bab 2 mata local anasthetics

PAPERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda HrpNIM : 080100020

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Operasi mata segmen anterior umumnya dilakukan dengan anestesi lokal.

Teknik anastesi lokal semakin populer pada operasi mata. Saat ini ahli anastesi

menyediakan teknik anestesi yang bervariasi. Setiap teknik mempunyai resiko dan

keuntungan masing-masing, dan berhasil jika dilakukan dengan benar. Pemilihan

teknik didasarkan pada individualisasi sesuai dengan kebutuhan pasien. 1

Operasi mata telah dilakukan dengan sedikit atau tanpa anestesi selama

hampir 1000 tahun. Pada tahun 1884, Carl Koller menemukan hidroklorida kokain

sebagai agen anestesi topikal pada operasi mata dan Herman Knapp menggunakan

kokain untuk injeksi retrobular.1,2

Anastesi lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian tubuh tertentu tanpa

disertai kehilangan kesadaran atau kerusakan fungsi kontrol saraf pusat dan

bersifat reversibel. Obat anastesi lokal terutama berfungsi untuk mencegah atau

menghilangkan sensasi nyeri dengan memutuskan konduksi impuls saraf yang

bersifat sementara.3,4

Dalam oftalmologi, general anastesi jarang sekali digunakan. Prosedur

yang dikerjakan pada mata dan adneksanya merupakan pendekatan terbaik dengan

variasi regional atau local anastesia. Anastesi dapat diperoleh dengan

memblocking nervus sensoris yang mempersarafi mata dan kulit kelopak serta

jaringan sekitarnya. anastesi jenis ini biasa disebut dengan “block”. Local

anastesi dapat juga dicapai dengan dalam jangka waktu yang lebih cepat dengan

injeksi langsung pada jaringan, tanpa memblocking nervus yang mempersarafi.

Sebagai tambahan, karena permukaan mata lebih banyak terpapar dengan dunia

luar, maka untuk memudahkan dapat dilakukan pemberian anastesi secara

langsung dengan cara penggunaan tetes mata.3,4,5

1



Untuk itulah penulis ingin membahas lebih dalam mengenai anastesi lokal

pada anterior segmen, selain sebagai tugas telaah ilmiah, juga sebagai syarat

untuk menjalani kegiatan kepanitraan senior (KKS) di departemen Ilmu Penyakit

Mata RSUP Haji Adam Malik Medan. Telaah ilmiah ini juga diharapkan dapat

digunakan pembaca untuk menambah ilmu, khususnya mengenai anastesi lokal

pada segmen anterior.

2



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Mekanisme Kerja Anastesi

Obat anastesi lokal diklasifikasikan menjadi dua golongan berdasarkan

struktur molekul, yaitu golongan amida dan ester. Masing-masing golongan

mempunyai kaitan pada struktur kimianya.3

Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anastesi lokal:

Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen

Aman

Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat

pada membrane mukosa

Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka

waktu yang yang cukup lama

Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil

terhadap pemanasan.7

Golongan amida, meliputi bupivakain, dibukain, etidokain, lidokain,

mepivakain dan prilokain. Golongan ini dihidrolisis oleh enzim mikrosom hepar

dan diekskresikan melalui ginjal. Golongan ester, meliputi benzokain,

kloroprokain, kokain, prokain dan tetrakain. Golongan ini dihidrolisis di dalam

plasma dan hepar oleh enzim pseudokolinesterase dan diekskresikan melalui

ginjal.3

Semua obat anastesi bekerja dengan memblok transmisi impuls neural dari

ujung saraf pada kulit kelopak, konjungtiva atau kornea kedalam badan sel saraf

dan kembali keotak. Secara kimiawi, hal ini terjadi penghambatan sodium channel

dan pencegahan depolarisasi nervus, oleh karena itu, terjadi penghambatan

konduksi impulse secara fisiologis.4,7

3



Tergantung dari formulasi anastesinya, onset kerja dan durasi dapat

dikontrol. Pertama obat anastesi sangat cepat dimetabolisme, kerja jangka

panjangnya dapat bertahan selama beberapa jam. Durasi kerja dari anastesi lokal

tergantung dari efek terhadap fisiologis obat tersebut. Pada konsentrasi rendah,

kebanyakan obat anastesi lokal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah.

Dalam konsentrasi dan volume tinggi kebalikannya, dapat terjadi dilatasi

pembuluh darah. 5

2.2 Jenis Anastesi Lokal pada Segmen Anterior Mata

2.2.1 Anastesi topikal

Anastesi topikal berguna untuk sejumlah prosedur diagnostic dan

terapeutik, termasuk tonometri, pembuangan benda asing atau jahitan, gonioskopi,

kerokan konjungtiva, dan tindakan bedah ringan pada kornea dan konjungtiva,

dan test fungsi air mata juga menggunakan anastesi topikal juga. Satu dua tetes

biasanya sudah cukup, namun dosisnya dapat diulang selama tindakan

berlangsung.3

Anestesi lokal memblok ujung saraf trigeminal hanya pada kornea dan

konjungtiva, meninggalkan struktur intraokular di segmen anterior. Proparacaine,

tetracaine, dan benoxinate adalah obat anastesi yang paling umum digunakan.

Untuk praktisnya dikatakan bahwa obat ini memiliki potensi anastetik yang

ekuivalen. Larutan cocain 1-4% juga dapat dipakai sebagai anastesia topikal. 8,12

Tetracaine banyak digunakan dalam anastesi topikal dan dapat digunakan

untuk penggunaan tunggal baik dalam drop atau ampul. Proparacaine dan

benoxinate efektif untuk ujung saraf kornea melalui pemberian topikal. Formula

tersebut merupakan formulasi dengan tingkat osmotic yang tinggi dan

memberikan rasa perih dan terbakar merupakan formulasi dengan tingkat osmotic

yang tinggi, dan memberikan rasa perih dan terbakar saat diberikan. Kadang –

kadang dilusi anastesi topikal yang diimbangi dengan larutan garam dapat

4



mengurangi perasaan tidak nyaman ketika tetesan pertama diteteskan. Drop

anastesi topikal tidak boleh diresepkan untuk penggunaan pasien dirumah.3,4

1. Proparacaine hydrochloride (ophtaine, dll )

Sediaan : larutan 0,5 % sediaan kombinasi proparacain dan flourescen

tersedia sebagai flouracaine.

Dosis : 1 tetes dan diulangi bila perlu

Mula dan lama kerja : anastesi mulai bekerja dalam 20 detik dan bertahan 10-

15 menit

Catatan : paling sering iritasinya diantara obat – obat mata topikal

2. Tetracaine hydrochloride (pontocaine)

Sediaan : larutan 0,5 % dan salep 0,5 %


Mula dan lama kerja : mulai bekerja dalam 1 menit dan bertahan selama 15 –

20 menit

Catatan : nyeri saat diteteskan

3. Benoxinate hydrochlodirde

Sediaan : larutan 0,4%


Mula dan lama kerja : mulai bekerja 1-2 menit dan bertahan selama 10 – 15

menit.

Catatan : benoxinate 0,4 % dan flourescin dapat dipakai sebelum tonometri

aplanasi. 8

2.2.2 Anastesi Suntikan

5



Khususnya salah satu anastesi amida yang dikombinasikan dengan long-

act ester anastesi untuk mendapatkan efek anastesi sensorik dan motorik jangka

panjang. Campuran tersebut dapat disuntikan langsung ke dalam cone otot orbita ,

memblok nervus mototik dan sensoris mata. Penyuntikan anastesi juga dapat

diberikan pada m.orbicularis (van lint block), kedalam nervus ketujuh

sebagaimana penyuntikan sebagaimana penyuntikan ini melintasi tulang maxilla,

untuk memblok nervus (O’brien blok) atau langsung dimasukkan ke dalam

foramen stylomastoid, untuk memblok motorik otot wajah secara lengkap dari

samping (Atkinson block).3

Lidokain, procain, mepivacain adalah anastesi local yang umum dipakai

untuk operasi mata. Obat yang bekerja lebih lama seperti bupivacaine dan

etidocaine sering dicampurkan dengan anastesi lain untuk memperpanjang kerja.

Anastesi local sangat aman bila dipakai hati – hati. Namun dokter harus sadar

akan potensi toksik sistemik bila terjadi penyerapan cepat dari tempat suntikan,

pada kelebihan dosis atau tanpa sengaja suntikan intravena.8

Penambahan hyalorunidase memudahkan penyebaran anastesi dan

memperpendek onset sampai 1 menit. Dengan alasan ini, hyalorunidase sering

dipakai pada penyuntikan retrobulbar sebelum ekstraksi katarak. Sampai 4-5 cc,

dapat disuntikkan dibelakang bola mata dengan relative aman. Anastesi suntik

yang paling banyak dipakai optalmolog pada pasien tua, yang rentan terhadap

aritmia jantung. Karenanya jangan pakai epinefrin dengan konsenterasi melebihi

1 : 200.000. 5,8

1. Lidocain hydrochloride (xylocaine)

Berkat kerjanya yang cepat dan lama (1-2 jam), lidokain menjadi anastesi

local yang paling sering dipakai. Anastesi ini dua kali lebih poten daripada

prekain. Sampai 30 cc larutan 1% tanpa epinefrin, dapat dipakai dengan

aman. Pada operasi katarak, 15 – 20 cc umumnya lebih cukup. Dosis

maksimal yang aman adalah 4,5 mg/Kg tanpa epinefrin dan 7 mg/Kg dengan

epinefrin.

6



2. Procaine hydrochloride (novacaine)

Sediaan : larutan 1%, 2% dan 10%

Dosis : kira – kira 50 cc larutan 1% dapat disuntikkan tanpa menimbulkan

efek sistemik. Dosis maksimal yang aman adalah 10 mg/Kg

Lama kerja : 45 – 60 menit

3. Bupivacaine hydrochloride (marcaine, sensorcaine)

Sediaan : larutan 0,25%, 0,5% dan 0,75%

Dosis ; larutan 0,75% paling sering dipakai dalam ophtalmologi. Dosis aman

maksimum untuk dewasa adalah 250 mg dengan epinefrin dan 200 mg tanpa

epinefrin. Bupivacaine sering dicampur dengan lidocain dengan perbandingan

50 : 50.

4. Etiocaine hydrochloride (duranest)

Sediaan : larutan 1% dan 1,5 %

Dosis : dosis maksimum yang aman adalah 4 mg/Kg tanpa epinefrin dan 5,5

mg/Kg dengan epinefrin. Obat ini sering dicampurkan dengan lidokain untuk

anastesi local pada bedah mata

Mula dan lama kerja : mula kerja lebih lambat daripada lidocaine, namun

lebih cepat dari pada bupivicaine. Lama kerja kira- kira dua kali lidocaine

( 4-8 jam ).8

2.3 Teknik Anastesi pada Mata

2.3.1 Anastesi Retrobulbar

7



Anestesi retrobulbar merupakan gold standard anestesi pada mata. Dalam

teknik ini, anastesi lokal diinjeksi dibelakang dalam mata berbentuk kerucut pada

otot ekstraokular. Jarum tipe 25 ditusukkan pada kelopak mata bawah perbatasan

pertengahan dan 1/3 lateral orbita (biasanya 0,5 cm medial ke lateral kantus).

Pasien diintruksikan agar melihat ke supranasal pada saat jarum ditusukkan 3,5

cm di bagian apex otot conus. Setelah aspirasi untuk menghindari injeksi

intravaskuler, 3-5 ml dari anastesi lokal injeksikan dan jarum digerakkan kembali.

Pemblokan nervus fasial diperlukan untuk mencegah berkedip. Karena gerakan

kontrol ekstraconal, otot oblik superior sering tetap berfungsi. Pemilihan anastesi

lokal bervariasi, tapi lidokain dan bupivakain yang paling banyak dipakai.

Hialuronidase, merupakan hidriser dari jaringan penunjang polisakarida, sering

ditambahkan untuk penyebaran retrobulbar dari anastesi lokal. Keberhasilan blok

retrobulbar dihubungkan dengan adanya anastesi, akinesi dan mencegah refleks

okulosefalik (mata tidak dapat digerakan selama kepala berputar).

Injeksi retrobulbar biasanya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan

perdarahan (karena resiko perdarahan retrobulbar), miopia yang berat (panjang

bola mata meningkat dan beresiko untuk perforasi), atau trauma mata terbuka

(tekanan dari injeksi cairan belakang mata menyebabkan ektrusi intraokuler

menembus luka).6,9,10

Retrobulbar anesthesia.2

2.3.2 Anastesi Peribulbar

8



Anastesi peribulbar menjadi pilihan karena beberapa komplikasi yang

mungkin terjadi jika menggunakan teknik retrobulbar. Pada teknik peribulbar,

jarum suntik hanya di sekitar orbita sehingga arah jarum tidak perlu dibelokkan ke

arah retrobulbar, dengan demikian sangat kecil resiko untuk mengalami

komplikasi berat seperti ruptur sklera ataupun trauma pada nervus optikus.

Efek anastesi dengan teknik peribulbar lebih lambat timbul dibandingkan

retrobulbar, yaitu membutuhan waktu sekitar 8-12 menit untuk efek anastesi dan

akinesia yang adekuat, sedangkan masa kerjanya sama dengan retrobulbar. Hal ini

mengingat pada teknik retrobulbar zat anastesi yang disuntikkan langsung

mencapai cabang utama saraf nervus III, IV, V dan VI yang berada di daerah

konus tempat insersi otot-otot ekstraokuler. Volume anestesi yang disuntikkan

lebih besar daripada injeksi retrobulbar biasanya 6-12 ml.Volume yang lebih

besar memungkinkan anestesi lokal untuk menyebar ke korpus adiposum seluruh

orbit, termasuk ruang intrakranial, dimana saraf yang akan diblokir berada.

Cara melakukan teknik peribulbar yaitu dimana jarum suntik tidak perlu

diarahkan ke daerah retrobulbar tetapi cukup tegak lurus saja menyusuri pinggir

orbita. Jarum yang digunakan adalah ukuran 25 dengan panjang jarum 1.25 inci.

Pada saat awal melakukan penyuntikan, yaitu pada lokasi daerah 1/3 temporal dan

ketika jarum baru masuk beberapa milimeter, dapat disuntikkan sedikit zat

anastesi (1 cc) untuk mengurangi rasa sakit. Kemudian jarum diteruskan sampai

mencapai daerah ekuator bola mata (kedalaman sekitar 3 cm), dimana sebanyak 4

cc cairan anastesi disuntikkan setelah sebelumnya dilakukan aspirasi untuk

memastikan bahwa tidak ada darah yang di aspirasi. Setelah itu jarum ditarik

tegak lurus sampai keluar dan dapat diberikan suntikan kedua yaitu pada bagian

atas di daerah nasal sebanyak 2 cc untuk menambah efek akinesia. 6,9,10

9



2.3.3 Anastesi Sub-Konjungtiva

Pada teknik subkonjungtiva digunakan jarum suntik ukuran 1 mL dengan

jarum 25 lalu disuntikkan larutan lidokain sebanyak 0,5-1 mL dibawah

konjungtiva. Daerah subkonjungtiva yang disuntik dipilih daerah superior, karena

merupakan daerah yang paling longgar. Upayakan juga agar saat menusukkan

jarum tidak mengenai pembuluh darah konjungtiva agar mencegah terjadinya

pendarahan subkonjungtiva. Pendarahan subkonjungtiva ini memang akan

menghilang setelah beberapa hari, tetapi secara kosmetik akan lebih baik jika kita

berupaya agar pendarahan subkonjungtiva seminimal mungkin. Arah bevel jarum

sebaiknya mengarah ke bagian sklera, agar zat anastesi dapat langsung masuk ke

rongga subkonjungtiva.

Apabila dirasakan efek anastesi kurang dapat diberikan suntikan tambahan

saat operasi berlangsung, misalnya pada bagian inferior bola mata. Setelah

penyuntikan, larutan anastesi yang masih berada dibawah jaringan subkonjungtiva

disebarkan dengan cara penekanan menggunakan putik kapas steril (cotton tip

applicator). Efek anastesi berlangsung cukup cepat yaitu 1-2 menit dan poperasi

dapat segera dimulai terutama jika melakukan operasi dengan teknik clear corneal

incision. 6,9,10

10



2.3.4 Anastesi Sub-Tenon

Anastesi sub-tenon dapat dijadikan pilihan karena memberikan beberapa

keuntungan seperti resiko anastesi yang sangat minimal dibandingkan dengan

teknik retrobulbar, tetap dapat mencapai akinesia dari bola mata, serta jumlah obat

anastesi yang digunaakan sangat sedikit (1-2 cc). Beberapa hal yang kurang

menguntungkan sehingga kita kurang tertarik dengan teknik sub-tenon yaitu

secara kosmetik masih menyebabkan terjadinya pendarahan sub-konjungtiva dan

harus menggunakan jarum jenis khusus, serta melakukannya lebih sulit

dibandingkan teknik anastesi subkonjungtiva.9,11

2.4 Komplikasi Anastesi Pada Mata

Komplikasi anastetik terutama berkaitan dengan tipe anastesia yang

digunakan. Komplikasi ini jarang terjadi pada anastesia topikal dan subtenon dan

sering terjadi pada anastesia retrobulbar dan peribulbar. Komplikasi yang dapat

terjadi adalah :

1. Pendarahan retrobulbar

Hal ini dapat terjadi pada injeksi retrobulbar atau peribulbar. Biasanya

terdapat protopsis, bola mata yang tegang, dan kesulitan dalam membuka kelopak

mata. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemijatan dengan tangan

sesegera mungkin selama 15 – 20 menit. Hal ini akan menghentikan pendarahan .

Periksa tekanan intra okular dengan palpasi kemudian operasi dapat dilakukan .

tekanan intraokular dapat juga diturunkan dengan kantotomi lateral. Jika TIO

tidak dapat dilakukan maka pembedahan ditunda dan diberikan obat – obat anti

glaukoma.

2. Perforasi bola mata

Komplikasi ini sering ditemui selama atau dengan injeksi retrobulbar.

Terkadang dapat ditemukan juga kerusakan nervus optikus. Untuk menghindari

komplikasi ini maka sebaiknya anastesia peribulbar dilakukan dengan jarum

11



pendek. Diagnosis dini perforasi bola mata sangatlah penting. Biasanya

terdiagnosis dengan hipotoni mendadak. Penatalaksanaan dengan evaluasi mata

yang lengkap untuk mencari tempat perforasi. Lokasi perforasi ini biasanya

ditutup dengan krioterapi. Evaluasi perifer untuk mengecek status retina jika

terjadi break atau ablasio pada retina maka harus ditatalaksana dengan tepat.

3. Pendarahan subkonjungtiva

Keadaan ini biasanya didapatkan dengan anastesia peribulbar subtenon

dan injeksi retrobulbar. Untuk membedakannya dengan perdarahan retrobulbar,

warnanya merah segar dan TIO normal.

4. Kemosis

Diatasi dengan membuat insisi subkonjunctiva dan drainase cairan dari

pembengkakan.

5. Komplikasi terhadap nervus VII

Blok terhadap nervus fascial proximal mungkin menyebabkan disfagia

atau mungkin obstruksi respirasi dan menyebar ke glossofaringeal, vagus dan

nervus accesory spinal.

6. Alergi

Alergi terhadap anastesi dan hualoronidase sangatlah jarang.

7. Oculocardiac reflex

Kejadian ini sangat jarag terjadi, hal ini disebabkan karena terjadi reaksi

vasovagal. 9,10, 12

BAB 3

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

12



Anastesi lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian tubuh tertentu tanpa

disertai kehilangan kesadaran atau kerusakan fungsi kontrol saraf pusat dan

bersifat reversibel. Obat anastesi lokal terutama berfungsi untuk mencegah atau

menghilangkan sensasi nyeri dengan memutuskan konduksi impuls saraf yang

bersifat sementara.

Obat anastesi pada anastesi lokal mata bekerja dengan cara memblok

transmisi impuls neural dari ujung saraf pada kulit kelopak, konjungtiva atau

kornea ke dalam badan sel saraf dan kembali ke otak. Secara kimiawi, hal ini

terjadi akibat penghambatan sodium channel dan pencegahan depolarisasi nervus,

oleh karena itu, terjadi penghambatan konduksi impulse secara fisiologis.

Pada pemakaian anastesi lokal pada mata ada beberapa teknik yang bisa

dipilih mulai dari teknik topikal yang biasa dipakai pada pembedahan minor

sampai teknik retrobulbaris yang digunakan untuk operasi dalam skala yang lebih

besar. Layaknya semua operasi walaupun memakai teknik lokal masih memiliki

efek samping. Terutama pada pemakaian teknik retrobulbar dan subtenon. Efek

samping yang bisa timbul adalah pendarahan retrobulbar yang dikhawatirkan

dapat memicu terjadinya peningkatan TIO yang akan berakhir dengan terjadinya

glaukoma.

Meskipun ada berbagai teknik anestesi yang tersedia masing-masing

teknik memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Pemilihan teknik anestesi

harus didasarkan pada individual berdasarkan kebutuhan spesifik pasien serta ahli

anestesi dan dokter bedah yang terampil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jaichandran , VV. 2013. Ophtalmic Regional Anesthesia. Indian Journal of

Anesthesia.

13



2. Ripart, Jacques. 2013. Local and Regional Anesthesia for Eye Surgery. In

The New York School of Regional Anesthesia.

3. Duvall, B., Kershner, R., 2002. Anesthetics. In Ophtalmic Medications and

Pharmacology. Second Edition. USA: Slack Incorporated. 70-73.

4. Bartlett, J.D., Jaanus, J.D, 2008. Local Anesthetics. Fiscella, R. G.,

Holdeman, N.R., Prokopich, C.L., ed. In Clinical Ocular Pharmacology.

Fifth Edition. USA: Elsevier Inc. 85-95.

5. Crick, R.P., Khaw, P.T., 2003. Local Anaesthetic Agents. In a textbook of

Clinical Ophthalmology. 3rd edition. Singapore: World Scientific Publishing

Co.611-614.

6. Khurana, A.K., 2007. Ophtalmic Instruments and Operative Ophthalmology.

In Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition. New Delhi: New Age

International Ltd.

7. Hopkins, G., Pearson, R., 2007. Local Anaesthetics. In Ophthalmic Drugs:

Diagnostic and Theurapeutic Uses. Fifth Edition. USA: Elsevier Inc. 139-

147.

8. Eva, R.P., Whitcher, J. P., 2008. Commonly used eye medications:

Introduction. In General Ophthalmology. 17th edition. USA: McGraw Hill.

1-2.

9. Ripart, J., Nouvellon, E., Chaumeron, A., 2005. Regional Anesthesia for Eye

Surgery. In Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, No 1. 72-2

10. Salahuddin, A., 2010. Intra Peribulbar Block: A Modality in Ambulatory

Anesthesia for Ophthalmic Evisceration Surgery. In Anastesia & Critical

Care, Vol 28 No. 2 Mei 2010. 71-79

11. Fasih, U., et al., 2010. Safety and Efficcacy of Subtenon Anesthesia in

Anterior Segment Surgeries. 133-136

12. Rubin, A.P., 1995. Complication of local anaesthesia for ophthalmic surgery.

In British Journal of Anaesthesia. 93-96

14

bab 2 mata local anasthetics

Documents