local anesthetic ekaaa

8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa

http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 1/23



2

ST T F SI SAL AN NAT IUM (Na)

Anesteti l l menghasil an bl saraf tepi dengan cara mengi at dan

menghambat gerbang-voltase sal ran Na dalam membran saraf. Sal ran Na

berukuran besar, dan merupakan protein membran integral yang mengandung

suatu subunit- yang lebih besar dan 1 atau 2 subunit- yang lebih kecil.

Konduksi ion dan anestetik lokal keduanya ber ikatan dalam subunit, yang terdir i

atas 4 domain homolog masing-masing dengan 6 segmen heliks, suatu membran-

berpasangan (Gambar 6.1).6,7

Saat ini diketahui bahwa subunit dapat mengatur ekspresi, insersi ke dalam

membran plasma, bergantung pada voltase, dan k inetik -subunits.8,9 Manusia

memilik i 10 gen saluran Na, hanya 9 dar i gen tersebut yang bersifat fungsional,

yang didistr i busikan melalui 4 kromosom.7,8

Saluran Na terbentuk untuk akson

tidak bermyelin, nodus Ranvier, nosiseptor ganglion akar dorsalis yang kecil, otot



3

skelet, dan otot jantung yang masing-masing berasal dari gen spesifik tertentu.8

Saluran spesifik yang isoform memiliki afinitas yang berbeda untuk tetrodotoxin

dan respon terhadap anastetik lokal.10

ELEKTRO ISIOLOGI SALURAN Na+

Saluran Na terdapat dalam minimal 3 bentuk, yang secara fungsional

yaitu: istirahat, terbuka, dan inaktif.6,11 Ketiga bentuk tersebut pertama kali

diidentifikasi di awal tahun 1950-an dalam penelitian yang dilakukan oleh

Profesor Sir Alan Hodgkin dan Profesor Sir Andrew Huxley, dan dalam beberapa

kasus, bersama dengan Profesor Sir Bernard Katz (kesemuanya adalah penerima

hadiah Nobel). Selama aksi potensial berlangsung, saluran Na terbuka secara

singkat, yang memungkinkan ion Na ekstraseluler mengalir masuk ke dalam sel,membuat depolarisasi pada membran plasma. Setelah beberapa milidetik, saluran

Na terinaktifasi (saat dimana aliran Na berhenti). Pada spesies hewan yang lebih

rendah (misalnya, cumi-cumi), repolarisasi membran saraf difasilitasi oleh

kontribusi dari saluran K dengan aliran ion K dari dalam ke luar sel; kontribusi ini

lebih ditekankan pada buku pelajaran fisiologi dan anestesiologi. Namun

demikian, sebagian besar pembaca bab ini tentunya akan memiliki ketertarikan

yang lebih besar tentang neurofisiologi manusia daripada cumi-cumi. Serat

bermyelin mamalia tidak memerlukan kontribusi dari arus K untuk repolarisasi

membran; mereka hanya memerlukan saluran Na berhenti secara cepat untuk

mengalirkan ion Na.6,11

Jumlah keseluruhan ion Na yang masuk ke dalam sel

selama suatu aksi potensial saraf pada umumnya relatif menjadi semakin kecil

terhadap gradien transmembran yang ada, sehingga setiap kali aksi potensial

tersebut terjadi, pada dasarnya tidak memiliki efek yang berlangsung terus-

menerus pada membran potensial.

Permeabilitas ion-selektif dan gerbang-voltase keduanya memiliki

pencapaian evolusi yang luar biasa pada bagian molekul saluran ion. Dari dua

fitur saluran ion, mekanisme yang mendasari permeabilitas ion-selektif lebih

mudah dipahami dan berbagai bentuk gelas selektif permeabel diproduksi untuk

digunakan sebagai elektroda ion-selektif. Penelitian terbaru X-ray kristalografi

telah memberi kita apresiasi yang lebih baik untuk fenomena gerbang-voltase.



4

Saluran cenderung ditutup oleh sensor voltase berbentuk dayung (berisi sebuah

dipole) yang bergerak ke dalam dan ke luar membran plasma, merubah ion yang

mengkonduksi pori dari saluran ion gerbang-voltase.12,13

ELEKTRO ARMAKOLOGI ANESTESI LOKAL

Anestesi lokal terjadi ketika anestetik lokal mengikat saluran Na di saraf

perifer, menghambat peningkatan permeabilitas Na yang mendasari suatu aksi

potensial.6,11

Teknik biologi molekuler telah memudahkan peneliti untuk

mengisolasi daerah molekul saluran Na yang relevan dengan keluaran hasil

anestesi lokal. Secara khusus, pengikatan anestesi lokal telah ditempatkan untuk

daerah S6 dari subunit .6,7,14

Penghambatan anestesi lokal dari peningkatan arus Na meningkat dengandepolarisasi yang berulang-ulang, fenomena ini sering disebut ³use dependent ́ ,

³ frequency dependent ́, atau blok ³ phasic´.6,11

Tapi, mengapa tingkat hambatan

anestetik lokal meningkat dengan depolarisasi berulang? Setiap depolarisasi yang

berhasil akan memberikan peluang baru bagi anestetik lokal untuk bertemu

dengan saluran Na yang belum memiliki ikatan dengan anestetik lokal tersebut,

dengan kata lain terbuka atau inaktif, yang keduanya memiliki bentuk yang lebih

baik untuk afinitas anestetik lokal dibandingkan dengan saluran yang dalam

keadaan istirahat.6,11,15

Dengan demikian, fraksi saluran yang terikat oleh anestetik

lokal semakin meningkat secara progresif dengan depolarisasi berulang, sehingga

menghasilkan penurunan dalam besarnya arus Na dan aksi potensial.

Banyak senyawa selain anestetik lokal yang dapat menghambat saluran

Na, antara lain: anestetik umum, agonis 2, antidepresan trisiklik, dan toksin

saraf.11,16-19

Mungkin salah satu dari antagonis saluran Na nontradisional tersebut

akan terbukti lebih aman atau lebih efektif daripada anestetik lokal tradisional.

KERJA ANESTETIK LOKAL DI TEMPAT YANG TIDAK

BERHUBUNGAN DENGAN SALURAN NA+

ATAU BLOK SARA

Anestetik lokal memiliki banyak mekanisme kerja selain yang terkait ke

saluran Na dan blok saraf, dan efek anestetik lokal ini telah menjadi subjek untuk

review artikel baru-baru ini.20-22

Anestetik lokal yang beredar dalam sirkulasi



5

memiliki efek besar pada proses koagulasi, peradangan, mikrosirkulasi, respon

imunitas tubuh terhadap infeksi dan keganasan, fungsi gastrointestinal pasca

operasi, dan analgesia.20,21 Anestetik lokal yang dimasukkan melalui infus dapat

meringankan nyeri neuropatik.22

STRUKTUR ANESTETIK LOKAL

Semua anestetik lokal yang digunakan dalam kedokteran klinis memiliki

sifat struktural tertentu yang membuatnya menjadi amphiphilic.2,5,19,23,24

Salah

satu ujung molekul lebih hidrofobik sebagai konsekuensi dari kandungan cincin

benzena, seringkali dengan substituen alkil. Sementara ujung lain dari molekulnya

bersifat lebih hidrofilik karena mengandung amina tersier. Nilai pKa amina ini

umumnya >7,4; sehingga molekul yang dominan pada anestetik lokal ditemukanin vivo akan terprotonasi (bermuatan positif). Kedua elemen struktural yang

dipisahkan oleh rantai atau cincin hidrokarbon dan oleh ikatan amida atau

ester.3,5,11,25

Dua dari anestetik lokal yang tersedia saat ini, ropivakain dan

levobupivakain, dipersiapkan untuk penggunaan klinis sebagai S(-) enantiomers

tunggal.26

Mepivakain, bupivakain, etidokain, prilokain, dan kokain dipersiapkan

sebagai suatu campuran rasemat; anestetik lokal lainnya tidak memiliki atom

karbon asimetrik. Berbagai anestetik lokal yang tersedia secara komersial sangat

berbeda dalam potensi aplikasi klinis dan toksisitas. Dalam praktek klinis, tidak

setiap anestetik lokal cocok untuk setiap prosedur blok regional. Dengan

demikian, dokter yang cerdas akan memilih di antara senyawa yang terbatas

tersebut dengan onset dan durasi kerja yang paling konsisten dengan kebutuhan

bedah seorang pasien.

Berbagai senyawa lain selain anestetik lokal konvensional telah digunakan

pada percobaan hewan dan manusia untuk menghasilkan anestesi regional (serta

untuk memblok saluran Na, seperti yang dibahas sebelumnya).10,11,19,27,28

Beberapa senyawa amphiphilic memiliki beberapa sifat struktural yang mirip

dengan anestetik lokal (misalnya, calcium channel blockers dan antidepresan

trisiklik). Yang lain (misalnya, nerve toxins tetrodotoxin dan saxitoxin) tidak

memberikan kesamaan struktural dengan anestetik lokal konvensional, secara



6

jelas terikat ke situs aktif yang berbeda, dan menyerupai anestetik lokal klasik

hanya dengan menjadi senyawa organik yang menghambat arus Na.6 Agen lain

yang menghambat konduksi saraf, misalnya, halotan yang merupakan anestetik

umum, terikat di lokasi saluran Na yang belum diidentifikasi secara khusus.

SI AT ISIKOKIMIA ANESTETIK LOKAL

Anestetik lokal dapat dicirikan oleh jenis potensinya, penundaan onset,

dan durasi kerja, dan terdapat asosiasi antara sifat fisikokimia dari anestetik lokal

dan sifat ini. Berdasarkan profil anestetik pada manusia, anestetik lokal dapat

diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Agen dengan durasi kerja yang relatif singkat dan berpotensi rendah,

termasuk prokain dan kloroprokain2. Agen dengan durasi kerja menengah dan berpotensi sedang, termasuk

lidokain, mepivakain, dan prilokain

3. Agen dengan durasi kerja lama dan berpotensi tinggi, termasuk tetrakain,

bupivakain, levobupivakain, ropivakain, dan etidokain.

Kloroprokain, lidokain, mepivakain, prilokain, dan etidokain memiliki

onset yang relatif cepat. Tetrakain, bupivakain, dan ropivakain memiliki onset

yang memanjang. Secara umum, peningkatan potensi berhubungan dengan

peningkatan daya larut dalam lemak, pengikatan protein, keterlambatan onset, dan

durasi kerja.

Sifat fisikokimia telah dikaitkan dengan kerja anestetik lokal secara klinis

yang meliputi kelarutan lemak, pengikatan protein plasma, dan pKa. Daya larut

lemak memiliki hubungan yang kuat dengan potensi senyawa anestesi lokal,

khususnya di antara senyawa yang mirip secara kimia dalam percobaan pada saraf

terisolasi secara in vitro. Namun, ditemukan korelasi kurang kuat dalam anestesi

manusia. Kloroprokain memiliki tingkat kelarutan lemak yang relatif rendah,

dengan nilai oktanol:koefisien partisi penyangga untuk basa bebas, bentuk netral

810 pada suhu tubuh. Kloroprokain diberikan pada konsentrasi 2% hingga 3%

untuk anestesi epidural. Namun, bupivakain memiliki kelarutan lemak jauh lebih

besar, dengan nilai oktanol: oefisien partisi air untuk bentuk basa bebas netral

sebesar 3420 pada suhu tubuh.29

Bupivakain menghasilkan anestesi epidural yang



7

efektif pada konsentrasi antara 0,50% hingga 0,75%, hal ini menunjukkan bahwa

potensinya mungkin (sekitar) 4 kali lebih kuat dari potensi kloroprokain.

Peningkatan daya larut lemak juga berhubungan dengan peningkatan

durasi kerja. Di antara pasangan berikut yang merupakan anestetik terkait,

lidokain dan etidokain, mepivakain dan bupivakain, dan prokain dan tetrakain,

agen kedua dalam pasangan tersebut memiliki kelarutan lemak yang lebih besar

dan durasi kerja yang lebih lama. Peningkatan kelarutan lemak juga berhubungan

dengan peningkatan keterlambatan onset awal untuk setiap pasangan obat

tersebut, kecuali bahwa dari etidokain vs lidokain, yang mana etidokain memiliki

onset secepat lidokain. Onset yang cepat secara anomali dari etidokain masih

kurang dipahami.

Semua senyawa yang bermanfaat secara klinis harus memiliki setidaknyadaya larut lemak meskipun minimal. Bentuk terprotonasi (bermuatan) dari

anestetik lokal memiliki oktanol yang lebih rendah:koefisien partisi penyangga

dibandingkan dengan bentuk netral (tak bermuatan).29

Pada suhu tubuh, bentuk

bermuatan bupivakain memiliki koefisien partisi oktanol-air sebesar 2, sedangkan

basa netral dari anestetik lokal memiliki koefisien sebesar 3420. Senyawa yang

tidak mudah menembus membran (misalnya, QX314, suatu analog kuarter

bermuatan lazim dari lidokain) tidak akan menghasilkan blok konduksi jika

diberikan pada sisi ekstraselular saraf (seperti yang akan terjadi selama anestesi

regional klinis). Anestetik lokal yang bermuatan lazim akan berpotensi memblok

arus Na bila diberikan dalam sitoplasma, hal ini merupakan suatu temuan yang

menunjukkan banyak informasi bermanfaat tentang tempat berikatan (binding

site) anestetik lokal.6,11,19

Nilai pKa suatu senyawa dapat mengidentifikasi pH dimana bentuk netral

dan bentuk bermuatan terdapat dalam konsentrasi yang sama. Nilai pKa telah

banyak dibahas tapi sebenarnya tidak ada hubungan yang bermakna dengan

kecepatan onset anestesi lokal.30 Anestetik lokal harus berdifusi melewati jaringan

dan/atau membran untuk menghambat saluran Na dalam semua keadaan secara

aman ketika obat diperkenalkan langsung ke sitoplasma. Oleh karena itu, di

hampir semua keadaan klinis, onset cepat lebih disukai dengan meningkatkan

jumlah obat dalam bentuk basa (tidak bermuatan atau netral). Persentase anestetik



8

lokal tertentu yang hadir dalam bentuk basa ketika disuntikkan ke dalam jaringan

berbanding terbalik dengan pKa dari agen tersebut. Dengan melihat fakta ini,

banyak penulis membuat lompatan keyakinan dan menyatakan bahwa seseorang

dapat memprediksi kecepatan relatif onset di antara anestetik lokal yang berbeda-

beda dengan membandingkan pKa masing-masing.30

Sayangnya, keyakinan

dalam peraturan ini tidak didukung oleh data yang tersedia, meskipun banyak

pertanyaan penelitian yang telah ditulis mengenai topik ini. Mepivakain, lidokain,

dan etidokain, misalnya, memiliki pKa 7.7, 7.8, dan 7.9 pada suhu tubuh.29

Namun, meskipun memiliki pKa yang lebih besar, onset blok dengan etidokain

setidaknya sama cepat dengan dua agen lainnya. Tetrakain memiliki pKa 8,4 pada

36C. Pada suhu yang sama, kloroprokain memiliki pKa 9.1. Namun demikian,

onset blok kloroprokain untuk semua bentuk anestesi regional jauh lebih cepatdibandingkan dengan tetrakain (dan ini berlaku bahkan ketika penyesuaian dibuat

untuk potensi relatifnya). Sulitnya, penggemar dari aturan pKa berpendapat

bahwa kloroprokain digunakan pada konsentrasi yang lebih besar daripada

anestetik lokal lainnya, dan atribut bahwa kloroprokain memiliki onset lebih cepat

untuk angka yang lebih besar dari molekul agen ini yang diberikan dibandingkan

dengan agen lainnya. Penjelasan ini akhirnya runtuh ketika pada dosis yang sama

1% kloroprokain dan 1% lidokain dibandingkan untuk anestesi spinal,31 dan

kloroprokain memiliki onset yang lebih pendek daripada lidokain. Dengan

demikian, niali pKa tidak dapat memprediksikan tingkat onset agen anestetik.

Hal ini telah lama menjadi bagian dari ³canon´ bahwa tingkat pengikatan

protein anestetik lokal menentukan durasi kerjanya.30

Tidak ada pertanyaan bahwa

seseorang dapat menunjukkan korelasi antara kelarutan lemak, pengikatan protein,

potensi, dan durasi kerja. Namun demikian, di luar korelasi, tidak ada hubungan

langsung antara pengikatan protein anestetik lokal dengan pengikatan saluran Na

anestetik lokal. Untuk obat apapun, senyawa yang lebih kurang larut air yang

lebih besar fraksinya dalam berikatan dengan protein dalam darah.32 Hubungan

yang hanya dapat terlaksana antara ikatan protein dan durasi kerja anestetik lokal

terletak pada kenyataan bahwa anestetik lokal yang memiliki kelarutan lipid yang

tinggi (sesuai definisi) akan terikat protein dengan tingkat yang lebih besar

ketikamereka mencapai aliran darah. Untuk alasan termodinamika, lebih banyak



9

agen larut lemak akan memiliki kecenderungan yang lebih besar daripada agen

yang kurang larut lemak untuk tetap dalam lingkungan yang kaya lipid (misalnya,

membran plasma) daripada berdifusi ke dalam darah. Semakin besar

kecenderungan suatu molekul anestetik lokal untuk berada di dalam membran

(bukan menyebar jauh dari saraf terhadap aliran darah), semakin lama pula

molekul memiliki potensi untuk terikat pada saluran Na yang terkandung dalam

membran dan menghasilkan blok saraf. Segera setelah molekul anestetik lokal

memasuki aliran darah, sangat tidak mungkin untuk masuk kembali ke dalam

membran saraf maupun berkontribusi untuk memblok konduksi.

Bupivakain merupakan obat dengan 95% ikatan protein. Obat ini memiliki

sebuah oktanol: koefisien partisi penyangga untuk bentuk basa bebas sebesar

3420, berpotensi besar, dan durasi kerja yang lama.

29

Namun, prokain hanyadengan 6% ikatan protein dan kurang poten. Prokain ini memiliki

oktanol:koefisien partisi penyangga bentuk basa bebas sebesar 100 dan durasi

kerja relatif singkat. Mepivakain dan lidokain, kedua-duanya merupakan kelas

menengah dalam hal berikatan dengan protein (55% sampai 75%) dan dalam hal

kelarutan lipid (koefisien partisi bentuk basa bebas masing-masing sebesar 130

dan 366), potensi, dan durasi anestesi. Secara jelas, merupakan suatu tindakan

bodoh untuk mempertimbangkan obat yang berikatan nonspesifik pada

glikoprotein asam -1 dan albumin (dua protein serum dimana anestetik lokal

berikatan) sebagai obat yang memiliki hubungan langsung dengan durasi ikatan

obat itu untuk situs ikatan tertentu di saluran Na, selain sebagai indeks kelarutan

lemak, yang mendefinisikan kecenderungan molekul untuk tetap berada di dalam

lingkungan yang kaya akan lipid (misalnya, membran).33

ARMAKODINAMIK ANESTETIK LOKAL

Konsentrasi dan Volume Anestetik Lokal selama Blok Saraf

Ketika 35-40 mL ropivakain 0,5% diinjeksikan untuk menghasilkan suatu

blok pleksus brachialis, hanya fraksi yang sangat kecil dari molekul anestetik

lokal yang sebenarnya akan berikatan dengan saluran Na dalam plexus

brachialis.34 Sebagaimana umumnya, selama anestesi regional, sebagian besar

anestetik lokal yang disuntikkan akan secara nonspesifik terikat oleh membran



10

terdekat lainnya dan jaringan dan/atau dihilangkan oleh aliran darah. Sebagai

akibatnya, perpanjangan dan durasi efek anestetik lokal hanya dapat berkorelasi

secara longgar dengan isi anestetik lokal pada saraf dalam binatang percobaan.35-38

Untuk memblok konduksi, anestesi harus mencakup panjang saraf yang

memadai. Panjang kiritis ini melebihi 2 cm (lebih jauh dibandingkan dengan 3

node R anvier yang ditetapkan dalam buku teks) kecuali pada kondisi dimana

konsentrasi anestetik lokal sangat meningkat.39

Dalam segala situasi, massa obat (total jumlah molekul anestetik lokal)

yang diberikan akan mempengaruhi onset, kualitas, dan durasi anestesi.30

Untuk

agen apapun, bila massa obat meningkat, kemungkinan anestesi yang memuaskan

dan durasi anestesi akan meningkat dan jeda onset anestesi akan menurun. Secara

umum, dosis anestetik lokal yang diberikan dapat ditingkatkan dengan pemberianvolume yang lebih besar dari larutan yang kurang terkonsentrasi atau volume

yang lebih kecil terhadap larutan yang lebih terkonsentrasi.

Para dokter dan ilmuwan terus memperdebatkan apakah volume,

konsentrasi, atau massa total (volume dan konsentrasi produk) obat sangat penting

dalam menentukan keberhasilan blok. Sebagai contoh, pada perempuan yang

bekerja, meningkatkan konsentrasi bupivakain dari 0,125% menjadi 0,5% dengan

tetap menjaga volume injeksi yang sama (10 ml) akan menurunkan latensi,

meningkatkan kejadian analgesia epidural yang memuaskan, dan meningkatkan

durasi kerja.40

Dalam anestesi pembedahan, peningkatan konsentrasi bupivakain

dari 0,5% menjadi 0,75% (pada volume yang konstan) akan menghasilkan onset

yang cepat dan durasi yang lebih lama untuk anestesi sensorik dan meningkatkan

kemungkinan anestesi sensorik dan derajat blok motorik yang memuaskan.41

Ketika prilokain dimasukkan ke dalam ruang epidural sebanyak 30 mL larutan 2%

atau 20 mL larutan 3%, tidak ada perbedaan dalam onset, kedalaman, atau durasi

anestesi atau blok motorik.41

Dalam analgesia epidural, volume larutan anestesi

yang diberikan dapat mempengaruhi penyebaran anestesi tersebut; sebagai

contoh, 30 mL lidokain 1% yang dimasukkan ke dalam ruang epidural akan

menganestesi dermatom 4 kali lebih luas daripada 10 mL lidokain 3%.42 Namun,

pada percobaan blok saraf tikus siatik, volume yang lebih kecil dari anestetik

lokal yang lebih terkonsentrasi menghasilkan blok yang lebih padat, lebih



11

persisten daripada volume yang lebih besar dari larutan yang kurang

terkonsentrasi.36 Namun demikian, beberapa studi klinis menunjukkan bahwa

kecuali untuk korelasi positif yang konsisten antara volume injeksi dan

penyebaran dermatom anestesi epidural, kualitas utama anestesi regional, yaitu

onset, kedalaman, dan durasi blok, berkaitan dengan massa obat yang disuntikkan

(yaitu, volume kali konsentrasi) dan kedekatan dari molekul anestetik lokal ke

target yang dimaksudkan.43,44

DOSIS MAKSIMUM

Kebanyakan review artikel dan bab teks buku menuliskan dosis maksimal

yang aman dari anestetik lokal, walaupun tidak ada cara untuk menentukan dosis

aman maksimal secara universal dan praktis untuk anestetik lokal.

45

Dosismaksimal yang ditoleransi tergantung pada banyak faktor, termasuk situs injeksi

yang dimaksudkan, durasi waktu yang lebih dimana anestesi lokal disuntikkan,

obat tambahan, dan faktor pasien seperti ukuran dan habitus tubuh dan adanya

kehamilan atau penyakit. Dosis obat yang sama yang diberikan untuk blok

interkostal menghasilkan puncak konsentrasi anestetik lokal yang lebih besar

daripada ketika diberikan untuk blok plexus atau epidural.1,30

Suatu dosis yang

diberikan selama 24 jam mungkin dapat ditoleransi dengan baik, tetapi tidak bila

diberikan lebih dari 24 detik. 40 mL obat anastesi lokal dapat ditoleransi dengan

baik bila diberikan untuk blok interscalene; tapi 0,4 mL ditoleransi dengan buruk

jika disuntikkan ke arteri vertebralis di dekatnya.

PERBEDAAN BLOK SENSORIS SARA

Sebagai tambahan pada sifat yang sudah dijelaskan, salah satu

pertimbangan klinis yang penting adalah kemampuan agen anestesi lokal untuk

secara berbeda menghambat seraat sensorik atau motorik. Dokter telah lama tahu

bahwa serat-serat saraf yang berbeda ukuran memiliki perbedaan kepekaan

terhadap anestesi lokal (tekanan secara langsung, kurangnya oksigen, dan

kurangnya glukosa). Secara umum, di antara serat-serat yang bertipe sama, serat

yang lebih besar lebih resisten terhadap blok anestetik lokal.37 Serat bermyelin

yang lebih kecil (misalnya, serat A) lebih peka terhadap anestetik lokal daripada



12

serat bermyelin yang lebih besar (misalnya, serat A atau serat A). Serat tidak

bermyelin yang lebih besar kurang peka terhadap blok daripada serat tidak

bermyelin yang lebih kecil.46 Prinsip ukuruan ini gagal ketika serat tidak

bermyelin dibandingkan dengan serat bermyelin, karena serat tidak bermyelin

yang lebih kecil (misalnya, serat C) sebagai sebuah kelompok yang kurang peka

terhadap anestesi lokal daripada serat bermyelin (yang umumnya lebih besar).35

Sebagai konsekuensinya, teknik anestesi lokal konvensional tidak bisa

sepenuhnya memblok semua rasa sakit yang ditransmisikan oleh serat A dan C

tanpa ikut menghambat beberapa serat motorik. Dengan kata lain, anestetik lokal

tidak akan menghasilkan analgesia yang cukup untuk insisi bedah tanpa blok

motorik.1, 3, 11

Beberapa agen (misalnya, bupivakain dan ropivakain) relatif selektif untuk serat sensorik.

47Agen ini sering digunakan dalam larutan epidural untuk anestesi

bedah, analgesia kebidanan, dan nyeri pasca operasi karena kemampuannya untuk

menghasilkan analgesia sensorik yang memadai sambil menjaga fungsi motorik,

terutama pada konsentrasi �0,25%. Jadi, ibu bersalin dapat bebas nyeri namun

masih bisa berjalan. Etidokain dan lidokain, bagaimanapun, menunjukkan sedikit

pemisahan antara blok sensorik dan motorik.30

Pada konsentrasi yang diperlukan

untuk mencapai anestesi sensorik epidural yang cukup, etidokain dan lidokain

memiliki onset yang cepat dan khusus etidokain, memiliki durasi anestesi yang

lama; namun dengan kedua anestesi sensorik berhubungan secara erat dengan

blok motorik, dan blok motorik kadang-kadang dapat bertahan lebih lama

daripada blok sensorik selama offset anestesi.

Perbedaan antara beberapa anestetik lokal kadang-kadang paling jelas

selama onset atau offset blok saraf perifer.47

Sebagai contoh, selama onset blok

saraf medianus dengan mepivakain, hampir tidak ada perbedaan dalam

penghambatan relatif saraf sensorik sebagaimana yang dinilai oleh amplitudo

sensory nerve action potentials (SNAPS) dengan saraf motorik sebagaimana

dinilai oleh amplitudo compound motor action potentials (CMAP). Onset

bupivakain lebih lambat dibandingkan dengan mepivakain, tetapi hambatan

amplitudo SNAP terjadi lebih awal dari CMAP. Pada keadaan yang normal,



13

kedua agen menghambat SNAPs dan CMAPs secara berimbang dan bermakna

setelah 20 menit injeksi (Gambar 6.2).47

Gambar 6.2. Inhibisi awal dari potensial aksi saraf sensorik ditingkatkan untuk bergabung denganaksi potensial motorik pada volunteer yang menerima blok nervus medianus dengan bupivakain.

Volunteer menerima mepivakain menunjukkan tidak ada perbedaan dalam latensi inhibisi sensorik

dibandingkan dengan motorik. Dicetak ulang dari: Butterworth J. Clinical pharmacology of lokal

anesthetics. Adapted from Hadzic A ed. T extbook of Regional Anesthesia and Acute

PainManagement . NewYork, NY: McGrawHill; 2007.1

Sebagaimana dicatat sebelumnya, fakta bahwa gen spesifik menghasilkan

saluran Na ditemukan di dalam saraf tidak bermyelin, saraf motorik, dan ganglia

akar dorsalis menawarkan kemungkinan bahwa perbedaan struktural dalam

berbagai bentuk saluran tersebut mungkin cukup untuk membolehkan desain dan

pengembangan inhibitor selektif.10,48

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AKTIVITAS

Banyak faktor yang mempengaruhi kecukupan anestesi regional, termasuk

dosis anestetik lokal, suhu, lokasi pemberian, kehamilan, dan obat tambahan.

Secara umum, onset tercepat dan durasi terpendek suatu anestesi terjadi melalui

injeksi spinal dan subkutan. Blok pleksus memiliki onset yang lebih lambat dan

durasi yang lebih lama.1,30 Untuk dosis pemberian anestetik lokal, penyebaran

anestesi neuraxial meningkat selama kehamilan karena penurunan volume cairan

serebrospinal dalam thoracolumbal dan peningkatan kepekaan saraf terhadap

anestetik lokal (Gambar 6.3).49-51



14

ENGGUNAAN OBAT TAMBAHAN ADA LARUTAN ANESTETIK

LOKAL

Pada kebanyakan agen dan prosedur blok, onset, durasi, dan kecukupan

suatu anesthesia dapat diubah dengan penambahan vasokonstr ik tor. Berbagai

upaya telah dilakukan untuk mengubah onset dan durasi anestesi dengan

menggunakan campuran anestetik lokal, karbonasi (menambahkan karbon

dioksida), atau penambahan bikarbonat atau salah satu dar i daf tar pan jang

senyawa aditif lainnya untuk larutan anestetik lokal. Vasokonstr ik tor, biasanya

epinefr in, ser ing ditambahkan ke dalam larutan anestetik lokal untuk mengurangi

tingkat penyerapan vaskular dan memungk inkan sebagian besar molekul anestetik

yang disuntikkan mencapai membran saraf. Pada akhirnya, tu juannya adalah

untuk meningkatkan wak tu di mana molekul anestetik lokal ber tahan di dekat

saraf, yang secara potensial akan meningkatkan kedalaman dan durasi anestesi.

Dalam anestesi k linis, larutan anestetik lokal ser ing mengandung 1:200,000 (5

g/mL) konsentrasi dar i epinephr ine.25,30 Sedik it Informasi yang tersedia tentang

konsentrasi optimum epinefr in dengan anestetik lokal selain lidokain atau

prosedur blok selain inf iltrasi lokal.52



15

Epinefrin memiliki efek yang berbeda pada anestetik lokal yang berbeda.

Prokain, lidokain, dan mepivakain secara signifikan bertahan lama dengan

tambahan epinefrin selama anestesi infiltrasi, blok saraf perifer, atau anesthesia

epidural.2,3,30,53

Pengaruh epinefrin pada bupivakain tergantung pada pengaturan,

teknik blok, dan konsentrasi obat yang digunakan. Blok infiltrasi lokal dengan

bupivakain bertahan lama dengan penambahan epinephrine.54

Epinefrin tidak

menghasilkan perpanjangan anestesi klinis yang berguna pada blok epidural

dengan bupivakain. Frekuensi dan durasi kerja yang memadai dari analgesia dapat

ditingkatkan bila 1:200,000 epinephrine ditambahkan ke dalam 0,125% atau

0,25% bupivakain40

; namun, penambahan epinefrin ke dalam 0,5% atau 0,75%

bupivakain tidak secara signifikan meningkatkan blok epidural baik untuk pasien

kebidanan maupun bedah.

40,55

Blok motorik meningkat setelah pemberian larutan bupivakain atau etidokain yang mengandung epinefrin secara epidural.

55Epinefrin

dapat meningkatkan kualitas analgesia dengan cara dilarutkan ke dalam larutan

bupivakain+opioid intrathecal.56

Perbedaan efek dari epinefrin dalam

memperpanjang durasi berbagai macam anestetik lokal paling jelas terlihat selama

anestesi spinal. Epinefrin secara baik meningkatkan durasi anestesi spinal

tetrakain tetapi memperpanjang anestesi spinal lidokain dan bupivakain ke tingkat

yang lebih rendah.57-61

-agonis lainnya seperti clonidine dan phenylephrine juga telah digunakan

sebagai obat tambahan untuk anestetik lokal. 2-agonis memiliki sifat anestesi

lokal secara in vitro. Clonidine dan quanfacine akan memblok kedua serat A dan

C (Gambar 6.4).16

Perpajangan anestesi regional oleh clonidine dapat merupakan

hasil dari perpanjangan efek farmakodinamik anestetik lokal, efek langsung

clonidine pada saraf, kerja clonidin secara sentral, atau kombinasi dari efek-efek

ini.62 Clonidine secara nyata memperpanjang durasi blok plexus oleh mepivakain

dan lidokain.63

Baik clonidin oral maupun intrathecal dapat memperpanjang

durasi anestesi spinal tetrakain.64,65 Clonidine, seperti epinefrin, memiliki sedikit

efek terhadap durasi blok pleksus yang dihasilkan oleh bupivakain atau ropivakain

daripada terhadap durasi yang dihasilkan oleh mepivakain atau lidokain.68



16

Karbonasi (penambahan karbon dioksida) pada larutan anestetik lokal

dinilai dapat mempercepat onset ker ja berbagai macam anestetik lokal.1,69

karbon

dioksida meningkatkan difusi anestetik lokal melalui pembungkus saraf dar i saraf

yang ter isolasi dan mempercepat penghambatan aksi potensial.70,71

Suatu studi

dengan double-blinded, bagaimanapun gagal untuk menun jukkan onset ker ja yang

lebih cepat secara signif ikan ketika lidokain karbonasi di bandingkan dengan

lidokain hydrochlor ide untuk blok epidural.72

Pada dasarnya, penambahan

NaHCO3 dalam lidokain (yang mana diharapkan untuk dapat menurunkan fraksi

dar i bentuk bermuatan anestetik lokal) menurunkan per lambatan onset secara

relative terhadap preparat karbonasi.72 Studi double-blinded lainnya gagal

menun jukkan manfaat karbonasi terhadap bupivakain.73,74 Dengan demik ian, data

yang ada menun jukkan tidak adanya manfaat karbonasi yang konsisten terhadap

larutan anestetik lokal di bawah kondisi k linis.



17

Penambahan natrium bicarbonate pada larutan anestetik lokal segera

sebelum injeksi secara inkonsisten meningkatkan onset blok konduksi.72,75-77

Bikarbonat akan meningkatkan pH larutan anestetik lokal dnan meningkatkan

fraksi molekul anestetik lokal dalam bentuk basa tidak bermuatan. Dalam teori,

molekul anestetik yang lebih banyak dapat berdifusi melewati pembungkus dan

membran saraf, mempercepat onset anestesia. Studi in vitro penyesuaian pH

menyarankan bahwa potensi nyata anestetik lokal meningkat lebih pada pH

basal.78

Penambahan bikarbonat dalam lidokain sebelum blok saraf medianus

meningkatkan tingkat onset dari blok motorik tanpa mengubang blok saraf

sensorik.77

Beberapa studi klinis telah dilakukan pada yang mana penambahan

natrium bikarbonat dalam larutan anestetik lokal yang meningkatkan atau yang

tidak memiliki efek terhadap latensi, durasi, atau efektivitas dari anestesi lokal.

79

Bikarbonat sepertinya memiliki manfaat yang paling baik bila ditambahkan ke

dalam larutan anestesi lokal dengan campuran epinefrin dari pabrik. Larutan yang

mengandung epinefrin memiliki pH yang menurun relatif terhadap larutan yang

tanpa epinefrin untuk meningkatkan daya simpan. Pada akhirnya, penambahan

bikarbonat dapat mengurangi rasa sakit dari injeksi subkutan anestetik lokal.80

Efek aditif lainnya spesifik terhadap blok regional tertentu (Tabel 6.1).

SIFAT VASODILATOR

Kerja klinis anestetik lokal dimodifikasi dengan sifat vasodilatornya.

Penyerapan vaskuler yang lebih cepat dapat mengurangi jumlah molekul anestetik

lokal yang tersedia untuk berikatan ke saluran Na. Penyerapan yang lebih cepat ke

dalam aliran darah mengurangi potensi dan durasi kerja anestetik lokal terlihat

secara in vivo. Semua anestetik lokal kecuali kokain yang dapat menyebabkan

konstriksi dan dilatasi otot polos vaskuler, bergantung pada konsentrasi.81-83

Pada

konsentrasi yang kurang anestetik lokal menghambat pelepasan nitric oxide dan

menyebabkan vasokonstriksi. Pada konsentrasi yang lebih besar yang digunakan

untuk anestesi regional, agen ini menyebabkan vasodilatasi.83



18

Tabel 6.1: Obat Tambahan (Aditif) dalam Larutan Anestesi Lokal yang

Digunakan Untuk Prosedur Anestesi R egional Tertentu

Blok

Oftalmik

AnestesiR egional

Intravena

Blok Perifer

Minor

Blok Plexus

Brachialis

Blok

Interkostal

Anestesi danAnalgesia

Epidural

Anestesi danAnalgesia

Spinal

Hialuronidase,

epinefrin, bikarbonat,

dan

clonidinemeningkatkan

keandalan

anesthesia. 85,

113;

beberapa

anestetik lokal

dan beberapa

aditif sering

digunakan.

Clonidine dan

dexmedetomidinemengurangi

ketidaknyamanan

selama dansetelah IVR A;

ketorolac

meningkatkananalgesia

intraoperatif dan

pasca operasi. 28, 91

Larutan

mengandungepinefrin

telah

digunakanuntuk blok

saraf digiti

tanpasekuele

iskemik.73,129

Epinefrin

seringdigunakan

untuk

mengurangikonsentrasi

anestetik lokal

dalam darahdan berfungsi

sebagai

penanda

untuk

suntikan iv

tanpa

sengaja.99

Clonidinemeningkatkan

anestesi

dengan

lidokain dan

mepivacaine,

dengan

mengurangi

efek pada

bupivakain

atau

bupivacaine. 99

Bikarbonat

mengurangi

waktu onset

untuk anestesi

dan bisa pula

mengurangidurasinya.

Epinefrin

hampir selalu

berperan

dalam penurunan

konsentrasi

anestetik lokal dalam

darah.11,32,

127

Epinefrin

mengurangikonsentrasi

anestetik lokal

dalam darah danmeningkatkan

cardiac output .9

Clonidinemenghasilkan

analgesia,

sedasi, dan

meningkatkan

konsentrasi

anestetik lokal

dalam darah.92

Kombinasiepidural berupa anestestik lokal

dan opioid

memberikan

analgesia yang

lebih baik

dibandingkan

dari agen yang

diberikan secara

terpisah.33

Clonidine

sangat populer

untuk analgesia

pasca operasi

pada anak-

anak.83

Penambahan

dekstrosa atauair akan

mempengaruhi

baricity ,distribusi

anestetik lokal

dalam CSF, danmengizinkan

posisi pasien

untuk memberi

pengaruh

penyebaran

dermatomal

pada anestesi

spinal.48 Vasokonstriktor

sangat

memperpanjang

anestesi spinal

tetracaine. 30, 68

Clonidine

(intratekal atau

oral) dapat

digunakan

untuk

memperpanjang

anestesi

spinal.37, 102

Menambahkan

fentanil dapat

meningkatkan

kualitasanalgesia

intraoperatif dan pasca

operasi tanpa

memperpanjang blok motorik,

waktu untuk

berkemih, atau

waktu pemulihan.5, 74

Konsentrasi Darah, Ikatan Protein, Metabolisme, dan Farmakokinetik

Anestetik Lokal

Seperti yang disebutkan sebelumnya, dalam darah, semua anestetik lokal

sebagian besar terikat dengan protein, terutama untuk -1-acid glycoprotein

(AGP) dan albumin.30,32 Afinitas untuk AGP meningkat dengan anestetik lokal

hidrofobik dan berkurang dengan protonasi dan asidosis.84 Luas ikatan protein

dipengaruhi oleh konsentrasi dari AGP. Baik ikatan protein maupun konsentrasi



19

protein mengalami penurunan selama kehamilan, tetapi perubahan ini memiliki

kepentingan klinis yang terbatas.85 Selama infus jangka panjang dari anestetik

lokal dan kombinasi anestetik lokal + opioid, konsentrasi serum yang berikatan

protein semakin meningkat secara progresif.84

Terdapat penyerapan yang besar

dari anestetik lokal pertama yang terlepas oleh paru-paru.86

Ester mengalami hidrolisis cepat dalam darah, dikatalisis oleh

pseudocholinesterase.30,87 Prokain dan benzokain dimetabolisme menjadi asam p-

aminobenzoic (PABA). Amida mengalami oksidatif N-dealkylation dalam hati

(oleh sitokrom P450).1,30

Klirens anestetik lokal amida tergantung pada aliran

darah hepar, ekstraksi hepatik, dan fungsi enzim dan dikurangi oleh obat-obat

yang menurunkan aliran darah hati seperti -adrenergik atau H2-reseptor blockers

dan oleh gagal jantung atau hati.

30,87

EFEK SAMPING TOKSIK ANESTETIK LOKAL

Sering diasumsikan bahwa semua efek samping toksik dari anestetik lokal

disebabkan oleh ikatan yang tidak diinginkan antara anestetik lokal dan saluran

Na di saraf pusat dan sistem kardiovaskular.88

Namun, anestetik lokal akan

menghambat banyak target lain selain dari saluran Na, termasuk berbagai bentuk

saluran ion gerbang-voltase, enzim, reseptor, dan G-protein yang memediasi

rangsangan.11,19,23,89-94

Anestetik lokal yang berikatan ke semua situs tersebut

dapat memberikan kontribusi berupa toksisitas, analgesia spinal atau epidural,

atau analgesia selama infus anestetik lokal.99

EFEK SAMPING SISTEM SARAF PUSAT

Toksisitas anestetik lokal terhadap sistem saraf pusat kemungkinan besar

terjadi akibat disinhibisi jalur inhibisi, dengan hasil potensial terakhir berupa

kejang. Peningkatan dosis anestetik lokal menghasilkan suatu rangkaian

stereotipik dari gejala dan tanda kejang yang memuncak.1,3,5,25,30,86 Peningkatan

dosis anestetik lokal lebih jauh dapat menyebabkan depresi sistem saraf pusat,

kemungkinan termasuk respiratory arrest . Anestetik lokal yang lebih poten,

seperti bupivakain, menimbulkan kejang pada konsentrasi darah yang lebih

rendah dan dosis yang lebih rendah daripada anestetik lokal yang kurang poten,



20

seperti lidokain. Baik asidosis metabolik dan respiratorik keduanya menurunkan

dosis konvulsi lidokain dalam jumlah eksperimental, dan hasilnya dapat

diramalkan kemungkinannya untuk anestetik lainnya dan untuk manusia.96

Toksisitas SSP dapat menyokong toksisitas kardiovaskular.97

Tanda

kardiovaskular dari eksitasi SSP (misalnya peningkatan tekanan darah arteri)

muncul pada konsentrasi anestetik lokal yang lebih rendah daripada yang

berhubungan dengan depresi kardiak.97

TOKSISITAS KARDIOVASKULAR

Bupivakain berikatan lebih kuat ke saluran Na jantung dan sekali terikat,

tetap terikat untuk waktu yang lebih lama daripada lidokain.6,11,98

Isomer

bupivakain R (+) berikatan dengan saluran Na lebih kuat daripada isomer S(-)(levobupivakain dan ropivakain).

26Anestetik lokal menghambat konduksi dalam

jantung dengan urutan peringkat potensi yang sama sebagaimana mereka

menunjukkan inhibisi impuls di saraf perifer.98

Anestesi lokal menghasilkan

depresi miokard yang tergantung konsentrasi. Anestetik lokal berikatan dan

menghambat saluran Ca dan K dalam hati, tetapi hanya pada konsentrasi yang

lebih besar daripada yang dibutuhkan untuk berikatan sacara maksimal ke saluran

Na.11,90 Anestetik lokal berikatan dengan reseptor -adrenergik dan menghambat

epinefrin yang distimulasi pembentukan siklik adenosin monofosfat (AMP).23,88

Sebagian besar anestetik lokal tidak akan menghasilkan toksisitas

kardiovaskular pada hewan hingga konsentrasi darah melebihi 3 kali dosis

sehingga menyebabkan kejang. Maskipun demikian, terdapat laporan tentang

kejang simultan dan toksisitas jantung pada pasien dengan pemberian

bupivakain.1,5,25

Dosis supraconvulsant dari bupivakain lebih sering menyebabkan

aritmia pada anjing dari dosis supraconvulsant dari ropivakain atau lidokain.24

Pada sebagian besar spesies dan pada sebagian besar binatang percobaan

untuk toksisitas jantung, urutan peringkat potensi anestetik lokal adalah

bupivakain > levobupivakain > ropivakain (Tabel 6.2).97,99

Selanjutnya, aritmia

lebih sering terjadi pada anjing yang mendapatkan dosis toksik dari bupivakain

atau levobupivakain daripada yang mendapatkan lidokain atau ropivakain.100-102

Terdapat perbedaan penting antara beberapa anestetik lokal dalam respon terhadap



21

upaya resusitasi. An jing yang di ber ikan lidokain dapat diresusitasi, tetapi

di per lukan infus epinephr ine secara terus-menerus untuk memper tahankan

tekanan darah yang adekuat. Sebaliknya, kebanyakan an jing yang mener ima

bupivakain atau levobupivakain tidak dapat diresusitasi menggunakan obat-obatan

dan teknik standar. An jing tersebut yang mener ima bupivakain, levobupivakain,

atau ropivakain yang bisa didef i br ilasi ser ing tidak membutuhkan terapi

lainnya.100-102

Perbedaan serupa juga diamati pada babi: Bupivakain memilik i

kecenderungan yang lebih besar untuk ke jadian ar itmia dar i pada lidokain.

Bupivakain 4 kali lebih poten di bandingkan dengan lidokain dalam menyebabkan

depresi miokard, tetapi 16 kali lebih poten dalam menyebabkan ar itmia pada

babi.105 Sebagaimana dicatat sebelumnya, ser ing diasumsikan bahwa semua

toksisitas kardiovaskuler anestetik lokal muncul dar i satu, mekanisme dasar umum. Mengingat bahwa bupivakain tampaknya jauh lebih cenderung

menyebabkan ar itmia dar i pada lidokain, dan bahwa respon terhadap obat-obatan

dan teknik resusitasi berbeda antara agen ini, nampaknya bahwa mekanisme

toksisitas kardiovaskular juga mungk in berbeda antara kedua agen ini.



22

METHEMOGLOBINEMIA

Generasi buku teks anestesi telah difokuskan pada metabolisme unik

prilokain terhadap o-toluidin, dan yang dihasilkan (secara dugaan diprediksi)

produksi methemogloblinemia pada orang dewasa dengan dosis prilokain

>600mg.30

Sebuah penelitian baru menunjukkan ketidakmampuan untuk

memprediksi dosis prilokain yang akan menghasilkan methemoglobinemia yang

penting pada orang dewasa secara klinis.104 Lebih penting lagi,

methemogloblinemia perioperatif lebih umum muncul di Amerika Utara dari

penggunaan anestetik lokal topikal benzokain, dehidrasi, atau pengobatan infeksi

dengan dapson dibandingkan dengan penggunaan prilokain dalam bentuk

apapun.105

ALERGI

Buku teks menyatakan bahwa terdapat peningkatan insiden alergi terhadap

anestetik lokal ester yang dimetabolisme menjadi asam p-aminobenzoic (prokain

dan benzokain) dan kejadian alergi yang lebih besar bisa terjadi terhadap ester

daripada anestetik lokal amida.30

Jika ada data yang dapat mengkonfirmasi

pernyataan ini, sayangnya saya belum bisa menemukannya. Bukti untuk reaksi

silang alergi antara methylparaben dan asam p-aminobenzoic juga kurang,

meskipun hal ini merupakan topik yang sering menjadi pertanyaan pada ujian

sertifikasi. Fakta yang paling penting tentang alergi anestetik lokal adalah bahwa

hal ini sangat jarang terjadi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bila pasien

dengan sangat jelas mengalami alergi atau bahkan bereaksi anaphylactoid

terhadap anestetik lokal dijadikan sasaran pengujian standar, hampir tidak ada

yang memiliki respon imun untuk anestetik lokal yang bebas bahan

pengawet.106,107

TERAPI PADA TOKSISITAS ANESTETIK LOKAL

Terapi pada reaksi sampingan anestetik lokal harus sesuai dengan tingkat

keparahannya. Derajat serius dari methemoglobinemia diobati dengan oksigen

dan metilen biru (1 mg/kg) intravena (IV). R eaksi anafilaksis mungkin

memerlukan epinefrin, kortikosteroid, dan cairan resusitasi. Derajat ringan dari



23

eksitasi sistem saraf pusat dapat dibiarkan untuk berhenti secara spontan. Bahkan

ketika anestetik lokal menghasilkan kejang, satu-satunya yang dilakukan adalah

bahwa menjaga jalan napas dan memberikan oksigen. Kejang dapat diakhiri

dengan thiopental (1-2 mg/kg), midazolam (0,05-0,10 mg kg), atau propofol (0.5-

1 mg/kg) secara intravena. Dalam kasus anestetik lokal menyebabkan depresi

kardiovaskular, hipotensi dengan derajat yang lebih ringan dapat diobati dengan

infus cairan intravena dan vasopressor (fenilefrin 0,5-5 mcg/kg/menit,

norepinefrin 0,02-0,2 mcg/kg/menit, atau vasopressin 2-20 unit IV). Jika terdapat

bukti kegagalan kontraktilitas, epinefrin (1-15 mcg/kg IV bolus) dapat diberikan.

Sayangnya, survei terbaru dari departemen anestesia akademik

mengkonfirmasikan kurangnya konsensus tentang obat-obatan resusitasi untuk

toksisitas kardiovaskular akibat anestetik lokal.

108,109

Saya menyarankan pedoman Advanced Cardiac Life Support diikuti dengan beberapa tambahan.

109Saya

menyarankan bahwa amiodarone dan vasopresin diganti dengan lidokain dan

epinefrin, secara berurutan.110-112

Sekali advanced cardiac life support dimulai,

lipid intravena harus dipertimbangkan. Hewan percobaan menunjukkan

kemampuan luar biasa setelah infus lipid untuk resusitasi hewan dari overdosis

bupivakain, bahkan setelah usaha yang gagal dari teknik dan obat-obatan

resusitasi konvensional.113,114 Mekanisme ini masih kontroversial, tetapi dapat

melibatkan peran lipid sebagai spons untuk anestetik lokal, memfasilitasi

pengeluarannya dari hati dan otak.115,116

Semakin banyak laporan kasus (lihat

http://www.lipidrescue.org/) yang memberikan bukti bahwa infus lipid juga dapat

efektif pada manusia.117,118

Dalam kasus kurangnya respon terhadap upaya

resusitasi, pertimbangan harus diberikan untuk menempatkan pasien pada

cardiopulmonary bypass dengan harapan untuk mendukung sirkulasi yang cukup

lama sehingga hepar dapat membersihkan anestetik lokal.119

local anesthetic ekaaa

Documents