13

BAB 3HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Gambaran KasusNama klien Nyonya M, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat di Berangas RT. 9 Barito Kuala, pendidikan terakhir SD (Sekolah Dasar), pekerjaan ibu rumah tangga, status perkawinan sudah menikah dan klien beragama Islam, suku Banjar kebangsaan Indonesia, klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 april 2015, pukul 13,50 wita di ruangan Syaraf (Seruni), dengan diagnosis medis Tumor Medula Spinal Metastase CA. Paru, No, RMK 1-14-67-81. Tanggal pengkajian 11 mei 2015.Identitas penanggung jawab klien adalah Tuan A, umur 40 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan swasta, dan hubungan dengan klien adalah suami.Keluhan utama klien adalah nyeri pada punggung.Riwayat penyakit sekarang, hasil dari anamnesa klien mengatakan dirnya hanya memeriksa kesehatan ke poli syaraf di RSUD H.Moch Ansari Saleh, setelah dilakukan pemeriksaan Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit keluargaKeterangan skema/Genogram

Pada pengkajian fisik pada tanggal 11 mei 2015 di dapatkan keadaan umum klien baik, klien terlihat berbaring di tempat tidur dengan dengan kesadaran compos mentis dengan GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu E4V5M6 (E4: respon mata membuka spontan, V5: respon verbalterorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, M6: respon motorik mengikuti perintah). Saat di anamnesa terdengar suara klien pelan namun jelas. Tanda-tanda vital TD: 70/50 mmHg, N: 83x/menit, R: 26x/menit, T: 37,2 oC, dan data antropometrik; BB, TB, LLA: 20 cmKeadaan kulit klien cukup bersih, warna kulit terlihat anemis, tekstur kulit kering, tidak terlihat adanya lesi dan edema,Kepala dan leherMata dan penglihatanHidung dan penciumanTelinga dan pendengaranMulut dan gigiDada, pernafasan dan sirkulasi,Abdomen,Genetalia dan reproduksi,Ekstremitas atas dan bawah,Aktivitas dan istirahat, klien mengatakan dirumah aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga, dan kadang membantu suaminya bekerja, klien mengatakan tidurnya selama 7-8 jam dari pukul 22.00-05.00 Wita. Selama di rumah sakit klien mengatakan hanya berbaring, dengan aktivitas dibantu serta diawasi oleh keluarga dan petugas kesehatan, untuk tidurnya klien mengatakan kurang tidur, karena suasana ruangan yang panas serta berisik. Klien mengatakan tidurnya sekitar 4-5 jam dengan pola mudah terbangun dan tidur.Personal hygiene, klien mengatakan di rumah mandi 2-3 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas setiap hari serta potong kuku jika merasa panjang. Selama di rumah sakit klien mengatakan hanya di seka oleh suaminya yaitu pagi dan sore, gosok gigi 2 kali sehari, potong kuku jika merasa panjang.Nutrisi, di rumah klien makan 3 kali sehari klien biasa makan nasi, sayur dan lauk jika ada, Minum 7-8 gelas sehari. Klien mengatakan di rumah sakit makan sesuai menu dari rumah sakit, klien mendapat diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein (NBTKTP). Nafsu makan klien kurang baik, klien hanya mampu menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS. Di rumah sakit klien minum sebanyak ).Eliminasi, klien mengatakan dirumah frekuensi BAB klien 1 kali sehari tiap pagi hari, klien mengatakan konsistensi lembek berwarna kuning, frekuensi BAK 5-6 kali sehari dengan warna urin kuning jernih, pancaran normal, tanpa ada penyulit ataupun nyeri saat BAB dan BAK. Klien mengatakan di rumah sakit BAB 1-2 hari sekali BAB, dengan konsistensi lembek berwarna kuning, untuk BAK menggunakan selang kateter, urin berwarna kuning, urin yang keluar selama 24 jam.Seksual, klien berjenis kelamin perempuan barusia 35 tahun, klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak laki-laki. Hubungan klien dengan suaminya tampak harmonis. Karena faktor pengaruh penyakit klien, gairah libido klien menurun, tapi itu tidak dipermasalahkan oleh klien dan suaminya.Psikososial, klien dan keluarga tampak tenang dalam situasi seperti ini, klien mengatakan ikhlas menghadapi penyakitnya, Hubungan sosial klien dengan keluarga tampak harmonis, klien terlihat sangat dekat dengan keluarganya, klien juga dapat membina hubungan baik dengan dokter, perawat dan mahasiswa, maupun tim kesehatan yang lain.Spiritual, klien beragama Islam, klien tidak bisa shalat selama berada di RS, klien tampak berzikir kepada Allah, dan selalu berdoa agar cepat mendapatkan kesembuhan atas penyakitnya.

3.1.1 Data Fokus:3.1.1.1 Data Subyektif: Klien mengatakan nyeri pada bagian punggung belakangnya. Klien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakan. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan tenaga kesehatan. Klien mengatakan tidak bisa membolak-balikan tubuhnya sendiri. Klien mengatakan terkadang sulit menghabiska makan. Klien mengatakan minumnya hanya sekitar 3 gelas air mineral isi 120 ml. Klien mengatakan ada luka pada bagian belakangnya namun tidak terasa sakit. Klien mengatakan lukanya sudah sekitar 1 bulan.

3.1.1.2 Data Obyektif:a. Insfeksi: Klien terlihat meringis. Klien terlihat bicara dengan pelan. P: nyeri saat menggerakan badan.Q: nyeri seperti tercucuk-cucuk.R: nyeri bagian punggung belakang sampai seluruh badan.S: skala nyeri 3(sedang).T: 10-15 menit(hilang-timbul). Klien terlihat lemah. Klien hanya berbaring. Skala aktivitas 3(dibantu dan di awasi). Skala otot:55555555

00000000

Klien terlihat kurus. BB:TB:BBI: LLA:20 cm Mukosa bibir kering Kulit klien kering. Turgor kulit kembali > 3 detik. Urine out put 24 jam: 1000 ml. Terlihat luka dekubitus pada bagian pinggang klien. Luka berwarna kehitaman di tengah dan kemerahan di pinggir.b. Auskultasi: bunyi nafas vesikuler bunyi jantung bunyi peristaltik usus 12 kali/menitc. Perkusi: Bunyi paru kiri kuadran atas dan bawah pekak. Bunyi paru kanan kuadran atas redup Bunyi abdomen tympanid. Palpasi: Akral teraba hangat dengan suhu T:37,2 oC Disekitar luka teraba hangat. Nadi radialis teraba kurang jelas dengan frekuensi 69 kali permenit. Turgor kulit kembali > 3 detik Kulit kering.3.1.2 Pemeriksaan penunjang:Hasil pemeriksaan CT scan thoraks tanpa dan dengan kontrasWindow Mediastinum: Trakea masih di tengah Cabang utama bronchus kanan kiri terbuka Tampak KGB perihiler kanan uk 1,6 cm Struktur vaskuler aorta thoracalis bagian ascending arcus, dan descending normal Tidak tampak pembesaran jantung Tidak tampak cairan intrapleura kanan dan kiriWindow Parhu: Tampak massa solid batas tegas, speculated sign + paru kanan bawah segmen posterobasal uk 3,7x3,6x2,9 cm (pre 35 Hu, post 69 HU). Tak tampak nodul intrapulmonal kiri Tampak destruksibcorpus vertebra thorachal 2,3,4 pedicle kanan 2,3,4Kesimpulan: Primary malignant mass paru kanan bawah segmen posterobasal uk 3,7x3,6x2,9 cm Destrukci corpus dan pedicie kanan vertebra thoracal 2,3,4 kesan metastase proses

Tabel 1 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 12 Mei 2015:PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN

HEMATOLOGI

HemoglobinLeukositEritrositHematokritTrombositRDW-CV9.5 *7.628,87 *25,2 *31113,914.0 18.04.0 10.54.50 6.0042,00 52,00150 45011.5 14.7g/dlRibu/uljuta/ulvol%Ribu/ul%

MCV, MCH, MCHC

MCVMCHMCHC87,833,1 *37,7 80,0-97,027,0-32,032,0-38,0Flpg%

HITUNG JENIS

Basofil%Eosinofil%Gran%Limfosit%Monosit%Basofil#Eosinofil#Gran#Limfosit#Monosit#0,31,7 76,1 *17,5 *4,40,020,135,801,30,330,0-1,01,0-3,050,0-70,025,0-40,03,0-9,0