BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangKomplikasi dari anestesi yang terjadi karena efek dari obat bius lokal, adjuvant atau trauma yang terkait dengan tekhnik injeksi yang muncul secara langsung ataupun tertunda. Reaksi langsung biasanya reversible dan dapat dilakukan perawatan dengan benar dan segera walaupun dapat menyebabkan perubahan patologi yang meninggalkan sekuele yang serius. Setiap praktisi anestesi regional harus sepenuhnya sadar akan bahaya yang melekat baik secara langsung maupun tertunda dan harus memiliki fasilitas untuk dilakukannya perawatan dengan baik. Pada bab ini akan menjelaskan mengenai komplikasi secara langsung dan manajemennya. Reaksi langsung yang terjadi pada saat blok regional yang dilakukan dapat diklasifikasikan sebagai psikogenik, sistemik, dan terkait dengan obat bius lokal sistemik dan terkait dengan obat vasokonstriktor adjuvant dan alergi.

BAB IIPEMBAHASAN

A. Reaksi Psykogenic Pada Local AnestesiReaksi psikogenik pada pasien dengan anestesi lokal terkesan banyak yang menolak dan memilih prosedur anestesi umum karena cenderung tidak mau melihat jarum atau setetes darah. Penolakan ini terutama pada anak-anak dikarenakan anak-anak cenderung hiperreaksi ketika melihat jarum. Reaksi psikogenik untuk anestesi lokal sebenarnya dapat dicegah dengan benar selama persiapan pasien, dimulai dengan kunjungan sebelum operasi. Selama kunjungan ini, sifat teknik harus dijelaskan kepada pasien dalam istilah awam dengan ketenangan dan jaminan. Di ruang operasi, setiap langkah dari prosedur blok harus dijelaskan kepada pasien sebelum pelaksanaannya. Dengan pendekatan tersebut, maka reaksi psikogenik menjadi jarang terjadi dan hanya terjadi pada pasien yang kurang dilakukan persiapan misalkan pada operasi segera (cito).

B. SISTEMATIKA REAKSI PADA LOKAL ANESTESIDimanapun anestesi disuntikkan, bagian obat diserap oleh peredaran darah. Adanya anestesi dalam darah berarti obat ini dibawa ke setiap sel, dan oleh karena itu memiliki potensi untuk mempengaruhi fungsi banyak organ. karena tindakannya dalam membran, anestetik lokal dapat menghasilkan efek sekunder jauh dan luas pada CNS dan sistem kardiovaskular. Anestesi lokal yang, pada kenyataannya, menyebar dari vessel ke saraf dan dapat memblokir konduksi impuls ketika diberikan.C. KONSENTRASI LOKAL ANESTESI DALAM DARAHFarmakokinetikKetika disuntikkan, anestesi lokal yang diserap oleh pembuluh darah, yang membawa dosis ke plasma dari volume darah sentral. Berikut prinsip farmakokinetik mirip dengan penyerapan dan distribusi anestesi umum, redistribusi terjadi sesuai dengan arus darah regional, gradien konsentrasi, dan koefisien daya larut.Faktor yang menentukan konsentrasi arteri plasma dan toksisitas anestesi lokal termasuk bagian dan tingkat injeksi, konsentrasi dan dosis total, penggunaan vasokonstriktor, tingkat redistribusi dalam berbagai jaringan, derajat ionisasi, tingkat plasma dan protein jaringan mengikat, dan laju metabolisme dan ekskresi.Laju metabolisme anestesi lokal terkait dengan struktur kimianya, senyawa ester (misalnya. procain, kloroprokain, tetrakain) yang dihidrolisis dengan cepat dalam plasma oleh kolinesterase, dan senyawa amida (misalnya. lidokain, mepivacaine, prilokaina, bupivacaine , etidocaine) mengalami degradasi jauh lebih lambat dan lebih kompleks di hati.Dapat disimpulkan bahwa Farmakokinetik merupakan sebuah proses atau perjalanan suatu obat di dalam tubuh organisme berupa absorpsi, distribusi, metabolisme (biotransformasi), dan ekskresi. Setelah anestesi local diinjeksikan ke dalam jaringan, pembuluh darah di tempat tersebut menjadi berdilatasi, mengakibatkan kenaikan perfusi pada tempat injeksi disertai beberapa reaksi. Konsentrasi plasma biasaMazze membandingkan konsentrasi plasma lidokain pada 15 pasien yang menjalani infus regional, axillary, epidural, dan blok caudal dan menemukan rata-rata konsentrasi 1.5, 2.5, 3.1, dan 1.8 mikrogram/ml. Tucker menyelidiki absorpsi sistematis dosis tunggal mepivacaine (500 mg) pada umumnya digunakan untuk teknik regional pada 70 pasien. Konsentrasi plasma tertinggi (5 -10 mg / ml) setelah terjadi blok pada interkostal. Hanya epinefrin yang dapat menurunkan konsentrasi plasma 2 sampai 5 mg / ml, selain dari epinefrin konsentrasi plasma sama saja dengan obat anestesi lokal lainnya. Konsentrasi plasma beracunBeberapa peneliti telah mempelajari toksisitas lidokain yang diberikan dengan cepat secara intravena dan terjadi seizure. Foldes menemukan bahwa tanda-tanda dan gejala keracunan dengan CNS dan sistem kardiovaskular muncul setelah infus lidokain sebanyak 1,4 mg / kg dan diberikan 0,5 mg / kg per menit. Bromage dan Robson menginfuskan lidokain pada pasien dibius dengan thiopental dan nitrous oxide dan mencatat bahwa terdapat tanda-tanda keracunan yang terjadi ketika konsentrasi lidokain melebihi 10 mg / ml. Jika konsentrasi plasma obat meningkat secara perlahan di atas rentang teraputik, seperti yang umum terjadi selama terapi pemeliharaan, biasanya terjadi tremor, disartria, dan perubahan tingkat kesadaran. Nistagmus merupakan tanda awal toksisitas lidokain.Dalam situasi klinis yang khusus, anestesi lokal diberikan sebagain injeksi singkat tunggal, sehingga toksisitas yang berkorelasi lebih dekat dengan dosis standar untuk berat badan.

Konsentrasi dengan campuran compoundedBanyak anestesi yang peracikan campuran anestesi lokal untuk mempersingkat latency, memperpanjang durasi blok, dan mencegah toksisitas. Raj mengukur konsentrasi plasma arteri pada pasien yang menjalani epidural atau pleksus brakialis blok setelah pemberian campuran baik kloroprokain-bupivakain atau lidokain-bupivacaine. Berdasarkan studi ini, campuran anestesi lokal yang terbaik untuk serangan cepat, durasi lama, dan mengurangi toksisitas adalah kloroprokain-bupivakain dengan epinefrin pada pasien dengan kloroprokain dosis atipikal.Efek Pada CNSBeberapa pendekatan eksperimental menunjukkan bahwa local anestesi yang diinduksi kejang muncul dari daerah subkortikal bukan dari tempat kortikal atau otak. Di samping itu, injeksi anestesi lokal ke dalam otak tengah tidak menimbulkan kejang. Injeksi parenteral kokain menghasilkan pola kejang EEG di kompleks nuklir amigdala, dan merupakan kejadian pertama yang muncul dalam hitungan detik dari suntikan intravena.Efek kejang Durasi kejang merupakan faktor penting penentu potensi bahaya. Kejang meningkatkan aktivitas metabolisme otak dan otot-otot dan menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen. Sehingga kejang tidak terjadi lagi dan tidak boleh fatal. Dosis convulsant untuk anestesi lokal adalah 25 sampai 50 persen dari dosis yang menyebabkan kematian pada hewan di laboratorium. Untuk keselamatan secara substansial yang lebih besar dari dasar otot resusitasi kardiorespirasi dapat dipenuhi oleh ventilasi dan oksigen.Pencegahan kejangCara terbaik untuk mencegah terjadinya kejang adalah dengan menggunakan sedikit dosis anestesi yang sesuai dengan efek klinis yang diinginkan. Untuk beberapa obat cara pandang ini tidak diketahui tepatnya, contohnya, bupivacain 400 mg dengan epinephrine telah digunakan dengan aman untuk blok saraf regional pada pasien yang sehat. Untuk pasien dengan usia sangat muda dan tua dan dengan kondisi fisik yang mengkhawatirkan, dosis yang digunakan harus lebih rendah dari biasanya. Pasien dengan gagal jantung kongesif, contohnya harus menerima penurunan dosis dari jenis amida local anestesi, karena gagal jantung dikaitkan dengan penugurangan aliran darah hati (hepatic) dan selanjutnya dikurangi ekstraksi hepatic.Pemberian depresan untuk CNS sebelumnya atau bersamaan seperti dengan barbiturat, benzodiazepin, dan anestesi umum dapat meningkatkan ambang kejang untuk anestesi lokal. Sayangnya, barbiturat adalah nilai yang kecil untuk digunakan dalam klinis dan untuk dosis anestesi yang diperlukan untuk mencegah kejang. Pada dosis standar, turunan benzodiazepin seperti diazepam mencegah atau memperpendek durasi kejang. Sedangkan dilakukan percobaan menggunakan kokain pada tikus dan kucing namun menaikkan ambang kejang dengan depresi kardiorespirasi. Depresi kardiorespirasi yang terjadi pada pemberian kokain masih lebih ringan daripada dengan pemberian diazepam. Pengobatan kejangLangkah pertama dalam menangani pasien kejang yaitu harus menjaga jalan napas dan melindungi dia dari hipoksia dan melukai diri. Kemudian dibantu respirasi dengan 100 persen oksigen dengan masker adalah penting. Menangani jalan napas dan ventilasi tidak terganggu untuk mengelola obat, karena obat bius lokal yang disebabkan kejang biasanya berumur pendek, yang berlangsung 1 menit atau 2 menit paling lama. Selain itu, mereka dapat menekan fungsi kardiovaskular secara sinergis dengan anestesi lokal. Neuromuscular memblok obat menghentikan aktivitas otot kejang tapi tidak berpengaruh pada aktivitas electrical otak, di samping itu, penggunaan obat ini dapat menyebabkan komplikasi lain, seperti aspirasi untuk regurgitasi pasif. Pengaruh Anestesi Pada System kardiovascularEfek kardiovaskular pada anestesi lokal akibat sebagian dari efek langsung terhadap jantungdan membran otot polos, serta efek secara tidak langsung melalui saraf otonom. Anestesi lokal menghambat saluran natrium jantung sehingga meningkatkan aktivitas pacu jantung, eksitabilitas, dan konduksi jantung menjadi abnormal. Selain efek biasa pada membran, zat seperti kokain dapat mengubah penyerapan norepinefrin oleh saraf otonom.Efek Tidak Langsung Pada Sistem KardiovaskularAnestesi lokal dapat menghasilkan perubahan kardiovaskular secara tidak langsung melalui efek teknik anestesi regional pada sistem saraf otonom. Penurunan tekanan darah dengan anestesi spinal merupakan kejadian yang umum. Dan besarnya penurunan yang terkait langsung dengan puncak blok sympathetik yang dihasilkan. Dengan blok simpatis, kelumpuhan serat akselerator jantung, bradikardia dan hipotensi. Tekanan darah menurun lebih besar ketika pasien hipovolemik, kepala dimiringkan, atau memiliki tingkat tekanan darah awal yang lebih tinggi. Akibatnya dibandingkan dengan anestesi epidural tanpa epinefrin (atau anestesi spinal), anestesi epidural dengan hasil epinefrin dalam peningkatan yang lebih besar dalam denyut jantung, peningkatan stroke volume dan cardiac output, dan penurunan lebih besar dalam resistensi pembuluh darah perifer. Atas itu semua, hipotensi lebih sering terjadi dengan anestesi epidural dengan menggunakan epinefrin dibandingkan dengan anestesi epidural tanpa epinefrin atau anestesi spinal.Efek langsung pada KardiovaskularCardiac effectsBanyak yang diketahui tentang efek jantung pada anestesi lokal berasal dari pengalaman klinis dalam penggunaan lidokain untuk mengobati kontraksi prematur ventrikular, meskipun efek yang sama terjadi dengan anestesi lokal lainnya.Pada penurunan konsentrasi dengan lidocaine (misalnya 2-5 g / ml) yang diberikan secara intravena hingga 50 g / kg / menit. Namun ada perpanjangan (prolongasi) atau penghapusan (abolisi) fase 4 depolarisasi pada serat Purkinje dan mempersingkat waktu aksi potensial dan waktu efektif refrakter.Ketika terjadi peningkatan konsentrasi dengan lidokain yaitu 5 sampai 10 g / ml, kecepatan konduksi dan potensial aksi penurunan amplitudo dengan perpanjangan resultan dari internal P-R dan durasi QRS, dan juga sinus bradikardia, tampak dalam EKG.Sedangkan peningkatan konsentrasi dengan lidokain di atas 10 g / ml, perubahan elektrofisiologi tersebut makin memburuk, dengan munculnya AV blok dan kemudian detak jantung.

Efek vaskular periferAnestesi lokal memiliki efek biphasic pada otot polos pembuluh darah. Pada konsentrasi rendah lidokain (misalnya 2-5 g / ml), stimulasi kontraktur myogenic terjadi di pembuluh darah perifer tertentu dengan penurunan aliran darah ke tungkai.Ketika konsentrasi dengan lidokain naik sekitar 5 g / ml, hasil vasodilatasi dari efek depresan langsung pada otot polos perifer yang menyebabkan hipotensi. Ditambah dengan penurunan kontraktilitas myokardinal, dilatasi perifer dan dapat berkembang menjadi kolaps pada sirkulasi, terutama ketika tingkat lidokain darah naik di atas 10 g / ml.Pengobatan Efek LangsungPengobatan hipotensi ditambahkan dengan terapi yang juga diberikan untuk kejang. Pengobatan tersebut bertujuan meningkatkan aliran balik vena dengan pemberian vasopresor untuk resusitasi cardiopulmonary, sebagai gravitasi dari kondisi pasien menentukan apa yang diperlukan untuk mengembalikan perfusi organ.D. EFEK-EFEK PADA UTERUS (dinding rahim) DAN RAHIMEfek tidak langsung pada uterus dan rahimAnestesi regional dapat mempengaruhi aliran darah uterus dengan memproduksi hipotensi maternal, vasokonstriksi rahim, stimulasi adrenergik, atau hiperaktif uterus.Hipotensi maternal adalah komplikasi umum dari anestesi regional dan memiliki efek mendalam pada aliran darah uterus. kejadian dilaporkan hipotensi bervariasi tergantung pada definisi hipotensi, metode pemantauan, puncak blok, dan penggunaan tindakan profilaksis. Hampir seperenam dari volume darah ibu yang terkandung dalam rahim pada jangka parsial atau lengkap pada kompresi vena kava inferior oleh uterus gravid menghambat aliran balik vena ke jantung dan dapat menyebabkan hipotensi. Namun, ketika saraf simpatik terganggu oleh konduksi anestesi maka ditandai dengan penurunan tekanan darah atau hipotensi. Hipotensi lebih lanjut dapat diperparah oleh kehilangan darah atau dehidrasi.Beberapa peneliti telah menemukan penurunan lebih besar dalam tekanan darah dengan epinefrin daripada tanpa epinefrin saat melakukan anestesi epidural untuk operasi caesar, sedangkan yang lain telah mengamati ada perubahan.Vasokonstriksi rahimAliran darah uterus dapat berkurang sebagai akibat dari vasokonstriksi rahim karena konsentrasi tinggi dari anestesi lokal. Prokain, Lidokain, Mepivacaine, dan Bupivakain menghasilkan dosis yang sesuai dengan penurunan darah dalam rahim pada percobaan domba betina yang tidak hamil, namun vasokonstriksi rahim tidak terjadi dengan konsentrasi (2-4 g / ml). Stimulasi adrenergikEfek alpha adrenergik perifer dari konsentrasi yang tinggi dengan epinefrin karena injeksi intravaskular yang memproduksi vasokonstriksi pada rahim dan resultan menurunkan aliran darah uterus. Metaraminol dengan dicampur alpha- dan beta- adrenergik, mengembalikan aliran uterus tanpa perbaikan dalam asidosis janin. Mephentermine dan ephedrine mempunyai pengaruh pada aliran darah uterus dan meningkatkan tekanan darah ibu terutama oleh inotropik pusat dan aktivitas chronotropic.

Hiperaktivitas rahimAnestesi lokal dan obat vasopressor diberikan selama konduksi anestesi dapat mengubah tekanan uterus melalui stimulasi alpha dan beta adrenergik reseptor di otot rahim. Penelitian menunjukkan bahwa anestesi lokal meningkatkan konsentrasi tapi menurunkan tingkat dan kekuatan kontraksi.Konsekuensi janinAncaman bahaya pada janin dari penurunan aliran darah rahim tergantung pada tingkat keparahan dan durasi. Ketika perfusi uterus mengalami gangguan parah sehingga menyebabkan asfiksia janin. Asfiksia janin adalah rusaknya dasar pada SSP, jantung, dan paru-paru sehingga terapi yang tepat adalah menunjukkan ketika tekanan darah ibu turun di bawah 100 torr atau di bawah 70 persen dari normal. Ini sangat penting ketika fungsi sudah terganggu seperti pada preeklamsia. Terapi meliputi pemindahan uterus kiri, penambahan volume, dan pemberian oksigen. Jika langkah-langkah lebih lanjut diperlukan, sebuah vasopressor dengan efek dominan beta-adrenergik digunakan.

Efek langsung pada uterus dan fetusMeningkatkan dosis anestesi lokal diatur oleh epidural, paraservikal, atau tempat blok spinal pada konsentrasi yang lebih tinggi. Tingkat konsentrasi dari lidocaine dan mepivacaine mengalami penurunan 20 sampai 50 persen dengan penambahan epinefrin.Pengikatan protein maternal menurunkan transfer plasenta dari anestesi lokal dengan mengurangi tingkat keasaman yang ada untuk difusi. Pengikatan protein lidocaine tergantung pada 12 g / ml, hanya 30 persen terikat konsentrasi, sementara pada 2 g / ml hampir semua obat terikat.Transfer plasenta. Lidocaine muncul di umbilical vein 2 sampai 3 menit setelah injeksi intravena dan tetap ada dalam jumlah yang terukur selama 30 sampai 45 menit.Toksisitas janin. Anestesi regional di kebidanan dikaitkan pada keseluruhan dengan insiden depresi neonatal yang lebih rendah daripada anesthesi umum.E. REAKSI SISTEMIK TERHADAP OBAT VASOKONSTRIKTORVasokonstriktor yang digunakan dalam anestesi regional untuk tiga tujuan, yaitu untuk memperpanjang efek anestesi, untuk mengurangi tingkat penyerapan ke dalam sirkulasi sistematik, dan untuk memperbaiki (atau mencegah) hipotensi. Reaksi alergi terhadap obat vasokonstriktor tentunya jarang, reaksi ke tingkat darah tinggi vasokonstriktor tidak jarang terjadi dan mungkin akan bingung dengan reaksi anafilaksis. Pasien mungkin mengeluh sesak napas, ketakutan, kecemasan, sakit kepala, palpitasi, mual, dan pingsan. Palpitasi dan sakit kepala mungkin adalah gejala yang paling sering pada tingkat darah tinggi vasokonstriktor. Meskipun banyak obat vasokonstriktor yang tersedia, tapi yang sering digunakan adalah epinephrin atau phenylephrin. Konsentrasi optimal untuk epinephrin 1. 200.000 (5 g/ml) yaitu 0.1 ml. 1.1000 yaitu 20 ml. Sedangkan untuk phenylephrine dengan konsentrasi 1:20.000. F. REAKSI ALERGI TERHADAP ANESTESI LOKALReaksi alergi terhadap anestesi lokal diberikan reaksi atau bahkan untuk membedakan reaksi alergi sebenarnya absorpsi yang cepat karena untuk situs tinggi vaskular atau injeksi intravaskular (relatif overdosis), atau dosis toxic (overdosis mutlak), dan dari reaksi psikogenik atau idiosinkrasi. Selain itu, reaksi alergi dapat disebabkan oleh obat lain (seperti obat preanesthetic) diberikan pada waktu yang sama dan mungkin akan bingung dengan respon sistemik terhadap vasokonstriktor dalam larutan anestesi local. Alergi melibatkan kelompok ester p-aminobenzoic dari kelompok amida pada anestesi lokal. Ada juga cross sensitivitas antara p-aminobenzoic acid dan methylparaben, yang secara struktural mirip dan digunakan dalam menyiapkan banyak multipel dosis beberapa anestesi lokal dan obat lain, termasuk banyak obat tanpa resep. Karenanya jenis amide anestesi lokal, terutama tanpa pengawet (seperti dalam persiapan dosis tunggal) yang dipilih untuk menghindari reaksi alergi.Mendiagnosis Alergi Terhadap Anestesi LokalTes kulit. Arora dan Aldrete menyarankan prosedur intradermal berikut ini :1. Menjelaskan prosedur dan memperoleh persetujuan tertulis dari pasien, yang tanda-tanda vitalnya dipantau lebih intensif.2. Tanpa menggunakan antiseptic sekitar area kulit yang akan dites, menyuntikkan intrakutan 0.01 ml, berikut merupakan anestesi lokal tanpa epinephrine yaitu 0.5 % lidocaine dengan dan tanpa methylparaben, 0.25% bupivakain dengan dan tanpa methylparaben, 0.25% tetrakain, 1 % prokain, 0.5 % mepivakain dan saline steril dengan dan tanpa methylparaben.Tes Prausnitz- kustner. Serum dari pasien yang diduga alergi disuntikkan intradermal di beberapa tempat baik pada manusia normal atau hewan. 24 jam kemudian, allergen disuntikkan di tempat yang sama. Wheal dan flare dalam 2 jam tes menunjukan positif. Tes In vitro_ dalam tes ini limfosit perifer.

Pengobatan Reaksi Alergi. Obat-obat berikut harus dipertimbangkan untuk pemberian intravena berurutan untuk membantu mempertahankan output jantung dan perfusi perifer. Epinefrin. Selain untuk merangsang alpa- dan beta- adregenergic, obat ini juga efektif meningkatkan konsentrasi jaringan 3 ', 5' siklis adenosin monofosfat (cAMP), yang menghambat pelepasan mediators dan melemaskan otot polos bronkus. Biasanya, epinefrin diberikan sebagai infus intravena encer. Epinefrin dapat menyebabkan aritmia bila digunakan dengan halotan, terutama dengan adanya hiperkarbia. Isoproterenol. Dapat digunakan untuk mengobati bronkospasme tanpa hipotensi. Selama anestesi umum, rute aerosol lebih baik, karena memungkinkan bronkodilatasi cepat. Ephedrine. Ini sangat efektif untuk menghilangkan hypotention sekunder vasodilatasi ekstrim dan penyebab lainnya. selama anestesi umum, dapat diberikan secara intravena atau intramuskular, tergantung pada kecepatan dan durasi tindakan yang diinginkan. Antihistamin. Membantu melindungi sel-sel badan daripada jangkitan. Sistem imun adalah pertahanan semula jadi badan terhadap penyakit dan jangkitan. Methylxanthines. Ini dapat menghambat fosfodiesterase dan menghambat pelepasan lanjut mediator. Juga berkhasiat dalam pengobatan bronkospasme, methylxanthines dapat menyebabkan aritmia dan hipotensi. Dosis yang disarankan ialah 250 sampai 500 mg. Steroid. Diyakini meningkatkan efek epinefrin pada siklase adenyl, dan mereka tampaknya mengganggu pelepasan histamine. Atropine. efektif menurunkan siklis 3', 5'guanosin monofosfat, selanjutnya mengurangi histamin dan lambat bereaksi pelepasan intraseluler.

BAB IIIKESIMPULAN

A. KESIMPULANKomplikasi dari anestesi yang terjadi karena efek dari obat bius lokal, adjuvant atau trauma yang terkait dengan tekhnik injeksi yang muncul secara langsung ataupun tertunda. Reaksi langsung yang terjadi pada saat blok regional yang dilakukan dapat diklasifikasikan sebagai psikogenik, sistemik, dan terkait dengan obat bius lokal sistemik dan terkait dengan obat vasokonstriktor adjuvant dan alergi.