audit dokumentasi askep
DESCRIPTION
Audit Dokumentasi AskepTRANSCRIPT
![Page 1: Audit Dokumentasi Askep](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082401/55cf902d550346703ba38d26/html5/thumbnails/1.jpg)
INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Cara pengisian:
1. Setiap status/ rekam medik dinilai berdasarkan penjelasan dibawah ini, dan status pertama menjadi nomor 1 pada kolom kode berkas rekam medik.
2. Beri tanda 1 (satu) bila 75% dokumentasi yang terisi, dan beri tanda 0 (nol) bila kurang dari 75% dokumentasi yang terisi
No. Aspek yang DinilaiKode Berkas Rekam Medik
Keterangan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. Pengkajian Nilai 4 - 5 = Baik1. Pengkajian meliputi
pemeriksaan fisik Nilai 3 = Cukup2. Pengkajian meliputi status
psikososial- spiritual klien Nilai 1 - 2 = Kurang3. Pengkajian meliputi pola
hidup klien 4. Pengkajian lengkap
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah klien masuk
5. Pengkajian lengkap
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG
ZAMRUD RUMAH SAKIT PHC SURABAYA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFSI NERS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
2015
![Page 2: Audit Dokumentasi Askep](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082401/55cf902d550346703ba38d26/html5/thumbnails/2.jpg)
dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap klien tersebut
B. Diagnosis Keperawatan 1. Diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritas masalah klien saat itu.
2. Diagnosis keperawatan mencakup tentang masalah psikososial
3. Diagnosis keperawatan mencakup tentang masalah kurangnya pengtahuan klien
4. Diagnosis keperawatan dirumuskan dengan benar (PE/PES)
C. Perencanaan 1. Rencana asuhan keperawatan
dikembangkan oleh perawat yang bertanggung jawab pada klien tersebut
2. Terdapat rumusan tujuan
keperawatan disertai kriteria evaluasi
3. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan observasi keperawatan
![Page 3: Audit Dokumentasi Askep](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082401/55cf902d550346703ba38d26/html5/thumbnails/3.jpg)
4. Rencana asuhan keperawatan mencakup terapi keperawatan
5. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan pendidikan kesehatan
6. Rencana asuhan keperawatan berisi tindakan kolaborasi
7. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan yang menggambarkan keterlibatan klien/ keluarga
D. Implementasi 1. Tindakan observasi
keperawatan yang dilakukan didokumentasikan
2. Tindakan terapi keperawatan yang dilakukan didokumentasikan
3. Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan didokumentasikan
4. Tindakan kolaborasi yang dilakukan didokumentasikan
5. Respon klien terhadap tindakan keperawatan didokumentasikan
![Page 4: Audit Dokumentasi Askep](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082401/55cf902d550346703ba38d26/html5/thumbnails/4.jpg)
E. Evaluasi 1. Diagnosis keperawatan
dievaluasi setiap hari sesuai dengan SOAP
2. Diagnosis keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam dokumentasi
TOTAL