar 3-7: Melahirkan Bahu

Sumber: Varney, 1997

Catatan: Sulit untuk memperkirakan kapan distosia bahu dapat terjadi. Sebaiknya selalu diantisipasi kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap kelahiran bayi, terutama pada bayi-bayi besar dan penurunan kepala lebih lambat dari biasanya. Jika terjadi distosia bahu maka tatalaksana sebaik mungkin (lihat Lampiran A-3).

Tanda-tanda dan gejala-gejala distosia bahu adalah sebagai berikut:

Kepala seperti tertahan di dalam vagina. Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran paksi luar. Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina (turtle sign).


Gambar 3-8: Melahirkan Tubuh BayiSumber: Varney, 1997

3.4.5. Melahirkan Seluruh Tubuh Bayi

Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.

Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum.

Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir (Gambar 3-8). Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan

lengan bagian anterior. Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong dan kaki

(Gambar 3-8). Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua kaki bayi yang

kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya. (Gambar 3-8). Letakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan

posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.


Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.

3.4.6. Memotong Tali Pusat

Dengan menggunakan klem DTT, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem pada sekitar 3 cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Dari titik jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah ke ibu. Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut, satu tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong tali pusat di antara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting disinfeksi tingkat tinggi atau steril (Gambar 3-9). Setelah memotong tali pusat, ganti handuk basah dan selimuti bayi dengan selimut atau kain yang bersih dan kering. Pastikan bahwa kepala bayi terselimuti dengan baik.

Gambar 3-9: Memotong Tali PusatSumber: Martin, 1996


Tabel 3-1: Indikasi untuk Tindakan dan Rujukan Segera selama Kala Dua Persalinan Penilaian Temuan dari Penilaian dan

PemeriksaanRencana Asuhan atau Perawatan

Nadi Tekanan

Darah Pernapfasan Kondisi

keseluruhan Urin

Tanda atau gejala syok: nadi cepat, lemah (110 x /menit

atau lebih) tekanan darah rendah (sistolik

kurang dari 90 mmHg) pucat pasi berkeringat atau dingin, kulit

lembab nafas cepat (lebih dari 30

x/menit) cemas, bingung atau tidak sadar produksi urin sedikit (kurang

dari 30 cc/jam)

1. Baringkan miring ke kiri.2. Naikkan kedua kaki untuk

meningkatkan aliran darah ke jantung.3. Pasang infus menggunakan jarum

diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS. Infuskan 1 L dalam 15 sampai 20 menit; jika mungkin infuskan 2 L dalam waktu satu jam pertama, kemudian turunkan ke 125 cc/jam.

4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir.

5. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Nadi Urin

Tanda atau gejala dehidrasi: perubahan nadi (100 x/menit

atau lebih) urin pekat produksi urin sedikit (kurang

dari 30 cc/jam)

1. Anjurkan untuk minum.2. Nilai ulang setiap 30 menit (menurut

pedoman di partograf). Jika kondisinya tidak membaik dalam waktu satu jam, pasang infus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

3. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir.

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Nadi Suhu Cairan vagina Kondisi

secara umum

Tanda atau gejala infeksi: nadi cepat (110 x/menit atau

lebih) suhu lebih dari 38 ºC menggigil air ketuban atau cairan vagina

yang berbau

1. Baringkan miring ke kiri.2. Pasang infus menggunakan jarum

diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

3. Berikan ampisilin 2 gr atau amoksisillin 2 gr per oral.

4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksaaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir.

5. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Tekanan

darah Urin Keluhan

subyektif Kesadaran Kejang

Tanda atau gejala pre-eklampsia ringan: tekanan darah diastolik 90–110

mm Hg proteinuria hingga 2+

1. Nilai ulang tekanan darah setiap 15 menit (saat di antara kontraksi atau meneran).

2. Jika tekanan darah 110 mm Hg atau lebih, pasang infus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

3. Baringkan miring ke kiri.4. Lihat penatalaksanaan preeklampsia

berat.


Penilaian Temuan dari Penilaian dan Pemeriksaan

Rencana Asuhan atau Perawatan

Tanda atau gejala preeklampsia berat atau eklampsia: tekanan darah diastolik 110 mm

Hg atau lebih tekanan darah diastolik 90 mm

Hg atau lebih dengan kejang nyeri kepala ganguan penglihatan kejang (eklampsia)

1. Baringkan miring ke kiri.2. Pasang infus dengan menggunakan

jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam.

3. Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% IV selama 20 menit.

4. Berikan MgSO4 50%, 10 gr (5 gr IM pada masing-masing bokong).

5. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir.

6. Dampingi ibu ke tempat rujukan.Kontraksi Tanda-tanda inersia uteri:

Kurang dari 3 kontraksi dalam waktu 10 menit, lama kontraksi kurang dari 40 detik

1. Anjurkan untuk mengubah posisi dan berjalan-jalan.

2. Anjurkan untuk minum.3. Pecahkan ketuban jika selaput ketuban

masih utuh (gunakan setengah Kocher DTT).

4. Stimulasi puting susu. 5. Anjurkan ibu untuk mengosongkan

kandung kemihnya. 6. Jika bayi tidak lahir setelah 2 jam

meneran (primigravida) atau 1 jam (multigravida), segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir.

7. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Denyut Jantung Janin

Tanda gawat janin: DJJ kurang dari 120 atau lebih

dari 160 x/menit, mulai waspada tanda awal gawat janin

DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 x/menit

1. Baringkan miring ke kiri, anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang perlahan-lahan dan berhenti meneran.

2. Nilai ulang DJJ setelah 5 menit: a.Jika DJJ normal, minta ibu kembali

meneran dan pantau DJJ setelah setiap kontraksi. Pastikan ibu tidak berbaring terlentang dan tidak menahan nafasnya saat meneran.

b.Jika DJJ abnormal, rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir

c. dampingi ibu ke tempat rujukan




Penurunan Kepala Bayi

Kepala bayi tidak turun 1. Anjurkan untuk meneran sambil jongkok atau berdiri.

2. Jika bayi tidak lahir setelah 2 jam meneran (primigravida) atau 1 jam meneran (multigravida), ibu dibaringkan miring ke kiri.

3. Rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir.

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Lahirnya Bahu Tanda-tanda distosia bahu: Kepala bayi tidak melakukan

putaran paksi luar. Kepala bayi keluar kemudian

tertarik kembali ke dalam vagina (kepala ‘kura-kura)

Bahu bayi tidak lahir

1. Lihat Lampiran 3.

Cairan Ketuban Tanda-tanda cairan ketuban bercampur mekonium: Cairan ketuban berwarna hijau

(mengandung mekonium)

1. Nilai DJJ: a. Jika DJJ normal, minta ibu kembali

meneran dan pantau DJJ setelah setiap kontraksi. Pastikan ibu tidak berbaring terlentang dan tidak menahan nafasnya saat meneran.

b.Jika DJJ tidak normal, tangani sebagai gawat janin (lihat di atas).

2. segera setelah kepala bayi lahir, hisap mulut bayi lalu kemudian hidungnya dengan penghisap lendir DeLee DTT atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih sebelum bahu dilahirkan.




Tali Pusat Tanda-tanda tali pusat menumbung: Tali pusat teraba atau terlihat

saat periksa dalam

1. Nilai DJJ, jika ada: Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki

kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir.

Dampingi ibu ke tempat rujukan. Baringkan miring ke kiri dengan

pinggul agak naik. Dengan memakai sarung tangan DTT atau steril, satu tangan tetap di dalam vagina untuk mengangkat kepala bayi agar tidak menekan tali pusat dan letakkan tangan yang lain di abdomen untuk menahan bayi pada posisinya (keluarga dapat membantu melakukannya).

ATAU Minta ibu berlutut dengan bokong lebih

tinggi dari kepalanya. Dengan mengenakan sarung tangan DTT atau steril, satu tangan tetap di dalam vagina untuk mengangkat kepala bayi dari tali pusat.

2. Jika DJJ tidak ada Beritahukan ibu dan keluarganya. Lahirkan bayi dengan cara yang paling

aman. Tanda-tanda lilitan tali pusat: Tali pusat melilit leher bayi

1. Jika tali pusat melilit longgar di leher bayi, lepaskan melewati kepala bayi.

2. Jika tali pusat melilit erat di leher bayi, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem di dua tempat kemudian potong diantaranya, kemudian lahirkan bayi dengan segera.

Untuk kehamilan kembar tak terdeteksi

Kehamilan kembar tak terdeteksi 1. Nilai DJJ. 2. Jika bayi kedua dengan presentasi

kepala dan kepala segera turun, biarkan kelahiran berlangsung seperti bayi pertama.

3. Jika kondisi-kondisi tersebut tidak terpenuhi, baringkan ibu miring ke kiri.

4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir

5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.


3.5. Pemantauan Selama Kala Dua Persalinan

Kondisi ibu, bayi dan kemajuan persalinan harus selalu dipantau secara berkala dan ketat selama berlangsungnya kala dua persalinan.

Pantau, periksa dan catat:

nadi ibu setiap 30 menit frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit penurunan kepala bayi setiap 30menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar) dan

periksa dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau

darah) apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir catatkan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan


bab 3 apn 2007 refmnl

Documents