asuhan keperawatan klien dengan trauma kepala

BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 LATAR BELAKANG

Lebih dari 80% penderita trauma yang datang ke rumah sakit selalu disertai

cedera kepala. Sebagaian besar penderita trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu

lintas,berupa tabrakan sepeda motor,mobil,sepeda dan penyeberang jalan yang ditabrak.

Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian,tertimpa benda (ranting pohon,kayu,dll),

olahraga, korban kekerasan (misalnya: senjata api,golok,parang,batang kayu,palu,dll).

Kontribusi paling banyak terhadap trauma kepala serius adalah ada kecelakaan

sepeda motor,dan sebagian besar diantaranya tidak menggunakan helm atau

menggunakan helm yang tidak memadai (>85%). Dalam hal ini dimaksud dengan tidak

memadai adalah helm yang terlalu tipis dan penggunaan helm tanpa ikatan yang

memadai,sehingga saat penderita terjatuh,helm sudah terlepas sebelum kepala membentur

lantai.

1. 2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan paparan latar belakang diatas, maka masalah yang dapat diambil dan

akan dibahas dalam makalah ini adalah :

a. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan trauma kepala?

b. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan syok hipovolemik?

1. 3 TUJUAN

a. Untuk mengetahui tentang asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan

trauma kepala.

b. Untuk memahami mengenai asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan

syok hipovolemik.

1

BAB II

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

SISTEM SARAF :

1. Merupakan komunikasi antara berbagai bagian tubuh.

2. Merupakan mekanisme dimana semua jenis sensai diterima dari lingkungan, jaringan

dan organ tubuh itu sendiri.

3. Bertanggung jawab menginterpretasi sensasi yang sudah tersimpan dalam memori.

4. Merupakan sistem dimana aksi dibawa melalui impuls ke bagian lain sistem saraf dan

organ tubuh.

SISTEM SARAF PUSAT

OTAK

Otak yang sudah berkembang penuh merupakan organ besar yang terletak di daam

rongga tengkorak. Pada perkembangab awal, otak dibagi menjadi 3 bagian, yaitu otak depan,

otak tengah dan otak belakang.

Otak depan merupakan bagian terbesar dan disebut serebrum yang dibagi dalam dua

hemisfer, yaitu hemisfer kiri dan heisfer kanan oleh fisura longitudinal. Lapisan luar

serebrum disebut korteks serebri dan tersusun atas badan abu-abu (badan sel) yang berlipat-

lipat yang disebut giri, yang dipisahkan oleh fisura yang disebut sulci.

Otak tengah terletak diatara otak depan dan belakanf. Panjangnya kira-kira2cm dan

terdiri atas dua buah pita seperti tangkai dari bahan putih yang disebut pedunkulus serebri,

yang membawa impuls melewati dan berasal dari otak dan medulla spinalis dan empat

2

tonjolan kecil yang disebut badan kuadrigeminal, yang berperan dalam refleks penglihatan

dan pendengaran.Badan pineal terletak diantara dua badan kuadrigeminal begaian atas.

Otak belakang terdiri atas tiga bagian:

1. Pons yang terletak diantara otak tengah bagian atas dan medulla oblongata

bagian bawah. Pons mengandung serabut saraf yang membawa impuls ke atas

dank e bawah dan beberapa serabut yang menyatu dengan serebelum.

2. Medulla oblongata terletak diantara pons dibagian atas dan medulla spinalis

dibagian bawah. Struktur ini berisi pusat jantung dan pusat pernapasan dan juga

diketahui sebagai pusat vital yang mengontrol jantung dan pernapasan.

3. Serebelum terletak dibagian bawah lobus oksipital serebrum. Serebelum

dihubungkan dengan otak tengah, pons dan medulla oblongata oleh tiga serabut

pita yang disebut pedunkulus serebri inferior medial dan superior. Serebelum

bertanggung jawab terhadap koordinasi aktivitas otot, control tonus otot dan

upaya mempertahankan postur tubuh. Secara terus menerus, serebelum

menerima impuls sensori tentang derajat ketegangan otot, posisi sendi, dan

informasi dari korteks serebri. Serebelum mengirim informasi ke talamus dan

korteks serebri.

Otak tengah, pons dan medulla memiliki beberapa fungsi yang sama dan secara

keseluruhan sering disebut sebagai batang otak. Area ini juga mengandung nucleus yang

berasal dari saraf kranial.

B. KONSEP DASAR PENYAKIT

Pengertian

Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi

normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis

terjadi karena robeknya substansi alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragik, serta

edema serebral di sekitar jaringan otak (batticaca, 2008).

3

Cedera kepala dapat berupa benturan ringan sampai kerusakan berat pada

kepala.Istilah cedera kepla mencakup seluruh gangguan dari laserasi minor sampai cedera

otak difus (Muscari, 2001).

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau

tanpa disertai perdarahan interstiio dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya

kontinuitas otak ( Padila, 2012 cit., Bouma, 2003 ).

Jenis Cedera Kepala

Berdasarkan GCS maka cedera kepala dapat dibagi menjadi tiga generasi yaitu cedera

kepala derajat ringan bila GCS 13-15, cedera kepala derajat sedang bila GCS 9-12, dan

cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat

dilakukan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X” atau oleh karena

kedua mata edema berat sehingga tidak dapat dinilai reaksi membuka matanya maka rekasi

membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan trakeostomi ataupun

dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.

Epidemiologi

Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologic yang paling serius diantara

penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan

raya.Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala dan lebih

dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit.

Pada kelompok ini, antara 50.000 dan 90.000 oran setiap tahun mengalami penurunan

intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka menuju kehidupan

normal. 2/3 dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah laki-laki lebih banyak

dari wanita (Brunner & Suddarth, 1997).

4

Etiologi

1. Cedera kepala umumnya disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor,

penganiayaan, jatuh, trauma tumpul dan tajam serta trauma lahir.

2. Faktor-faktor yang berperan pada cedera kepala antara lain ; gangguan kejang, cara

berjalan yang tidak stabil, keterlambatan kognitif, keputusan yang buruk, dan

penggunaan alcohol serta obat-obatan (Muscari, 2001).

Patofisiologi

Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologi dari trauma kepala.Cedera dapat menyebabkan

kerusakan otak bermakna.Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat

tertentu yang bermakna.Sel-sel otak membutuhkan suplai darah terus menerus untuk

memperoleh nutrisi.Kerusakan otak bersifat irreversible (permanen) dan tidak dapat pulih.

Sel-sel otak yang mati diakibatkan karena aliran darah berhenti mengalir hanya

beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

Apabila terjadi cedera kepala ringan akan terjadi kehilangan fungsi neurologis

sementara dan tanpa kerusakan struktur. Komosio atau cedera kepala ringan umumnya

meliputi suatu periode tidak sadar yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa

menit.Gejala yang ditunjukkan adalah pusing kepala atau berkunang-kunang dan terjadi

kehilangan kesadaran penuh sesaat. Jika terjadi di lobus frontal : perilaku aneh, lobus

temporal : amnesia, disorientasi.

Apabila terjadi cedera kepala berat, otak mengalami memar dengan memungkinkan

adanya daerah yang mengalami perdarahan.Klien tidak sadarkan diri. Gejala yan timbul

akan lebih khas. Klien kehilangan gerakan denyut nadi lemah, pernapasan dangkal, kulit

dingin dan pucat, seringkali terjadi defekasi dan kemih tanpa disadari. Umumnya individu

yang mengalami cedera luas mengalami fungsi motorik abnormal, gerak mata abnormal,

serta peningkatan TIK yang merupakan prognosis buruk

5

Gejala Klinis :

1. Gangguan kesadaran

2. Konfusi

3. Abnormalitas pupil

4. Serangan (onset) tiba-tiba berupa deficit neurologis

5. Perubahan tanda vital

6. Gangguan penglihatan

7. Disfungsi sensorik

8. Kejang otot

9. Sakit kepala

10. Vertigo

11. Gangguan pergerakan

12. Kejang

13. Syok akibat cedera multisistem

Pemeriksaan Diagnostik ;

Foto sinar-X vertebra servikalis. Foto lateral vertebra servikalis yang berkualitas

merupakan indikasi bagi semua penderita cedera kepala. Penyangga leher (cervical collar)

tetap dipasang sampai hasil foto dibaca oleh seorang yang telah berpengalaman.

Foto sinar-X tengkorak. Setiap kecurigaan akan adanya penetrasi atau depresi

tengkorak, laserasi dalam, memar yang luas, kebocoran GCS, atau tanda-tanda fraktur basis

kranii (dua mata hitam atau memar diatas prosesu mastoideus) harus mendorong kita

melakukan sinar-X. semua kasus dengan riwayat kehilangan kesadaran atau denga kelainan

saraf juga harus difoto.

CT scan.Semua penderita dengan fraktur tengkorak dengan GCS <8 atau dengan

tanda-tanda abnormalitas memerlukan CTscan. Semua penderita yang GCS-nya turun

sebesar 2 poin memerlukan scan ulang. Idealnya, semua penderita yang memerlukan

anestesi setelah episodekehilangan kesadaran harus menjalani pemeriksaan CT scan terlebih

dahulu.

6

Penatalaksanaan Cedera Kepala

1. Observasi. Letakkan penderita di tempat mereka mudah diamati. Ulangi penilaia GCS

tiap jam. Ukur tanda-tanda vital secara berulang (setidaknya setiap 4 jam, tergantung

pada situasi keseluruhan). Tuliskan juga ukuran, kesetaraan dan reaktivitas pupil di

status.

2. Analgesia. Walaupun terbukti sedasi berlebihan berpotensi membahayakan, jangan

sampai pernyataan tersebut menjadi alasan utuk tidak memberikan analgesia pada

penderita cedera kepala. Nyeri dapat merugikan otak yang mengalami cedera karena

menyebabkan pergeseran tekanan darah dan hipoksia (mis; iga yang fraktur

menghambat pernapasan). Cara teraman memberikan analgesia adalah dengan titrasi

dosis kecil opioid iv (mis; dengan pompa analgesia yang dikontrol oleh penderita)

diikuti dengan penilaian berkala.

3. Oksigen. Pada semua kasus wajib dipasang masker wajah. Otak yang cedera sangat

peka terhadap hipoksia.

C. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a) Anamnese

Identitas : jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita

Keluhan utama: gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, serangan

(onset) tiba-tiba berupa defisit neurologis, perubahan tanda vital, gangguan

penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo, gangguan

pergerakan, kejang, syok akibat cedera multisistem

Riwayat penyakit dahulu: Cedera kepala umumnya disebabkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor, penganiayaan, jatuh, dan trauma lahir. Faktor-faktor yang

berperan pada cedera kepala antara lain ; gangguan kejang, cara berjalan yang

tidak stabil, keterlambatan kognitif, keputusan yang buruk, dan penggunaan

alcohol serta obat-obatan

Riwayat penyakit sekarang: gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil,

serangan (onset) tiba-tiba berupa defisit neurologis, perubahan tanda vital,

gangguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo,

gangguan pergerakan, kejang, syok akibat cedera multisistem

7

b) Pemeriksaan fisik

B1 (breath) : napas berbunyi, stridor.

B2 (blood) :Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi

dengan braikardia,distritmia)

B3 (brain) :pusing, kehilangan kesadaran

B4 (Bladder) :penurunan haluaran urin

B5 (Bowel) : mual muntah.

B6 (Bone) :lemah, lelah

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus dalam jumlah berlebihan ditandai

dengan suara napas tambahan, sputum dalam jumlah yang berlebihan

b. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan pertukaran sel di tandai

dengan mengeluh pusing, perubahan tingkat kesadaran.

c. Nyeri akut b.d agens cedera ditandai dengan meringis, gelisah, mengeluh nyeri

d. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan lemah,

penurunan haluaran urin

e. Ketidakseimbangan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis ditandai

dengan muntah, menghindari makan.

f. Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan ditandai dengan keterbasan melakukan

keterampilan motorik kasar & halus, keterbatasan rentang gerak sendi

8

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

Goal Objective Outcomes

1. Nyeri akut b.d

agens cedera

ditandai dengan

meringis, gelisah,

mengeluh nyeri

Klien akan

bebas dari

nyeri

selama

dalam

perawatan

Klien tidak kan

mengalami

agens cedera

selama dalam

perawatan

Dalam waktu 2x24

jam perawatan,

maka klien akan

meunjukkan :

- Tidak meringis

- Tidak gelisah

- Tidak mengeluh

nyeri

Jelaskan kepada klien

dan keluarga tentang

penyebab nyeri

Anjurkan klien untuk

melakukan teknik

distraksi

Kolaborasi dalam

pemberian analgetik

Observasi skala nyeri dan

TTV

Meningkatkan

pengetahuan klien dan

keluarga

Untuk menghindari

agar klien tidak fokus

pada nyeri

Analgetik untuk

mengurangi nyeri

Untuk mengetahui

keberhasilan dari

tindakan yang

dilakukan

2. Gangguan perfusi

jaringan serebral

b.d penurunan

pertukaran sel di

tandai dengan

mengeluh pusing,

perubahan tingkat

Klien akan

bebas

gangguan

perfusi

jaringan

serebral

selama

klien

menunjukkan

pertukaran sel

yang adekuat

selama dalam

perawatan

Dalam waktu 2x24

jam perawatan,

klien menunjuk-

kan :

- Keluhan pusing

berkurang atau

hilang

Ajarkan pasien dan

anggota keluarga untuk

meminimalkan faktor

resiko

Ukur suhu pasien

minimal setiap 4 jam

Meningkatkan

pengetahuan dan

partisipasi klien dan

keluarganya

Hipertermia dapat

mengakibatkan

peningkatan TIK

9

kesadaran. dalam

perawatan

- Komposmentis

Lakukan pengkajian

neurologis setiap 1

sampai 2 jam pada

awalnya, kemudian

setiap 4 jam bila pasien

sudah stabil

Observasi tanda-tanda

vital setiap 1-2 jam pada

awalnya, kemudian

setiap 4 jam bila pasien

sudah stabil

menyebabkan

penurunan tekanan

perfusi serebral

Menskrining

perubahan tingkat

kesadaran dan status

neurlogis

mendeteksi secara

dini tanda-tanda

penurunan tekanan

perfusi serebral atau

peningkatan TIK.

3. Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas b.d mukus

dalam jumlah

berlebihan ditandai

dengan suara napas

tambahan, sputum

Klien akan

menunjuk-

kan

bersihan

jalan napas

yang efektif

selama

Klien tidak

akan

mengalami

mukus dalam

jumlah

berlebihan

selama dalam

Dalam waktu 2x24

jam perawatan,

klien

menunjukkan :

- Tidak ada suara

napas tambahan

- Sputum tidak


dan keluarga mengenai

penyebab tidak

efektifnya bersihan jalan

napas

Bantu klien untuk berada

pada posisi yang

Meningkatkan

pengetahuan klien dan

keluarga sehingga lebih

kooperatif terhadap

tindakan keperawatan

Untuk memudahkan

bernapas

10

dalam jumlah yang

berlebihan

dalam

perawatan

perawatan berlebihan nyaman(fowler) yang

memungkinkan ekpansi

dada yang maksimal

serta pengeluaran sekret

Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian

obat mukolitik

Observasi status

pernapasan klien

Untuk mengurangi

penumpukan sekret

Untuk mengetahui

keberhasilan tindakan

4. Kekurangan

volume cairan b.d

kehilangan cairan

aktif ditandai

dengan lemah,

penurunan

haluaran urin

Klien akan

terbebas

dari

kekurangan

volume

cairan

selama

dalam

perawatan

Klien tidak

akan

mengalami

kehilangan

cairan aktif

selama dalam

perawatan

Dalam waktu 2x24

jam perawatan,

klien

menunjukkan :

- tidak lemah

- haluaran urine

baik


dan keluarganya alasan

kehilangan cairan

Berikan input cairan

pada klien

Selimuti klien dengan

kain yang tipis

Pengetahuan yang

memadai dapat

meningkatkan partisipasi

klien dan keluarga dalam


Untuk mengganti

kehilangan cairan yg

terjadi

Mencegah vasodilatasi

dan berkurangnya

volume darah sirkulasi

11

Observasi asupan dan

haluaran urine serta TTV

Untuk mengetahui

keberhasilan dari


5.Ketidakseimbangan

nutisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d

factor biologis

ditandai dengan

muntah, menghindari

makan.

Klien akan

menunjuk-

kan

keseimbang

an nutrisi

selama

dalam

perawatan

Klien akan

terbebas dari

faktor biologis

selama dalam

perawatan

Dalam waktu 2x24

jam perawatan,

klien akan

menunjukkan :

- Tidak muntah

- Tidak

menghindari

makan


dan keluarga tentang

pentingnya nutrisi bagi

tubuh

Anjurkan makanan yang

merangsang indra

penghidu, penglihatan

klien

Ciptakan suasana yang

menyenangkan pada saat

makan

Observasi asupan klien

serta berat badan klien

Meningkatkan

pengetahuan yang baik

kepada klien dan

keluarga

Untuk meningkatkan

nafsu makan klien

Unuk meningkatkan

nafsu makan klien

Untuk mengetahui zat

gizi yang dikonsumsi

serta untuk mengetahui

keberhasilan dari

tindakan yang dilakukan

1. 6. Hambatan mobilitas

fisik b.d kekakuan

ditandai dengan

keterbatasan

Klien akan

terbebas

dari

hambatan

Klien tidak

akan

mengalami

kekakuan

Dalam waktu 3x24

jam perawatan,

klien akan

menunjukkan :


tentang pentingnya

mobilisasi

Meningkatkan

pengetahuan klien bahwa

mobilisasi dapat

meminimalkan kekakuan

12

melakukan

keterampilan motorik

kasar & halus,

keterbatasan rentang

gerak sendi

mobilitas

fisik selama

dalam

perawatan

selama dalam

perawatan

- Mampu

melakukan

keterampilan

motorik kasar dan

halus

- Rentang gerak

sendi membaik

Identifikasikan

mobilisasi yang mampu

dilakukan klien

Bantu klien untuk

mobilisasi

Observasi respon

fisiologis terhadap

mobilisasi (respirasi,

denyut&irama jantung,

TD)

Untuk meningkatkan

motivasi agar lebih aktif

Untuk meminimalkan

kekakuan

Untuk mengetahui

keadaan klien setelah

melakukan mobilisasi

13

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana

tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah

teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi.

14

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca.2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta :

Salemba Medika

Muscari. 2001. Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC

Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuhamedika

Price & Wilson. 2006. Patofosiologi, Edisi 6; Vol : 2. Jakarta : EGC

Smeltzer & Bare. 1997. KeperawatanMedikal-BedahEdisi 8; Vol : 3. Jakarta : EGC

Watson, Roger. 1997. Anatomi & Fisiologi untuk Perawat. Jakarta : EGC

Williams & Wilkins. 2011. Nursing : the series for clinical excellence. Jakarta : PT Indeks

15

asuhan keperawatan klien dengan trauma kepala

Documents