Asuhan Persalinan Normal

Persalinan Normal

• Proses pengeluaran buah

kehamilan cukup bulan (bayi,

plasenta dan selaput ketuban)

presentasi kepala (posisi

belakang kepala), dari rahim ibu,

melalui jalan lahir, dengan tenaga

ibu sendiri

Kala I Persalinan

• Dimulainya proses persalinan yang ditandai

dengan adanya kontraksi yang teratur,

adekuat, dan menyebabkan perubahan pada

serviks hingga mencapai pembukaan lengkap

Fase Kala I Persalinan

Fase laten• Dimulai dari

awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm

• Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik

• Tidak terlalu mules

Fase aktif• Kontraksi diatas

3 kali dalam 10 menit

• Lamanya 40 detik atau lebih dan mules

• Pembukaan 4 cm hingga lengkap

• Penurunan bagian terbawah janin

Anamnesis

• Identifikasi klien• Gravida, Para, Abortus, Anak Hidup• HPHT• Taksiran Persalinan• Riwayat Penyakit (sebelum dan selama

kehamilan) termasuk alergi• Riwayat Persalinan

Periksa Abdomen

• Tinggi fundus uteri

• Menentukan presentasi dan letak

• Menentukan penurunan bagian

terbawah janin

• Memantau denyut jantung janin

• Menilai kontraksi uterus

Periksa Dalam

• Tentukan konsistensi dan pendataran

serviks (termasuk kondisi jalan lahir)

• Mengukur besarnya pembukaan

• Menilai selaput ketuban

• Menentukan presentasi dan seberapa

jauh bagian terbawah telah melalui jalan

lahir

• Menentukan denominator

Partograf

• Instrumen untuk memantau kemajuan

persalinan, data untuk membuat

keputusan klinik dan dokumentasi

asuhan persalinan yang diberikan oleh

seorang penolong persalinan

KALA II PERSALINAN

Proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala

pembukaan

Gejala dan Tanda Kala II

• Ada rasa ingin meneran saat kontraksi

• Ada dorongan pada rektum atau vagina

• Perineum terlihat menonjol• Vulva dan sfinkter ani membuka• Peningkatan pengeluaran lendir

dan darah

Diagnosis

• Telah terjadi pembukaan lengkap

• Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina

Persiapan penolong persalinan

• Sarung tangan dan barier protektif lainnya

• Tempat bersalin

• Peralatan dan bahan yang diperlukan

• Tempat meletakkan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi

• Penyiapan ibu dan keluarganya (Asuhan Sayang Ibu, bersihkan perineum dan lipat paha, kosongkan kandung kemih, amniotomi, dan menjelaskan peran suami/pendamping)

Penatalaksanaan Kala II

• Setelah pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu

• Beristirahat diantara kontraksi • Berikan posisi yang nyaman bagi ibu• Pantau kondisi janin• Bila ingin meneran tapi pembukaan

belum lengkap, anjurkan bernafas cepat/biasa, atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga pembukaan lengkap

Perhatikan!• Bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu

tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau mengubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran

• Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari sejak pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontraksi puncak (beri asupan yang cukup)

• Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

• Presentasi belakang kepala (90%)1. Positio oksipito anterior2. Positio oksipito transversa3. Positio oksipito transversa

• Ukuran-ukuran panggul terpanjang1. Diameter Transversa/Obliqua2. Diameter Anteroposterior

Mekanisme Persalinan • Masuknya kepala kedalam Pintu Atas

Panggul• Turunnya kepala • Fleksi kepala• Putaran Paksi dalam• Ekstensi atau Defleksi kepala• Putaran Paksi luar / Restitusi• Ekspulsi

Masuknya kepala• Sinklitisme• Asinklitisme

- Asinklitisme anterior- Asinklitisme posterior

Turunnya kepala disebabkan:1.Tekanan air ketuban2.Tekanan langsung fundud uteri pd bokong3.Kekuatan mengejan4.Melurusnya badan fetus

Fleksi kepala•Tahanan serviks uteri•Tahanan dinding panggul / dasar panggul

Putaran Paksi Dalam•Terjadi bersamaan turunnya kepala dan selesai waktu kepala di dasar panggul•Terjadi karena oksiput mencari tahanan yang paling kecil

Ekstensi kepala• Kekuatan uterus yang mendesak

kepala kearah belakang• Tahanan dasar panggul yang

menolak kepala ke depan

Putaran paksi luar• Kepala memutar kembali kearah

panggul untuk menghilangkan torsi leher

Ekspulsi• Setelah putaran paksi luar, bahu

depan sebagai hipomoklion untuk melahirkan bahu belakang

Positio Oksipito posterior• Inklinasi panggul < 55%• Persalinan lebih sulit karena

- bibir depan serviks uteri terjepit antara kepala fetus dan panggul - memerlukan tenaga ibu lebih besar

Lahirnya kepalaKepala tampak di vulva→suboksiput

dibawah simfisis→bregma, dahi, muka (perasat Ritgen)→mulut&hidung bersihkan→longgarkan tali pusat

Lahirnya bahuBahu depan dibawah simfisis→bahu

belakang→seluruh badan→Kadang harus dibantu memegang

kepala biparietal

Pemantauan penatalaksanaan

Kala II• Nadi ibu setiap 30 menit• Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit• DJJ setelah meneran atau kontraksi• Penurunan kepala (palpasi luar) setiap 30

menit atau jika ada indikasi, lakukan periksa dalam setiap 60 menit

• Kondisi selaput ketuban dan warna cairan ketuban

• Kemungkinan adanya presentasi majemuk• Putaran paksi luar (setelah lahirnya kepala

bayi)• Pencatatan hasil pemeriksaan dan intervensi

Episiotomi

• Tidak dilakukan secara rutin

• Bila tidak tepat waktu dan prosedurnya salah, terjadi peningkatan jumlah perdarahan, laserasi derajat 3 atau 4 dan kejadian hematoma

• Menyebabkan nyeri pascapersalinan

• Meningkatkan risiko infeksi

Jenis-jenis Episiotomi

Episiotomi untuk mempercepat

persalinan, dilakukan pada kondisi berikut:

• Terjadi gawat janin dan persalinan mungkin

harus diselesaikan dengan bantuan alat

(ekstraksi cunam atau vakum)

• Adanya penyulit (distosia bahu, persalinan

sungsang)

• Adanya parut yang menghambat proses

pengeluaran bayi

Pada saat pengeluaran, perhatikan hal-hal berikut:

• Posisi ibu saat melahirkan bayi• Cegah terjadinya laserasi atau trauma• Proses melahirkan kepala• Memeriksa lilitan tali pusat pada

leher bayi• Proses melahirkan bahu• Proses melahirkan tubuh bayi• Mengusap muka, mengeringkan dan

rangsangan taktil pada bayi• Memotong tali pusat

Gejala dan Tanda Distosia Bahu

• “Turtle Sign” : kepala terdorong keluar tetapi kembali ke dalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran

• Tidak terjadi putaran paksi luar apabila kepala telah lahir

• Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin

Kondisi yang harus diatasi sebelum menatalaksana

Kala II • Syok• Dehidrasi• Infeksi• Pre-eklampsia/Eklampsia• Inersia Uteri• Gawat janin• Penurunan kepala terhenti• Adanya gejala dan tanda distosia bahu• Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban• Kehamilan ganda/kembar• Tali pusat menumbung atau lilitan tali pusat

Ekstraksi Vakum

Ekstraksi Forseps

Penambahan sumbu anteroposterior dengan

perasat Mc Robert

Kala III dan IVPengeluaran plasenta,

pemantauan kondisi ibu dan kemungkinan komplikasi

pascapersalinan

Batasan

Kala III

• Masa setelah lahirnya bayi dan berlangsungnya proses pengeluaran plasenta

Kala IV

• Masa setelah plasenta lahir hingga 2 jam setelah itu

Fisiologi Kala III

• Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenta ke luar

Tanda-tanda lepasnya plasenta

• Terjadi perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri

• Tali pusat memanjang atau terjulur keluar melalui vagina/vulva

• Adanya semburan darah secara tiba-tiba

Perdarahan pada Atonia Uteri

• Ujung pembuluh darah di tempat implantasi akan terbuka sesaat setelah plasenta dilepaskan

• Sekitar 350-500 ml darah per menit akan keluar melalui ujung pembuluh darah tersebut

• Penghentian perdarahan dari bekas tempat implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika anyaman miometrium menjepit pembuluh darah yang berjalan diantara anyaman tsb

• Atonia atau hipotonia membuat mekanisme penjepitan tersebut gagal berfungsi

Atonia Uteri berkaitan dengan:

• Kapasitas uterus jauh lebih besar dari normal (polihidramnion, hamil kembar, makrosomia)

• Kala I atau II yang memanjang

• Partus presipitatus

• Induksi atau akselerasi persalinan

• Infeksi intrapartum

• Grande multipara

• Penggunaan tokolitik (misalnya: MgSO4)

atau narkose (misalnya: Ether)

Ingat!

• Sekitar 60% dari perdarahan pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa risiko yang dapat dikenali sebelumnya

• Senantiasa siap untuk menghadapi atonia uteri /perdarahan pascapersalinan

• Manajemen aktif kala III merupakan upaya profilaksis komplikasi perdarahan

Manajemen Aktif Kala III

• Mengupayakan kontraksi yang adekuat dari uterus dan mempersingkat waktu kala III

• Mengurangi jumlah kehilangan darah

• Menurunkan angka kejadian retensio plasenta

Tiga langkah utama manajemen aktif kala III

• Pemberian oksitosin/uterotonika sesegera mungkin

• Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)

• Rangsangan taktil pada dinding uterus atau fundus uteri

Penegangan Tali Pusat Terkendali

• Berdiri disamping ibu• Pindahkan jepitan semula tali pusat

ke titik 5-20 cm dari vulva dan pegang klem penjepit tsb

• Letakkan telapak tangan (alas dengan kain) yang lain, pada segmen bawah rahim atau dinding uterus di suprasimfisis

• Pada saat terjadi kontraksi, tegangkan tali pusat sambil tekan uterus ke dorsokranial

• Ulangi kembali perasat ini bila plasenta belum dapat dilahirkan (jangan lakukan pemaksaan)

Perhatikan!

• Bila setelah 15 menit berlalu ternyata

plasenta belum lahir, berikan oksitosin 10 IU

dosis kedua

• Kosongkan kandung kemih bila penuh

• Lakukan PTT ulangan

• Bila waktu 30 menit telah terlampaui (jangan

mencoba cara lain untuk melahirkan plasenta

walaupun tidak terjadi perdarahan) segera

rujuk ibu ke fasilitas kesehatan rujukan

Rangsangan taktil pada dinding uterus

• Minta ibu untuk meletakkan telapak tangannya pada dinding uterus

• Instruksikan untuk mengusap dinding uterus dengan gerakan sirkuler

• Beritahukan bahwa mungkin timbul rasa kencang atau tidak nyaman

• Uterus yang mengencang menunjukkan respons adekuat terhadap rangsangan

• Teruskan rangsangan taktil bila uterus masih belum berkontraksi

Bila 15 detik rangsangan taktil telah usai dan uterus tetap tidak berkontraksi,

maka lakukan:

• Kompresi Bimanual Internal• Kompresi Bimanual Eksternal• Kompresi Aorta Abdominalis

Kompresi Bimanual Internal

Kompresi Bimanual Eksternal

Kompresi Aorta Abdominalis

Manual Plasenta

Robekan Serviks

Tampon Uterovaginal

Asuhan Kala IV

• Lanjutkan rangsangan taktil pada dinding uterus

• Evaluasi hasilnya dengan mengukur kekenyalan dinding dan tinggi fundus uteri

• Lakukan perkiraan kehilangan darah

• Periksa perineum dan jalan lahir• Nilai keadaan umum ibu• Dokumentasikan asuhan dan

temuan pada kala IV di halaman belakang partograf

Memperkirakan jumlah perdarahan

• Belum ada metode yang akurat• Meletakkan penampung darah

di bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepat

• Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)

Estimasi Simtomatik

• Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000-1200 ml

• Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml

Efek Perdarahan terhadap Sirkulasi dan Oksigenasi Sel

hipotensi

S y o k

Gagal Jantung

Pemantauan Kala IV

• Pantau tanda vital setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua

• Nilai kontraksi uterus dan jumlah perdarahan

• Ajarkan ibu dan keluarganya untuk melakukan rangsangan taktil, menilai kontraksi uterus, dan estimasi perdarahan

• Rawat gabung ibu-bayi dan pemberian ASI

• Berikan asuhan esensial BBL

Ingat! • Jangan tinggalkan ibu dalam 2 jam

pertama pascapersalinan• Pastikan tanda vital dalam batas normal• Berikan asuhan esensial BBL, termasuk

pemberian ASI dalam 1 jam pertama• Ajarkan ibu dan keluarganya untuk

melakukan rangsangan taktil uterus dan menilai kontraksi atau perdarahan

• Pastikan ibu dan keluarganya mengetahui tanda-tanda bahaya atau komplikasi berat

TERIMA KASIH