BAB 112PENYATUAN DAN EKTOPIA PADA GINJAL

A. EmbriologiEmbriologi anomali kongenital pada ginjal melibatkan dua faktor pendukung dan tiga peristiwa. Dua faktor pendukung tersebut merupakan materi nefrogenik (pronefros, mesonefros, metanefros) dan tunas ureter (struktur Wolffian). Tiga kejadian tersebut merupakan induksi jaringan metanefrik (konstruksi ginjal), asenden ginjal (migrasi sefalad), dan penetapan posisi ginjal (partisi dan rotasi). Kelainan embriologik pada ginjal dapat terjadi selama tiga fase tersebut (pada 8 minggu pertama kehamilan) yang dapat mempengaruhi keberadaan, jumlah, dan lokasi dari ginjal.Nephrogenic cord dibagi menjadi tiga bagian. Segmen yang letaknya paling kranial secara kolektif merupakan pronefros; segmen intermediate, mesonefros; dan segmen yang paling kaudal merupakan metanefros atau ginjal. Klasifikasi ini murni bersifat topografik, dan materi nefrogenik bangkit dari sumber yang sama dan menampilkan properti yang identik sepanjang batas kraniokaudal. Pronefros (delapan somite- stadium embrio) mengalami degenerasi secara sempurna (hari ke-24 sampai 25) namun, duktus pronefros berkontribusi dalam pembentukkan mesonefros. Pada embrio dengan 23 somite, mesonefros memproduksi urin yang terdilusi dalam jumlah sedikit dan membentuk vesikel mesonefrik dan tubulus ekskresi, yang juga mengalami degenerasi dengan sedikit sisa embrionik seperti paradidimis pada laki-laki dan paraoforon pada wanita. Metanefros terbentuk dari bagian (blastema metanefrik) dari nephrogenic cord yang terletak kaudal dari mesonefros.Tunas ureter terbentuk dari duktus mesonefrik yang dekat dari persimpangannya dengan kloaka selama minggu keempat hingga kelima gestasi. Ujung kranial dari ureter kemudian mengalami asenden hingga mencapai nephrogenic cord, yang kemudian berkembang menjadi metanefros dan melanjutkan migrasi sefaladnya. Ujung kranial dari tunas ureter memulai proses percabangan untuk membentuk ginjal pelvik, kaliks, dan bagian dari duktus kolektifus. Migrasi sefalad ginjal berakhir pada minggu ke delapan masa gestasi, begitu pula dengan rotasi aksial ginjal sebesar 900 ke arah medial. Selama mengalami asenden, ginjal menerima suplai darah dari arteri sacralis media, dan arteri mesenterik inferior dan komunis dan akhirnya aorta. Perkembangan ginjal berhubungan dekat dengan lokasi awal dari tunas ureter. Duktus ureter (yang merupakan fase pertama dari perkembangan bersifat permeabel sampai hari ke-35) akhirnya mengalami proses obstruksi dan rekanalisasi lumen hingga embrio berusia 41 hari. Kontruksi dan maturasi muscular dan neurologik dari sistem ekskresi urin merupakan fenomena yang lambat, yang jika mengalami gangguan dapat mempengaruhi keseluruhan organisasi anatomic dari traktus urin. Setiap keterlambatan atau mislokasi dari peristiwa kompleks ini dapat mengarah pada anomali ginjal seperti agenesis ginjal, displasia ginjal multikistik dan penyakit kistik ginjal lainnya, ginjal kecil kongenital, ginjal supernumenari, dan renomegali. Anomaly yang berhubungan dengan asenden abnormal dan penyatuan abnormal didiskusikan dalam bab ini. Banyak gen yang diperkirakan terlibat dalam mengontrol peristiwa ini, walaupun hanya sedikit yang teridentifikasi. Perkembangan metanefrik renalis merupakan hasil dari ekspresi banyak ginjal di tunas ureter dan blastema metanefrik dengan masing-masing mengirimkan pesan ke yang lain untuk menginduksi organogenesis. Penelitian pada pada model tikus menunjukkan bahwa faktor transkripsi BF2 mengambil peran penting dalam konstruksi embrional ini.

B. Anomali yang berhubungan dengan Asenden Abnormal pada Ginjal (Ginjal Ektopik) Ginjal pelvikLokasi pelvik (sakral atau pelvik) di bawah dari bifurkasi aorta merupakan lokasi yang paling sering untuk terjadinya ginjal ektopik. Ginjal pelvik biasanya bersifat unilateral dengan sedikit predileksi ke sisi kiri. Kasus ini ditemukan secara bilateral pada 10% kasus. Sebagai tambahan dari lokasi abnormalnya, ginjal pelvik biasanya kecil dengan bentuk yang ireguler, rotasi yang bervariasi, dan sistem pengumpul ekstrarenal.

Ginjal Ektopik Iliaca atau LumbalGinjal dapat terfiksasi di atas dari crista iliaca tetapi di bawah dari L2 dan L3. Lokasi ginjal ini dapat sulit dibedakan dari ginjal ptosis, yang memiliki panjang ureter normal, namun tidak mengalami malrotasi, bersifat mobil dan biasanya bisa dimanipulasi ke posisi normal.

Gambar 112-1. Skema yang menunjukkan perkembangan awal dari nefros manusia A. Embrio dengan 10 somite B. Embrio dengan 20 somite. C. Embrio dengan 25 somite. Angka Romawi mengindikasikan tingkatan somite. Lingkaran mengindikasikan nefrotom yang tidak berkontribusi pada nefros.

Ginjal TorakalGinjal torakal (gambar 112-4, A dan B) merupakan suatu kelangkaan (1 dari 16.000) dan mungkin berhubungan dengan involusi mesonefrik terlambat (seperti persistensi dari nephrogenic cord). Ginjal torakal dapat berhubungan dengan anomaly kardiovaskular, pulmonari, diafragmatik dan spinal.

Abnormalitas yang TerlibatGinjal ektopik sering dihubungkan dengan abnormalitas sistem urinari kontralateral seperti ketidakadaan vagina, ureter retrocaval, uterus bicornuata, ginjal supernumerary dan ginjal ektopik kontralateral. Ginjal ektopik dapat menjadi komponen dari sindrom yang lebih kompleks seperti Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, anemia Fanconi, atau kembar siam. Ginjal sefalad juga dilaporkan pada pasien dengan omfalokel.

Gambar 112-2 Kronologi perkembangan traktus urinari, PUV, posterior urethral valves.

Diagnosis Ginjal EktopikGinjal ektopik dapat merupakan temuan insiden yang memerlukan tindakan operasi atau dapat berhubungan dengan gangguan sistem drainase atau refluks yang membutuhkan koreksi bedah. Penelitian isotop, ultrasonografi antenatal, dan pascanatal, magnetic resonance imaging (MRI), dan urografi intravena biasanya memampukan identifikasi parenkim ginjal ektopik. Investigasi ini dapat dikomplementasi dengan studi kontras retrograde ketika diperlukan. Computed tomography (CT) dilaporkan sebagai metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi jaringan ginjal ektopik, terutama pada kavitas torakal. Ginjal ektopik dapat dicurigai pada pemeriksaan antenala, terutama jika abnormalitas ini berhubungan dengan beberapa derajat dilatasi.

Gambar 112-3 Ginjal Pelvik

C. Anomali yang berhubungan dengan Penyatuan Abnormal Ginjal Horseshoe KidneyHorseshoe kidney merupakan defek penyatuan yang paling sering terjadi pada ginjal. Insiden dari horseshoe kidney (Gambar 110-6, A dan B dan 110-7, A dan B) bervariasi dari 1 per 400 hingga 1 per 1800 otopsi. Kondisi ini lebih sering pada pasien laki-laki. Horseshoe kidney dan abnormalitas penyatuan ginjal lainnya seperti ektopia menyilang telah dilaporkan terjadi pada lebih dari satu anggota dalam keluarga termasuk kembar identik. Temuan ini menunjukkan keterlibatan pengaruh genetik. Pada 95% kasus, kutub bawah dari dua ginjal mengalami penyatuan oleh jembatan jaringan ginjal yang dapat merupakan jaringan nomal ginjal atau jaringan ikat atau displasia. Pada sekitar 40% kasus, istmus terletak pada tingkat L4 tepat dibawah hulu arteri mesenterik inferior; pada 20% kasus, istmus terletak pada pelvik dan pada sisa kasus, istmus terletak pada kutub bawah dari ginjal letak normal. Walaupun istmus biasanya melewati bagian anterior dari pembuluh darah besar, istmus dapat pula melewati bagian posterior dari aorta atau vena kava inferior. Suatu teori menyatakan bahwa arteri mesenterik inferior mengakibatkan obstruksi istmus dan mencegah asenden. Beberapa horseshoe kidney mengalami penyatuan pada kutub atasnya. Arkus ureter melewati istmus dari posisi anterior. Suplai darah dari horseshoe kidney bervariasi secara nyata, fakta yang harus dipertimbangkan dalam melakukan operasi; 30 % dari pasien memiliki suplai darah ginjal yang terdiri dari satu arteri renalis untuk setiap ginjal. Namun, suplai ini dapat bersifat asimetrik, yang dapat menduplikasi atau mentriplikasi pembuluh darah. Istmus dapat disuplai oleh aorta atau arteri renalis, arteri mesenterik inferior, arteri komunis atau illiaca eksternus, atau arteri sakralis. Sebagai tambahan, keseluruhan suplai pembuluh darah dapat memasuki istmus. Duplikasi horseshoe kidney dan duplikasi renal terkomunikasi disebutkan juga pada laporan sebelumnya. Satu bagi dari horseshoe kidney dapat bersifat displastik atau tidak berfungsi.Abnormalitas yang berhubungan dengan kasus ini sering terjadi dan mencapai angka 78% dari kasus. Yang paling sering melibatkan sistem saraf sentral, traktus gastrointestinal, dan sistem skeletal dan kardiovaskular. Pada anak-anak dengan trisomi 18, insiden penyatuan ginjal merupakan 20%. Lebih dari 60% pasien dengan sindrom Turner memiliki abnormalitas ginjal termasuk horseshoe kidney (7%). Horseshoe kidney dapat mengalami komplikasi aneurisma aorta di kemudian hari.

Gambar 112-4 A dan B. Ginjal torakal (urografi intravena)Horseshoe kidney didiagnosis dengan investigasi sama yang disebutkan sebelumnya. Penelitian isotop biasanya memberikan informasi yang jelas. Pada pemeriksaan urografi intravena, diagnosis dapat diindikasikan dengan jelas oleh malrotasi dari setiap ginjal dengan projeksi kaliks secara medial ke ginjal pelvik, aksis renalis yang lebih vertikal atau yang terpindahkan ke luar dan posisi rendah dari kavitas ekskresi. Jalur ureter bervariasi, namun segmen atasnya terlihat mengalami kesalahan penempatan secara lateral oleh jembatan parenkim. Hubungan dengan ginjal pelvik terdilatasi sering terjadi dan disebabkan karena projeksi anterior dari ureter (yang dapat terbelit) atau obstruksi dari persimpangan pieloureter yang disebabkan oleh anomaly dari persimpangan itu sendiri atau disposisi pembuluh darah di sekitar persimpangan. Gangguan pada aliran urin biasannya memiliki hubungan dengan horseshoe kidney dan dengan demikian dapat didiagnosis pada pemeriksaan antenatal. Refluks vesikoureter biasanya berhubungan dengan horseshoe kidney (10% hingga 80% kasus).

Gambar 112-5 Magnetic resonance imaging dari ginjal pelvik

Prognosis pada pasien dengan horseshoe kidney bergantung pada anomali yang terasosiasi. Kebanyakan horseshoe kidney bersifat asimptomatik sepanjang hidup. Namun, hidronefrosis, refluks, litiasis, atau jaringan displastik dapat mengarah pada intervensi bedah karena menyebabkan infeksi traktus urinari rekuren, nyeri, dan hematuria. Horseshoe kidney melibatkan peningkatan risiko nefroblastoma dan sekurang-kurangnya berisiko tiga hingga empat kali menyebabkan kanker pada ginjal pelvik. Secara keseluruhan, risiko tumor Wilms pada horseshoe kidney mencapai dua kali dari populasi normal. Tumor yang terbentuk, kebanyakan pada jembatan horseshoe kidney dapat menyerupai gejala dari proses penyakit intraabdomen. Istmus ginjal parenkim dapat menjadi predisposisi perkembangan karsinoma sel ginjal. Risiko tumor karsinoid ginjal primer lebih tinggi, atau mungkin berkembang dari sel neuroendokrin dalam fokus epitelium metaplastik dan teratomatosa dalam ginjal. Hubungan ganglioneuroblastoma juga dilaporkan pada kasus ini. Walaupun tumor ini memiliki risiko lebih besar pada pasien dengan horseshoe kidnehorseshoe kidney, frekuensinya tidak sesuai dengan survei rutin. Divertikulum kaliks yang terinfeksi dapat berhubungan dengan malformasi ini. Pielonefritis xantogranulomatosa pada horseshoe kidney merupakan komplikasi yang mungkin namun langka yang dapat mengambarkan respon parenkim pada infeksi kronik.Koreksi terbuka, laparoskopi atau robotik obstruksi persimpangan ureteropelvik merupakan indikasi yang paling sering untuk melakukan intervensi bedah pada pasien dengan horseshoe kidney. Pemisahan istmus tidak direkomendasikan lagi pada kebanyakan kasus karena istmus mungkin tidak berkontribusi pada kejadian obstruksi. Jika posisi ginjal terletak dalam batas normal, dan prosedurnya bersifa unilateral, pendekatan ekstraperitoneal anterolateral tradisional direkomendasikan. Jika ginjal memiliki posisi yang lebih ganjil atau prosedurnya bersifat bilateral, pendekatan transperitoneal lebih disukai.. ureterokalikostomi merupakan alternatif yang tepat untuk mencapai drainase dependen pada traktus urinarius. Endopielotomi merupakan alternatif lainnya yang lebih dapat digunakan pada anak yang lebih tua, karena angka rekurensinya yang relatif tinggi. Urolitiasis berkembang pada 20% pasien dengan horseshoe kidney dan biasanya dapat ditanggulangi dengan extracorporeal shockwave lithotripsy atau bedah perkutan. Hemiefrektomi laparoskopik untuk penyakit jinak horseshoe kidney merupakan pilihan yang tepat untuk ahli bedah yang sudah berpengalaman. Ahli bedah yang berpengalaman dibutuhkan karena peningkatan insiden dari bedah viseral dan vaskular yang berhubungan dengan anomali ini.

Gambar 112-6 Horseshoe kidney. A. Urogram intravena. B. Scan asam dimercaptosuksinat (DMSA)

Gambar 112-7 A dan B. Spesimen patologi horseshoe kidneyD. Ginjal Ektopik MenyilangGinjal ektopik menyilang (Gambar 112-8, A dan B) merupakan anomali penyatuan kedua yang paling sering terjadi setelah horseshoe kidney. Insiden kasus ini terjadi pada 1 dari 7000 otopsi. Terdapat empat variasi dari ginjal ektopik menyilang: (1) dengan penyatuan ginjal (85%) kasus), (2) tanpa penyatuan (