ATLS

(ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT)

Tujuan :

1. Melakukan evaluasi korban dengan cepat dan tepat. 2. Melakukan resusitasi dan stabilisasi korban sesuai prioritas.3. Menentukan kebutuhan korban cukup/melebihi fasilitas yang ada.4. Mengatur cara rujukan antar rumah sakit.5. Menjamin bahwa penanganan korban sudah optimum.

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal). Initial Assesment adalah penilaian awal yang cepat tepat dan sistematis terhadap pasien trauma.

Initial Assesment terdiri dari

Penilaian awal meliputi:

1. Persiapan2. Triase3. Primary survey4. Resusitasi

Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi5. Secondary survey

Tambahan terhadap secondary survey6. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan7. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

1. PERSIAPANA. Fase Pra-Rumah Sakit

Penjagaan airway, kontrol pendarahan, imobilisasi penderita & pengiriman ke RS terdekat.

Mencatat informasi yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.

Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.

Harus ada koordinasi yang baik antara dokter yang akan menerima di rumah sakit dan petugas lapangan

B. Fase Rumah Sakito Perencanaan sebelum penderita tibao Disiapkan area yang tepat untuk menolong pasieno Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang

mudah dijangkauo Cairan kristaloid (Ringer’s Lactate) yang sudah dihangatkan, disiapkan dan

diletakkan pada tempat yang mudah dijangkauo Kemampuan monitoring yang baiko Cara memanggil bantuan tambahano Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu

dibutuhkan.o Pemakaian alat-alat proteksi diri

2. TRIASE

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase :

A. Multiple Casualties

Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

B. Mass Casualties

Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar (kesempatan untuk selamat tinggi) dan membutuhkan waktu, perlengkapan (peralatan dan persediaan) dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :

Label hijau

Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.

Label kuning

Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.

Label merah

Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi

Label biru

Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.

Label hitam

Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

3. PRIMARY SURVEYA. Airway dengan kontrol servikal

Penilaiana) Mengenal patensi airway (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)b) Penilaian secara cepat dan tepat lihat apakah ada tanda obstruksi → benda

asing, fraktur pada wajah, mandibular, trakea/larynx)

Pada multiple trauma asumsikan pasien menderita cervical spine injury terutama bila ada perubahan tingkat kesadaran atau trauma tumpul diatas klavikula.

Pitfalls: ada benda asing di jalan udara, mandibular / maxillofacial fracture, trachel / laryngeal disruption, cervical spine injury.

Pengelolaan airwaya) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line

immobilisasib) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang

rigidc) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal- Pasang airway definitive

sesuai indikasi ( lihat tabel 1 ) Fiksasi leher Evaluasi

Tabel 1. Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan airway

Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar Apnea

· Paralisis neuromuskuler

· Tidak sadar

Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat

· Takipnea

· Hipoksia

· Hiperkarbia

. Sianosis

Bahaya aspirasi

· Perdarahan

· Muntah – muntah

Cedera kepala tertutup berat yang membutuhkan hiperventilasi singkat,bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatan

· Hematoma leher

· Cedera laring, trakea

· Stridor

Jika pasien sadar : Dengarkan suara yang dikeluarkan pasien, ada obstruksi airway atau tidak.

Jika pasien tidak sadar : Look ; ada sumbatan airway atau tidak, Listen; suara-suara nafas, Feel; hembusan nafas pasien. Obstruksi terbagi menjadi 2, yaitu :

Obstruksi airway total : yaitu penghambatan jalan nafas secara total, biasanya karena tersedak. Jika pasien tidak sadar, bisa terjadi sianosis, dan resistensi terhadap nafas buatan. Jika pasien sadar, pasien akan terlihat berusaha

bernafas dan memegang lehernya dalam keadaan sangat gelisah, bisa ditemukan sianosis.

Obstruksi airway parsial : yaitu penghambatan jalan nafas karena: Cairan seperti darah, cairan serosa. Terdengar bunyi ‘gurgling’ atau

seperti orang berkumur-kumur. Lidah jatuh ke belakang, terdengar bunyi ‘snoring’ atau seperti orang

mengorok. Penyempitan laring/trakea. Biasanya karena edema di daerah leher.

Terdengar bunyi ‘crowing’ atau bunyi high pitched karena penyempitan tersebut.

Pada Airway juga harus diperhatikan kontrol servikal, karena harus dipastikan ada trauma atau fraktur servikal/tidak. Trauma dari Os. Clavicula ke atas sudah dianggap pasien trauma inhalasi.

Pada korban trauma yang tidak sadar dan atau tidak diketahui mekanisme terjadinya trauma dengan pasti, meskipun tidak ditemukan adanya tanda cedera leher, patut dicurigai mengalami cedera leher. Tindakan yang menyebabkan bergeraknya servikal pada cedera leher dapat menyebabkan henti napas dan henti jantung seketika.

Kontrol servikal dapat dilakukan dengan bantuan colar neck atau dengan bantuan benda keras lainnya yang dapat menahan kepala dan leher untuk tidak bergerak. Dapat pula menggunakan kedua tangan atau paha penolong (jika penolong lebih dari 1 orang) sambil melakukan control pada jalan napas korban.

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi Penilaian

a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan control servikal in-line immobilisasi

b) Tentukan laju (RR) dan dalamnya pernapasanc) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan

terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak (pergerakan dada unilateral atau bilateral), penggunaan otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup (dullness) atau hipersonor → adanya udara/darah di dalam dada

e) Auskultasi thoraks bilateral → memastikan pertukaran udara

Pitfalls: tension pneumothorax, flail chest with pulmonary contusion, open pneumothorax , massive pneumothorax.

Pengelolaana) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (non rebreathing mask 11-12

liter/menit)b) Ventilasi dengan Bag Valve Maskc) Menghilangkan tension pneumothoraxd) Menutup open pneumothoraxe) Memasang sensor CO2 dari kapnograf pada ETTf) Memasang pulse oxymeter

EvaluasiAirway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi: fungsi paru baik, dinding dada dan diafragma. Nilai frekuensi pernafasannya, lihat ada sesak atau tidak, lihat ada trauma di thorax atau tidak, tanda-tanda sianosis juga harus diperhatikan.

Tanda-tanda pernafasan yang memadai (adekuat)• Dada dan perut bergerak naik turun seirama dengan pernafasan• Udara terdengar dan terasa saat keluar dari mulut/hidung• Penderita tampak nyaman• Frekuensi normalTanda-tanda pernafasan tidak adekuat• Gerakan dada kurang baik• Ada suara nafas tambahan• Sianosis• Frekuensi kurang atau lebih• Perubahan status mental (gelisah)Tanda-tanda tidak adanya pernafasan• Tidak ada gerakan dada atau perut• Tidak terdengar aliran udara mulut atau hidung• Tidak terasa hembusan nafas dari mulut atau hidung

C. Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian

a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalb) Mengetahui sumber perdarahan internalc) Memeriksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.

Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.Memeriksa denyut nadi (radialis atau carotis). Pada orang dewasa dan anak-anak, denyut nadi diraba pada arteri radialis dan arteri carotis (medial dari M. Sternocleidomastoideus). Sedangkan pada bayi, meraba denyut nadi adalah pada A.Brachialis, yakni pada sisi medial lengan atas.

Frekuensi denyut jantung pada orang dewasa adalah 60-100 kali/menit. Bila kurang dari 50 kali/menit disebut bradikardi dan lebih dari 100 kali/menit disebut takikardi. Bradikardi normal sering ditemukan pada atlit yang terlatih. Pada bayi frekuensi denyut jantung adalah 85-160 kali/menit sedangkan pada anak-anak adalah 60-140 kali/menit. Pada syok bila ditemukan bradikardi merupakan tanda diagnostik yang buruk.

d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.e) Periksa tekanan darah

Pengelolaana) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternalb) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta

konsultasi pada ahli bedah.c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan darah rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

d) Beri cairan kristaloid (RL) yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. Bila tidak ada respon diberikan tranfusi darah.

e) Cegah hipotermia. Evaluasi

Volume darah dan cardiac output

Tingkat kesadaran berubah → bila ada gangguan perfusi otak

Warna kulit → abu-abu pada wajah atau putih pada extremitas yang kekurangan perfusi pulse (femoral/carotid) diperiksa bilateral untuk mengetahui kualitas, kecepatan, dan irama : rapid,theread → tanda awal hypovolemia; irregular → peringatan adanya cardiac impairment; tidak ada (absent)→perlu resusitasi segera.

Bleeding

Management dengan direct manual pressure pada luka atau pneumatic splinting device tidak menggunakan tourniquet→ makan waktu, melukai jaringan, dan menyebabkan distal ischemia.

Hemostasis → makan waktu, melukai jaringan disekitarnya

pitfalls : intra-abdominal / intrathracic injury, fraktur femur / pelvis, penetrating injuries dengan arterial atau venous involvement, external hemorrhage.

- Selain itu, kesadaran yang menurun dapat digunakan sebagai penilaian terhadap adanya masalah pada sistem sirkulasi, karena kurangnya perfusi oksigen ke otak dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.- Pemeriksaan sirkulasi dapat dilakukan bersamaan dengan penilaian jalan napas dan sistem pernapasan. Pada saat melakukan penilaian jalan napas, nadi radialis maupun nadi carotis dapat pula teraba.- Jika ditemukan perdarahan terbuka segera tutup dengan bebat tekan. Cegah bertambahnya jumlah darah yang keluar. Waspada terhadap terjadinya syok. Penanganan luka secara baik dilakukan setelah korban stabil.- Jika ditemukan henti jantung, penderita mungkin masih akan berusaha menarik napas satu atau dua kali, setelah itu akan berhenti napas. Penderita akan ditemukan dalam keadaan tidak sadar.- Pada perabaan nadi tidak ditemukan arteri yang tidak berdenyut, maka harus dilakukan masase jantung luar yang merupakan bagian resusitasi jantung paru (RJP, CPR).

D. Disability Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya, tanda-tanda lateralisasi,

dan level cedera spinal. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

E. Exposure/Environment Buka pakaian penderita dan cari apakah ada luka/trauma lain secara generalis. Cegah hipotermia : beri selimut hangat, cairan IV hangat dan tempatkan pada

ruangan yang cukup hangat.

4. RESUSITASIPrinsip : resusitasi yang agresif & pengelolaan cepat dari keadaan yang mengancam hidup. “Mutlak” bila ingin penderita tetap hidup.

Re-evaluasi ABC

A. Airway

Harus dijaga dengan baik, dapat menggunakan Jaw thrust / Chin lift bila lidah jatuh ke belakang.

Pasien sadar à dipakai naso-pharyngeal airway

Pasien tidak sadar/tidak ada gag refleks à dipakai oro-pharyngeal airway

Jika ragu à airway definitif

B. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway tergganggu karena faktor

mekanik, ada gangguan ventilasi/ kesadaran, dicapai dengan intubasi endo-trakeal baik oral maupun nasal.

Surgical airway (crico-thyroidotomy) dapat dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra-indikasi/masalah teknis

Endotracheal intubation,bila ada kontraindikasi → surgical airway (tracheostomy)

Tension pneumothorax→ chest decompression segera dilakukan Setiap pasien trauma diberikan oksigen, dan bila tanpa intubasi sebaiknya

oksigen diberikan dengan face mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat.

C. Circulation (dengan kontrol pendarahan)

Minimal menggunakan 2 kaliber besar IV (minimal nomor 16)

Kebanyakan inisiasi di ektremitas atas perifer seperti di lengan

Darah harus diambil untuk ( golongan darah, crossmatch, hematologi,tes kehamilan bagi perempuan usia produktif)

Terapi cairan dengan Ringer Laktat secara cepat (1-2 liter) untuk dewasa dan 20 ml/kg BB untuk anak-anak. Cairan harus dihangatkan sebelumnya 37-40oC.

Bila pasien tidak merespon bolus IV → berikan transfusi darah spesifik. Bila darah golongan spesifik tidak tersedia, makan darah PRC golongan O dapat diberikan pada pasien dengan perdarahan banyak.

Pada kehilangan darah yang sudah mengancam jiwa, penggunaan darah golongan tipe spesifik tanpa crossmatching lebih dipilih daripada golongan O, kecuali bila korban banyak dan tidak dikenal.

Perbaikan volume sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian perdarahan.

Evaluasi resusitasi cairan. a. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal (lihat gambar 3, tabel 3

dan tabel 4)b. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin) serta awasi

tanda-tanda syok. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.

o Respon cepat Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih

diperlukano Respon Sementara

Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah (lihat tabel 5).

o Tanpa respon Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung

atau kontusio miokard Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya (lihat tabel 6)

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah, Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah (mL)

Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan Darah (%

volume darah)

Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140Tekanan Darah Normal Normal Menurun MenurunTekanan nadi

(mm Hg)Normal atau

NaikMenurun Menurun Menurun

Frekuensi Pernafasan

14-20 20-30 30-40 >35

Produksi Urin (mL/jam)

>30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS/ Status Mental

Sedikit cemas Agak cemas Cemas,bingung Bingung,lesu (lethargic)

Penggantian Cairan

(Hukum 3:1)

Kristaloid KristaloidKristaloid dan

darahKristaloid dan

darah

Table 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI PENILAIAN

(Pemeriksaan Fisik)

PENGELOLAAN

Tension

Pneumothorax

· Deviasi Trakea

· Distensi vena leher

· Hipersonor

· Bising nafas (-)

· Needle decompression

· Tube thoracostomy

Massive hemothorax · ± Deviasi Tracheal

· Vena leher kolaps

· Perkusi : dullness

· Bising nafas (-)

· Venous access

· Perbaikan Volume

· Konsultasi bedah

· Tube thoracostomy

Cardiac tamponade · Distensi vena leher

· Bunyi jantung jauh

· Ultrasound

Pericardiocentesis

· Venous access

· Perbaikan Volume

· Pericardiotomy

· ThoracotomyPerdarahan

Intraabdominal

· Distensi abdomen

· Uterine lift, bila hamil

· DPL/ultrasonography

· Pemeriksaan Vaginal

· Venous access

· Perbaikan Volume

· Konsultasi bedah

· Jauhkan uterus dari vena

CavaPerdarahan Luar · Kenali sumber

Perdarahan

Kontrol Perdarahan

· Direct pressure

· Bidai / Splints

· Luka Kulit kepala yang

berdarah : Jahit

Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI IMAGE FINDINGS SIGNIFICANCE INTERVENSI

Fraktur

Pelvis

Pelvic x-ray

· Fraktur Ramus

Pubic

· Kehilangan darah

· Mekanisme

Kompresi Lateral

· Perbaikan Volume

· Mungkin Transfusi

· Hindari manipulasi

berlebih

Fraktur

Pelvis

· Open book

· Pelvic volume

· Sumber perdarahan

Banyak

· Perbaikan Volume

· Mungkin Transfusi

· Pelvic volume

· Rotasi Internal

Panggul

· PASGFraktur

Pelvis

· Vertical shear· Pelvic volume

· External fixator· Angiography

· Traksi Skeletal

· Konsultasi Ortopedi

Cedera

Organ Dalam

CT scan

· Perdarahan

intraabdomimal

·Potensial kehilangan darah

·Hanya dilakukan bila hemodinamik stabil

· Perbaikan Volume

· Mungkin Transfusi

· Konsultasi Bedah

Tabel 5-Transient Responder

ETIOLOGI PEM.FISIK PEM.DIAGNOSTIK

TAMBAHAN

INTERVENSI

Dugaan Jumlah

perdarahan kurang

atau

Perdarahan Berlanjut

· Distensi Abdomen

· Fraktur Pelvis

· Fraktur Pelvis

· Perdarahan Luar

· DPL atau

ultrasonografi

· Konsultasi Bedah

· Perbaikan Volume

· Mungkin Transfusi

· Pasang bidaiNonhemorrhagic

· Cardiac tamponade

·Recurrent/ persistent tension pneumothorax

· Distensi vena leher

· Bunyi jantung jauh

· Ultrasound

·Bising nafas normal

· Cardiac tamponade

·Deviasi Tracheal

·Distensi versa leher

· Hipersonor

· Bising nafas (-)

· Pericardiocentesis · Reevaluasi toraks

· Dekompresi jarum

Tube thoracostomy

Tabel 6-Non responder

ETIOLOGI PEM.FISIK PEM.DIAGNOSTIK

TAMBAHAN

INTERVENSI

Massive blood loss

(Class III atau IV)

· Intraabdominal

bleeding

· Distensi

Abdomen

· DPL/USG · Intervensi segera

(ahli bedah)

·Perbaikan Volume

· Resusitasi Operatif

Nonhemorrhagic

· Tension

pneumothorax

· Distensi Vena

Leher

· Trachea tergeser

· Suara nafas

menghilang

· Hipersonor

· Chest Decompresion

(Needle

thoracocentesis

diteruskan

dengan tube

thoracostomy)

· Mungkin diperlukan

penggunaan

monitoringNonhemorrhagic

·Cardiac

tamponade

· Distensi vena

leher

· Bunyi jantung

jauh

· Ultrasound

· Bising nafas

·Pericardiocentesis · Nilai ulang ABCDE

· Nilai ulang jantung

· Pericardiocentesis

· Cedera tumpul

jantung

· Nadi tidak teratur

· Perfusi jelek

· EKG : kelainan

iskemik

· Transesophageal

echocardiography

· Ultrasonography

(pericardial)

· Persiapan OK

· Invasive monitoring

· Inotropic support

· Pertimbangkan

operasi

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

A. Pasang EKGo Monitor EKG dipasang pada semua pasien trauma.o Bila ditemukan bradikardi, ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan

hipoperfusi.o Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia.

B. Pasang kateter uretrao Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perfusi

ginjal dan hemodinamik pasien. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. Kecurigaan akan adanya rupture uretra ditandai oleh :

Adanya darah di orifisium uretra eksterna (meatal bleeding) Echymosis di perineum Hematom di skrotum dan perineum Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba Adanya fraktur pelvis

o Dengan demikian pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genitalia dan colok dubur. Bila dicurigai rupture uretra harus uretrogam terlebih dahulu.

o Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah

o Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

C. Pasang kateter lambungo Mengurangi distensi lambung dan mengurangi risiko muntah; bila ada darah →

dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatic, atau perlukaan lambung.

o Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.

o Bila ada atau dicurigai fraktur cribiform plate → gastric dimasukkan per oral dengan posisi nasopharyngeal airway yang benar untuk mencegah masuk ke rongga otak.

o Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratoriumMonitoring didasarkan atas penemuan klinis dan diperiksa secara kuantitatif nadi, laju nafas (RR), tekanan darah, Analisis Gas Darah (AGD), suhu tubuh dan output urine. Hasil pemeriksaan di atas harus didapat secepatnya setelah menyelesaikan survey

primer dan sebaiknya di reevaluasi yang sering. Laju nafas dan AGD dipakai untuk menilai airway dan breathing.

E. Pulse oximetry Mengukur kadar saturasi O2, bukan PaO2. Hasil pulse oximetri harus dibandingkan dengan hasil AGD.

F. Pemeriksaan foto rontgen dan pemeriksaan tambahan lainnyao Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-

ray portable.o Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses

resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

o Pada pasien curiga fraktur vertebra→ foto cervical dan torakolumbal AP.o Pada wanita hamil, foto rontgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.o Pemeriksaan USG abdomen merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk

menentukan adanya perdarahan intra abdomen.

5. SECONDARY SURVEYSecondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan membaik. Survey sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk reevaluasi tanda vital.

A. Anamnesis

Anamnesis yang harus diingat :

A : Alergi

M : Medikasi (obat yang sedang diminum saat ini)

P : Past illness (penyakit penyerta)

L : Last meal (makan minum terakhir)

E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

Tipe injury biasanya diprediksi berdasarkan arah dan besarnya kekuatan penyebab

o Trauma tumpul : biasanya akibat kecelakaan di jalan raya, rekreasi, atau tempat kerja

o Trauma tajam : dari senjata api atau tusukan; fackor yang mempengaruhi: daerah tubuh yang terluka, organ yang dekat dengan jalan masuknya benda, kecepatan benda

o Cedera karena suhu panas/dingin : luka bakar dapat terjadi atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul ataupun tajam akibat mobil terbakar,

benda yang jatuh, usaha penyelamatan diri.o Bahan berbahaya (HAZMAT, Hazerdous Material) : kontak dengan bahan

kimia, toksin atau radiasi perlu diketahui.

B. Pemeriksaan Fisik

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey

Hal yang dinilai

Identifikasi/ tentukan

Penilaian Penemuan Klinis Konfirmasi dengan

Tingkat Kesadaran

· Beratnya trauma kapitis

· Skor GCS · ≤ 8, cedera kepala berat

· 9 -12, cedera kepala sedang

· 13-15, cedera

kepala ringan

· CT Scan

·Ulangi tanpa relaksasi Otot

Pupil · Jenis cedera kepala

· Luka pada mata

· Ukuran

· Bentuk

· Reaksi

· "mass effect"

· Diffuse axional injury

· Perlukaan mata

· CT Scan

Kepala · Luka pada kulit kepala

· Fraktur tulang tengkorak

· Inspeksi adanya luka dan fraktur

· Palpasi adanya fraktur

· Luka kulit

kepala

· Fraktur impresi

· Fraktur basis

· CT Scan

Maksilofasial · Luka jaringan lunak

· Fraktur

· Kerusakan syaraf

· Inspeksi :deformitas

· Maloklusi

· Palpasi :krepitus

· Fraktur tulang wajah

· Cedera jaringan lunak

· Foto tulang wajah

· CT Scan tulang wajah

· Luka dalam mulut/gigi

Leher · Cedera pada faring

· Fraktur servikal

· Kerusakan

vaskular

· Cedera

esofagus

· Gangguan

neurologis

· Inspeksi

· Palpasi

· Auskultasi

· Deformitas faring

· Emfisema

subkutan

· Hematoma

· Murmur

· Tembusnya

platisma

· Nyeri, nyeri

tekan C spine

· Foto servikal

· Angiografi/

Doppler

· Esofagoskopi

· Laringoskopi

Toraks · Perlukaan dinding toraks

· Emfisema

subkutan

· Pneumo/

hematotoraks

· Cedera

bronchus

· Kontusio paru

· Kerusakan

aorta torakalis

· Inspeksi

· Palpasi

· Auskultasi

· Jejas, deformitas, gerakan

· Paradoksal

· Nyeri tekan

dada, krepitus

· Bising nafas

berkurang

· Bunyi jantung

jauh

· Krepitasi

mediastinum

· Nyeri

· Foto toraks

· CT Scan

· Angiografi

· Bronchoskopi

· Tube

torakostomi

· Perikardio

sintesis

· USG Trans-

Esofagus

Abdomen/pinggang

• Perlukaan dd.Abdomen• Cedera intraperitoneal• Cederaretroperitoneal

• Inspeksi• Palpasi• Auskultasi• Tentukan arahpenetrasi

• Nyeri, nyeritekan abd.• Iritasiperitoneal• Cedera organviseral• Cederaretroperitoneal

• DPL• FAST• CT Scan• Laparotomi• Foto dengankontras• Angiografi

Pelvis · Cedera Genito-urinarius

· Fraktur pelvis

· Palpasi simfisis

pubis untuk

pelebaran

· Nyeri tekan

tulang elvis

· Tentukan

instabilitas

pelvis (hanya

satu kali)

· Inspeksi

perineum

· Pem.

Rektum/vagina

· Cedera Genito-

rinarius

(hematuria)

· Fraktur pelvis

· Perlukaan

perineum,

rektum, vagina

· Foto pelvis

· Urogram

· Uretrogram

· Sistogram

· IVP

· CT Scan

dengan kontras

Medula spinalis

· Trauma kapitis

· Trauma medulla spinalis

· Trauma syaraf

perifer

· Pemeriksaan motorik

· Pemeriksaan

sensorik

· "mass effect" unilateral

· Tetraparesis

Paraparesis

· Cedera radiks

· Foto polos

· MRI

Kolumna vertebralis

· Fraktur

· lnstabilitas

· Respon verbal terhadap nyeri,tanda

· Fraktur atau dislokasi

· Foto polos

· CT Scan

kolumna Vertebralis

· Kerusakan syaraf

lateralisasi

· Nyeri tekan

· Deformitas

Ekstremitas · Cedera jaringan lunak

· Fraktur

· Kerusakan sendi

· Defisit neuro-

Vascular

· Inspeksi

· I Palpasi

· Jejas, pembengkakan, pucat

· Mal-alignment

· Nyeri, nyeri

tekan,

Krepitasi

· Pulsasi hilang/

berkurang

· Kompartemen

· Defisit

neurologis

· Foto ronsen

· Doppler

· Pengukuran

tekanan

kompartemen

· Angiografi

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

A. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil.

B. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain.

C. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :o CT scan kepala, thorax, abdomeno Endoscopy dan USG abdomen, transoesofagus, bronkoskopio Urografi dengan kontraso Rontgen dengan kontraso Foto ekstremitaso Foto vertebra tambahan

6. RE-EVALUASI

Untuk memantau penurunan keadaan dengan evaluasi ulang terus-menerus, sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Bila perlu lakukan primary survey (ABCDE) dan Resusitasi ulang (ABC).

a. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.

b. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urinc. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan untuk menghilangkan rasa nyeri

7. PENANGANAN DEFINITIF

Dimulai setelah primary survey dan sekunder selesai. Misalnya menangani keluhan-keluhan pasien lain (selain yang trauma berat). Atau tindakan operatif, serta konsultasi ke dokter spesialis, termasuk dalam tahap ini.

REKAM MEDIS DAN TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK

a. Catat data pasien di rekam medik.b. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena

keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.

c. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.