ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R.A DENGAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL

DI PSTW ILOMATA KOTA GORONTALO

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : R.A

Tempat/tgl lahir : Kel.Tombulabotao 28 Agustus 1947

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku bangsa : Gorontalo/Indonsia

Pendidikan terakhir : SKP/SMP

Diagnosa medis :

Alamat : Kel.Tombulabutao

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny.S.A

Alamat : Kel.Tombulabutao

No telepon : 0852XXXX

Hubungan dengan klien : Adik Kandung

3. Riwayat Pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak ada

Pekerjaan sebelumnya : Klien mengatakan pekerjaan sebelumnya

adalah tukang jahit

Sumber pendapatan : sebelum tingggal di PSTW Ilomata klien

sumber pendapatannya yaitu dari menjahit

dan mendapat penghasilan tidak menentu

perbulan sekitar Rp.250.000, ketika klien

tinggal di PSTW Ilomata Klien tidak

mendapatkan pendapatan atau penghasilan.

Kecukupan pendapatan :Ny. R mengatakan dengan tidak adanya

pekerjaan maka tidak adanya penghasilan sehingga klien merasa

kebutuhan sehari-harinya merasa tidak tercukupi.

4. Aktivitas rekreasi

Hoby :Ny. R mengatakan hoby beliau adalah

membaca hanya saja saat ini klien tidak lagi

membaca dikarenakan klien memliki

penglihatan yang abnormal, dimana mata kiri

klien tidak dapat melihat lagi dan sebelah

kanannya sudah mulai kabur dan klien

memakai kacamata.

Berpergian/wisata :Ny. R mengatakan bahwa beliau sudah tidak

Bepergian atau berwisata. Karena postur

tubuh Ny. R tidak stabil ketika berjalan jauh.

Keanggotaan organisasi :Ny. R juga mengatakan bahwa beliau sudah

tidak mengikuti kegiatan diluar PSTW

Ilomata seperti kegiatan majelis talim di

lingkungan sekitar.

Lain-lain :Ny. R mengatakan beliau sudah tidak lagi

melakukan aktivitas di luar rumah.

5. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

Ny.S.A Menurut Ny. H beliau

dalam keadaan sehat

Tidak tinggal serumah

Ny.D.A Menurut Ny. H beliau

dalam keadaan sehat

Tidak tinggal serumah

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama : Tidak ada yang meninggal 1 tahun terakhir

Umur : -

Penyebab kematian : -

B. Pola Kebiasaan Setiap Hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan :Ny. R mengatakan bahwa beliau makan

kadang-kadang 2- 3 kali sehari

bergantung nafsu makan.

Nafsu makan :Ny. R mengatakan bahwa saat ini nafsu

makannya baik, kalaupun tidak ada

nafsu makan hanya pada saat beliau

dalam keadaan kurang sehat (sakit).

Jenis makanan :Ny. R mengatakan bahwa makanan

Yang dikonsumsi bervariasi meliputi :

sumber zat tenaga (nasi), zat

pembangun (sayuran dan lauk pauk,

tahu tempe dan daging), yang

disediakan oleh pihak PSTW itu

sendiri.

Kebiasaan sebelum makan : Biasanya sebelum makan Ny. R cuci

tangan terlebih dahulu dengan sabun

dan air mengalir.

Makanan yang tidak disukai :Ny. R mengatakan bahwa tidak ada

makanan yang tidak disukai.

Alergi terhadap makaanan :Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

alergi terhadap makanan apapun.

Pantangan makanan :Ny. R mengatkan bahwa beliau

Membatasi mengkonsumsi makanan

yang banyak mengandung protein yang

sangat tinggi seperti udang, kepitng,

daging dan sayuran.

Keluhan yang berhubungan : Biasanya kalau Ny. R mengkonsumsi

Dengan makan makanan seperti udang,

kepiting, daging dan sayuran (sering)

maka beliau merasa sakit dan

kesemutan mulai dari daerah pinggang

hingga kedua kaki terutama pada jari-

jari kaki dan lutut, nyeri yang dirasakan

berada pada skala 5.

2. Eliminasi

a. BAK

Frekuensi dan waktu :Ny. R mengatakan buang air kecil 3- 4

kali sehari dengan jumlah sedikit.

Warna urine kuning dan tidak tampak

adanya darah dalam urine.

Kebiasaan BAK pada :Ny. R mengatakan bahwa beliau buang

malam hari air kecil pada malam hari 1

kali sehari tegantung pada suhu

lingkungan biasanya pada saat suhu

lingkungan dingin.

Keluhan yang berhubungan

dengan BAK : Ny. R mengatakan bahwa tidak ada

keluhan yang berhubungan dengan

BAK, biasanya lancar-lancar saja.

b. BAB

Frekuensi dan waktu :Ny. R mengatakan bahwa beliau buang

Air besar sehari 1-2 kali.

Konsistensi : Kadang keras kadang lunak

dengan jumlah sedikit dan tidak ada

darah dan lender pada feces.

Keluhan yang berhubungan

dengan BAB : Ny. R mengatakan bahwa tidak ada

keluhan yang berhubungan dengan

BAB, biasanya lancar-lancar saja.

Pengalaman memakai

Laxanitif/pencahar :Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

pernah memakai laxanitif /pencahar

untuk memperlancar buang air besar.

3. Personal hygiene

a. Mandi

Frekuensi dan waktu :Ny. R menyatakan mandi 2 kali sehari

pagidan sore hari. Dan kegiatan ini

dilakukan sendiri.

Pemakaian sabun (Ya,Tidak) : Ya (menggunakan sabun mandi).

b. Oral Hygine

Frekuensi dan gosok gigi : Sehari dua kali dan dilakukan sendiri.

Menggunakan pasta gigi : Menggunakan pasta gigi.

c. Cuci rambut

Frekuensi : Rutin seminggu 2 kali, dan dilakukan

sendiri.

Penggunaan sampo (Ya/Tidak) : Ya (menggunakan sampo)

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku :Ny. R mengatakan, beliau memotong

Kuku ketika kuku sudah terlihat

panjang dengan menggunkan alat

pemotong kuku, biasanya pada hari

jumat.

Kebiasaan mencuci tangan

pakai sabun : Ny. R mengatakan, biasanya beliau

mencuci tangan pada saat

sebelum/setelah mengerjakan pekerjaan

rumah, memegang sesuatu (benda),

serta sebelum dan sesudah makan.

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam :Ny. R mengatakan biasanya tidur

Malam mulai jam 21.00 WIB sampai

jam 04.30, kemudian shalat subuh.

Tidur siang : Biasanya Ny. R beristirahat di dalam

kamar selama2 jam.

Keluhan yang berhubungan

dengan tidur : Ny. R mengatakan selama beliau tidur

tidak ada perasaan lain yang

mengganggu.

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga :Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

Berolahraga setiap harinya.

Nonton TV : Biasanya beliau nonton tv setelah

mengerjakan pekerjaan rumah

(memasak dan membersihkan rumah)

Berkebun/memasak :Ny. R mengatakan biasanya beliau

Tidak memasak sendiri, makanan telah

disediakan oleh pihak PSTW dan

beliau juga mengtakan sudah tidak lagi

berkebun

Lain-lain :Di waktu luang beliau selalu

Menyempatkan diri untuk menjemur

sisa-sissa nasi yang tidak lagi dimakan

untuk dijual.

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis,/frekuensi/jumlah/lama

pakai)

Merokok (ya/tidak) :Ny. R mengatakan, beliau tidak

merokok.

Minum minuman keras

(ya/tidak) :Beliau juga tidak minum-muniman

keras.

Ketergantungan terhadap obat

(ya/tidak) : Dan tidak tergantung terhadap obat.

7. Uraian Kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Bangun tidur

Mengaji/zikir

Sholat subuh dirumah

Tidur

Sarapan pagi

Mencuci pakaian

Mandi/ganti pakaian

Nonton tv

Makan siang

Sholat dzuhur

Tidur siang

Bangun tidur

Mandi sore

Duduk santai di wisma

Sholat magrib di rumah

Makan malam

Sholat isya dirumah

Nonton tv

Tidur malam

04.30 WITA

04.35 WITA

05.00- 05.15 WITA

05.15-06.00 WITA

06.00-07.00 WITA

07.00- 09.00 WITA

09.00-10.00 WITA

10.00-10.30 WITA

10.30-11.00 WITA

11.00-12.00 WITA

12.00-12.30 WITA

12.30-14.00 WITA

14.00-16.00 WITA

16.00 WITA

18.00 – 18.10 WITA

18.15-19.00 WITA

19.10 – 19.30 WITA

19.30-21.00 WITA

21.00-04.30 WITA

C. Status Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama dalam

1 tahun terakhir : Saat dikaji pada tanggal 1 februari

2016 Ny. R mengatakan sakit seperti

kesemutan pada daerah pinggang

terutama pada jari-jari kaki dan lutut

nyeri yang dirasakan berada pada skala

5 (1-10).

Gejala yang dirasakan :Biasanya berupa rasa nyeri seperti

tertusuk-tusuk dan Kesemutan.

Factor Pencetus :Ny. R mengatakan sering makan

Makanan yang mengandung protein

tinggi seperti sayur, dan dikarenakan

pada saat beraktifitas.

Timbul keluhan :Biasanya pada saat Ny. R mulai

Bangun pagi dan pada saat beraktifitas.

Waktu mulai

timbulnya keluhan : Biasanya nyeri muncul pada pagi hari

setelah bangun tidur, pada malam hari

sebelum tidur, dan pada saat

beraktifitas tapi tidak menentu.

Upaya mengatasi :Biasanya upaya untuk mengatasi nyeri

tersebut, Ny. R beristirahat dan banyak

minum air putih.

Pergi ke RS/klinik pengobatan :Ny. R mengatakan belum pernah

dibawa ke Rumah sakit.

Pergi ke bidan atau perawat :Ny. R mengatakan belum pernah pergi

ke perawat (mantri) dan dokter, hanya

saja klien menunggu dokter yang

bertugas di PSTW Ilomata Kota

Gorontalo

Mengkonsumsi obat-obatan

sendiri : Untuk sakit yang diderita biasanya

hanyamengkonsumsi obat-obatan dari

mantri/dokter yang bertugas di PSTW

Ilomta Kota Gorontalo

Mengkonsumsi obat-obatan

tradisional : Ny. R mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan tradisional.

Lain-lain :Ny. R mengatakan bahwa beliau

Selalu berusaha untuk menjadi sehat.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita :Ny. R mengatakan, tidak pernah

menderita penyakit yang berat. Sakit

yang biasa diderita adalah sakit kepala

dan pusing.

.

Riwayat alergi (obat, debu,

makanan, dan lain-lain) : Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

alergi terhadap obat, debu makanan

ataupun lainnya.

Riwayat kecelakaan :Ny. R mengatakan tidak pernah

mengalami kecelakaan.

Riwayat dirawat di RS :Ny. R mengatakan belum pernah

dirawat di Rumah sakit

Riwayat pemakaian obat :Ny. R mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat dalam jangka

waktu yang lama, hanya apabila beliau

kurang sehat (sakit).

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum (TTV)

TD : 130/90 mmHg

RR :20 kali/menit.

SB : 36.7 0 c

Kesadaran umum : Pada saat dikaji pada tanggal 01

februari 2016 pukul 19.30 klien tampak

Sadar penuh (kompos mentis) orientasi

orang, waktu, tempat dan situasi baik.

Penampilan umum : Penampilan Ny. R cukup rapi, rambut

diikat, tampak mengenakan baju

panjang (daster).

b. BB/TB : 65 cm/150 kg

c. Rambut

Inspeksi : Rambut sebagian besar sudah

beruban,tidak berkutu.

Palpasi : Pada saat dipalpasi rambut Ny. R

Tampakkering dan lusuh.

Jenis rambut : Rambut Ny. R tampak lurus dan ikal.

Warna rambut : Warna hitam dan sebagaian sudah

Beruban (sebagian sudah berwarna

putih)

Kebersihan rambut/

kulit kepala : Rambut Ny. R tampak bersih dan tidak

ada ketombe.

d. Mata

Fungsi penglihatan : Mata Ny. R mata kiri klien tidak dapat

melihat lagi dan mata kanan tidak dapat

melihat dengan jelas dalam keadaan

jauh pandangan terlihat kabur (rabun

jauh), dan Ny. R menggunakan

kacamata.

Palpebra terbuka : Kelopak mata Ny. R dapat membuka

Dan menutup dengan baik, dan tidak

terdapat kelainan.

Ukuran pupil :4-5 mm (normal)

Konjungtiva : Konjungtiva Ny. R tampak anemis.

Lensa/iris :Tampak sedikit ada kekeruhan pada

Lensa mata.

Odema palpebra :Ny. R tidak mengalami pembengkakan

pada bagian kelopak mata.

Pupil : Isikor.

Refleks cahaya :Normal

e. Telinga

Fungsi pendengaran :Ny. R dapat mendengar dengan baik.

Fungsi keseimbangan : Seimbang antara telinga kanan dan

Telinga kiri.

Kebersihan :Telinga bersih dan tidak terdapat

serumen.

Daun telinga :Simetris.

Mastoid : Tidak ada nyeri tekan

Sekret : Tidak terdapat secret pada telinga.

Warna secret : Tidak ada.

f. Mulut, bibir dan gigi

Membran mukosa :Lembab

Kebersihan mulut : Mulut Ny. R dalam keadaan bersih.

Keadaan gigi : Gigi masih lengkap.

Tanda radang

(bibir,gusi lidah) : Tidak ada peradangan pada bibir, gusi

Dan lidah.

Kesulitan menelan :Ny. R tidak kesulitan menelan.

g. Dada

Inspeksi :Tidak tampak ada kelainan pada dada

klien.

Palpasi :Tidak terdapat adanya nyeri tekan pada

dada klien dan tidak terdapat udem.

Perkusi :Tidak ada suara tambahan dan

terdengar bunyi pekak.

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi (di

dengar)bunyi nafas, terdengar bunyi

nafas vesikuler.

h. Abdomen

Inspeksi : Pada saat dilakukan inspeksi (dilihat)

Pada bagian abdomen (perut)

berbentuk simetris dan tidak ada

distensi dan penonjolan pada abdomen.

Auskultasi :Pada saat dilakukan auskultasi (di

dengar)dengan menggunakan

stetoskop, bunyi peristaltik usus

normal.

Perkusi : Pada saat dilakukan pemeiksaan

terdengar suara pekak.

Palpasi : Pada saat dilakukan palpasi (diraba)

Pada bagian abdomen (perut) tidak

terdapat nyeri tekan pada abdomen.

i. Kulit

Warna kulit (sianosis,

ikterus, pucat, aritema dll) :Warna kulit Ny. R sawo matang

Kelembapan : Keadaan kulit lembab.

Turgor kulit : Baik, kembali dalam waktu kurang dari

3detik.

Ada atau tidaknya edema : Tidak ada edema.

j. Ekstermitas atas :Pada saat dilakukan inspeksi (dilihat)

padabagian eksteremitas atas (kedua

tangan) dalam keadaan normal.

Sedangkanpada saat dipalpasi (diraba)

tidak terdapat benjolan dan tidak ada

edema(bengkak) dan kekuatan otot

eksstermitas atas baik (5/5)

k. Ekstermitas bawah :Pada saat dilakukan inspeksi (dilihat)

padabagian eksteremitas bawah (kedua

kaki) berkurang dengan kekuatan otot

(4/4),dan terjadi perubahan gaya jalan

(lambat) kaki tampak diseret dan

tremor, klien tampak memakai tongkat

dan biasanya pada saat beraktifitas

klien berpegangan pada dinding rumah.

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis :Jumlah skor 14, dengan analisis hasil

skor :< 25 (tidak ada masalah kronis

s.d masalah kesehatan kronis ringan).

2. Fungsi kognitif : Jumlah benar 10, dengan analisa hasil

skorbenar 8-10 tidak ada gangguan.

3. Status fungsional : Jumlah poin mandiri 14, dengan analisa

hasil point : 13-17 (mandiri).

4. Status Psikologis (skala depresi) :Jumlah item yang terganggu 3, dengan

analisa hasil nilai : 0-5 (normal).

5. Dukungan keluarga :Ny. R mengatakan tidak ada yang

memberi semangat untuk mengingatkan

untuk tetap menjaga kesehatan.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan tempat tinggal Ny. R dalam

keadaan bersih, dan tertata rapi.

2. Penerangan :Dalam rumah terdapat penerangan

Berupa lampu dan apabila disiang hari,

rumah Ny. R juga dalam keadaan

terang karena terdapat ventilasi di

wisma.

3. Sirkulasi udara : Dalam rumah Ny. R terdapat sirkulasi

udara, karena adanya ventilasi rumah.

4. Keadaan kamar mandi dan WC : Di rumah Ny. R kamar mandi dan WC

terdapat di dalam rumah dan ada juga

yang di luar rumah, namun biasanya

Ny.R selalu menggunakan kamar

mandi dan WC yang ada di dalam

rumah dan dalam keaadaan bersih.

5. Pembuangan air kotor : Di rumah Ny. R pembuangan air kotor

terdapat di belakang rumah berupa

selokan kecil.

6. Sumber air minum :Ny. R mengatakan sumber air minum

biasanya di beli di depot air mineral

yang jaraknya tidak jauh dari rumah

yang disediakan oleh pihak PSTW.

7. Pembuangan sampah :Ny. R mengatakan biasanya sampah di

buang di belakan rumah, di kumpul dan

dibakar oleh anaknya.

8. Sumber pencemaran : Di sekitar tempat tinggal Ny. R tidak

terdapat sumber pencemaran.

9. Penataan halaman (kalau ada) : Dihalaman rumah Ny. R tertata dengan

tananaman seperti bunga.

10. Privasi :Ny. R mengatakan tidak ingin

menceritakan tentang hal-hal yang

menyangkut privasi beliau.

11. Resiko injuri :Menurut Ny. R disekitar tempat

Tinggal beliau tidak ada yang dapat

menyebabkan adanya resiko terjadinya

cidera/injuri baik lingkungan maupun

hal yang lainnya.

F. Diagnosa Medis :Artritis Gout

G. Analisa Data

Nama : Ny. R.A

Alamat : Wisma Teratai PSTW Ilomata

Dx. Medis : Artritis Gout

NO Data Etiologi Masalah

1. DS:

Ny.R mengatakan

terasa nyeri pada

bagian lutut dan jari-

jari kaki

Ny.R mengatakan

nyeri yang dirasakan

seperti tertusuk-tusuk

dan kesemutan

Ny.R mengatakan

nyeri yang dirasakan

pada saat akan

beraktifitas dan pada

saat bangun tidur pagi

DO:

Didapatkan skala

nyeri 5 (1-10)

Klien tampak

meringis atau

menahan kesakitan

pada saat beraktifitas

Makanan, alcohol, dan obat-obatan

Kadar protein meningkat

Penumpukan Kristal

Skresi ginjal menurun

Gangguan metabolisme purin

Mengendap di perifer tubuh sendi-

sendi jari tangan dan kaki

Gout arthritis

Pelepasan mediator kimia

Dirangsang oleh system saraf pusat

Nyeri Akut

2. DS :

Ny. R mengatakan,

beliau tidak pernah

berolahraga

Ny.R megatakan,

Ny. R tidak pernah

mau jalan-jalan pagi

Ny.R mengatakan

sulit untuk

beraktifitas

DO :

Postur tubuh Ny. R

tidak stabil ketika

berjalan.

ekstremitas bawah

(kedua kaki)

berkurang (4/4).

Perubahan gaya

jalan (lambat).

Kaki tampak diseret

Tremor

Gout Artritis

Pelepasan Kristal monosodium

Penimbunan Kristal asam urat

Penimbunan pada membrane synovial

Degenerasi tulang

Kekuan pada sendi dan membatasi

pergerakan

Hambatan moblitas

fisik.

3. DS:

Ny. R mengatakan,

beliau berusia 69

tahun.

Ny. R mengatakan

kedua kakinya

kesemutan sampai

ke daerah pinggang

terutama pada jari-

jari kaki.

Ny. R mengatakan,

Penimbunan pada membran Kristal

asam urat

Kekakuan pada sendi

Perubahan gaya berjalan

Ketidakmampuan untuk bergerak

Resiko jatuh

beliau tidak mampu

berjalan jauh.

DO:

Ny. R tampak dapat

bejalan tetapi

dengan memegang

tongkat dan

biasanya dinding

rumah.

Tremor pada

ekstremitas bawah.

Berjalan tidak dapat

lurus.

Tampak sedikit ada

kekeruhan pada

lensa mata.

Pandangan terlihat

kabur di jarak yang

jauh (rabun jauh).

Ny. R menggunakan

kacamata.

H. Diagnosa Yang Muncul

1. Nyeri Akut

2. Hambatan mobilitas fisik.

3. Resiko jatuh.

I. NCP (Nursing Care Planing)

NO Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. 1. Diagnosa : Nyeri akut (00132)

2. Domain : 12 (Kenyamanan)

3. Kelas : 1 (Kenyamanan fisik)

4. Definisi :Pengalaman sensori dan

emosi yang tidak menyenagkan

akibat adanya kerukan jaringan

yang aktual atau potensial, atau

digambarkan dengan istilah

sepertiawitan yang tiba-tiba atau

perlahan dengan intensitas ringan

sampai berat dengan akhir yang

dapat diantisipasi atau dapat

diramalkan durasinya kurang dari

6 bulan.

NOC :

1. Kontrol nyeri

2. Level nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam klien mampu untuk :

1. Mengontrol nyeri dengan indicator :

- Mengenali factor penyebab

- Mengenali onset (lamanya sakit).

- Menggunakan metode pencegahan.

- Menggunakan metode non analgetik

untuk mengurangi nyeri.

- Menggunakan analgetik sesuai

kebutuhan.

- Mencari bantuan tenaga kesehatan.

- Melaporkan gejala pada tenaga

Kesehatan.

Manajemen Nyeri

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan

tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

NIC :

Observasi

1. Monitor tanda-tanda vital (TD, N, R, SB)

2. Observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan.

3. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas.

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon

nyeri.

Mandiri

5. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

5. Batasan Karakteristik :

DS:

Ny.R mengatakan terasa nyeri

pada bagian lutut dan jari-jari

kaki

Ny.R mengatakan nyeri yang

dirasakan seperti tertusuk-tusuk

dan kesemutan

Ny.R mengatakan nyeri yang

dirasakan pada saat akan

beraktifitas dan pada saat

bangun tidur pagi

DO:

Didapatkan skala nyeri 5 (1-10)

Klien tampak meringis atau

menahan kesakitan pada saat

beraktifitas

- Menggunakan sumber-sumber yang

tersedia.

- Mengenali gejala-gejala nyeri.

Melaporkan nyeri sudah terkontrol.

2. Mengetahui tingkatan nyeri dengan

indicator :

- Melaporkan adanya nyeri luas bagian

tubuh yang terpengaruh

- Frekuensi nyeri.

- Panjangnya episode nyeri

- Ekspresi nyeri pada wajah

dan menemukan dukungan.

6. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien.

7. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

Health Education :

8. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi:

nafas dalam,relaksasi, distraksi, kompres

hangat/dingin.

9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

10.Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.

11.Tingkatkan istirahat.

Kolaborasi

12. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter

personal).

13. Kolaborasikan dengan dokter jika

keluhan dan indakan nyeri tidak berhasil.

Analgetic Administration

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

menghentikan atau mengurangi nyeri.

NIC :

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat cek

instruksi dokter tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi.

2. Pilih analgetik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgetik ketika pemberian

lebih dari satu.

3. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe

dan beratnya nyeri.

4. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian

dan dosis optimal.

5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan

gejala (efek samping).

Terapi Aktivitas: Ambulasi

Definisi : membantu pasien memulai

2. 1. Diagnosa : Hambatan mobilitas

fisik (00085)

2. Domain : 4 (Aktifitas/Istrahat)

3. Kelas : 2 (Aktifitas/Latihan)

4. Definisi : Keterbatasan dalam,

pergerakan fisik mandiri dan

terarah pada tubuh atau satu

ektremitas atau lebih.

5. Batasan Karakteristik

DS :

Ny. R mengatakan, beliau

tidak pernah berolahraga

Ny.R megatakan, Ny. R tidak

pernah mau jalan-jalan pagi

Ny.R mengatakan sulit untuk

1. Mobility level

2. Ambulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam klien mampu untuk :

1. Mengetahui tingkatan/level mobilitas

dengan indicator :

- Melangkah

- Berjalan lambat

- Berjalan dengan kecepatan sedang

- Berjalan dengan kecepatan lebih

cepat

- Berjalan naik tangga

- Berjalan menuruni tangga

aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi

tubuh selama perawatan dan melindungi

dari sakit atau cedera

NIC :

Observasi :

1. Monitoring vital sign.

2. Monitor kekuatan otot dan ROM pasien

3. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

4. Nilai keyakinan pasien terhadap setiap

usaha perawatan.

Mandiri :

5. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADL secara mandiri sesuai

kemampuan

6. Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat

beraktifitas

DO :

Postur tubuh Ny. R tidak stabil

ketika berjalan.

ekstremitas bawah (kedua

kaki) berkurang (4/4).

Perubahan gaya jalan (lambat).

Kaki tampak diseret

Tremor

6. Faktor yang berhubungan

- Penurunan rentang gerak.

- Kelemahan otot pada

rentang gerakan.

- Berjalan mendaki

- Berjalan dengan jarak yang dekat

(keliling kamar)

- Berjalan dengan jarak yang sedang

( keluar kamar)

- Berjalan dengan jarak yang lebih

jauh.

2. Melakukan ambulasi berjalan dengan

indicator :

- Keseimbangan tubuh

- Posisi tubuh

- Gerakan otot

- Gerakan sendi

berjalan dan cegah terhadap cedera.

7. Dampingi dan bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu pemenuhan

kabutuhan ADL

8. Berikan alat bantu bila pasien

memerlukan

Health Education :

9. Diskusikan cara-cara melatih

pergerakan pasien.

10.Demostrasikan cara melakukan latihan

ROM aktif pada pasien dan keluarga.

11.Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi.

12.Motivasi pasien untuk mencoba

melakukan latihan.

13.Beri pujian atas keberhasilan yang telah

dicapai.

Kolaborasi :

14. Konsultasikan dengan fisioterapis

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. 1. Diagnosa : Resiko jatuh (00155)

2. Domain : 11

(Keamanan/Perlindungan)

3. Kelas : 2 ( Cedera Fisik)

4. Definisi : Peningkatan kerentanan

untuk jatuh yang dapat

menyebabkan bahaya fisik

5. Faktor resiko

DS:

Ny. R mengatakan, beliau

berusia 69 tahun.

Ny. R mengatakan kedua

kakinya kesemutan sampai ke

daerah pinggang terutama pada

jari-jari kaki.

1. Perilaku Pencegahan jatuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3x 24 jam diharapkan pasien mampu:

1. Melakukan perilaku pencegahan jatuh

dengan indicator :

- Pasien terbebas dari jatuh

- Meminimalkan terjadinya jatuh.

- Kontrol kelelahan

Pencegahan Jatuh :

NIC :

Observasi

1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Monitor tanda-tanda jatuh pada pasien.

3. Kaji factor resiko pasien terjadinya

jatuh.

4. Kaji pengetahuan pasien dan keluarga

terhadap perubahan fisik pada lanjut

usia dan akibatnya.

5. Monitor sumber-sumber dalam

keluarga yang ada dan dapat digunakan,

peralatan, biaya dan t tenaga.

6. Gali pengetahuan pasien dan keluarga

Ny. R mengatakan, beliau

tidak mampu berjalan jauh.

DO:

Ny. R tampak dapat bejalan

tetapi dengan memegang

tongkat dan biasanya dinding

rumah.

Tremor pada ekstremitas

bawah.

Berjalan tidak dapat lurus.

Tampak sedikit ada kekeruhan

pada lensa mata.

Pandangan terlihat kabur di

jarak yang jauh (rabun jauh).

Ny. R menggunakan kacamata.

mengenai upaya pencegahan.

Mandiri

7. Modifikasi lingkungan, dan ciptakan

lingkungan yang aman bagi pasien.

8. Bantu pasien dalam berjalan atau

mobilisasi.

9. Berikan alat bantu jika diperlukan.

Health Education :

10.Diskusikan cara-cara pencegahan jatuh

pada pasien

11.Beri motivasi pada pasien dan keluarga

untuk mempraktekan cara pencegahan

12.Beri psujian atas usaha yang dilakukan.