ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN EPISTAKSIS

TUGAS KEPERAWATAN DEWASA 3

OLEH :

KELOMPOK 2

DISKA SAPUTRA

MADE SUTRISNO WIJAYA

MUSLIM

RAHMAT

RENI KHAIRANI

S1 KEPERAWATANSTIKES MITRA BUNDA PERSADA BATAM

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Judul makalah : Asuhan Keperawatan Dengan Pasien Epistaksis

Mata kuliah : Keperawatan Dewasa 3

Kelompok : 3 (Tiga)

Nama mahasiswa :

1. Diska Saputra

2. Made Sutrisno Wijaya

3. Muslim

4. Rahmat

5. Reni Khairani

Disetujui Oleh Pembimbing

Resi Novia, Skep. Ns

2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah pencipta langit dan bumi yang telah

melimpahkan rahmat-Nya , terutama rahmat iman dan kekuatan sehingga makalah

Keperawatan Dewasa 3 ini dapat diselesaikan.

Dalam satu minggu penulis mengumpulkan bahan data hingga makalah

Keperawatan Dewasa 3 ini dapat diselesaikan.

Penyusunan makalah Keperawatan Dewasa 3 ini tidak mungkin dapat diselesaikan

tanpa dukungan dan bantuan dari semua pihak. Untuk itu perkenankan penulis

menyampaikan terima kasih yang tulus pada Ibu Resi Novia sebagai pembimbing,

teman-teman dan semua pihak yang telah membantu sehingga makalah Keperawatan

Dewasa 2 ini dapat dielesaikan.seluruh informasi yang kami dapat,kami kaji dan kami

susun didalam makalah ini, ucapan terima kasih untuk semua pihak yang telah

membantu, dalam penyusunan makalah ini.

“tiada gading yang tak retak” demikian kata pepatah bijak, . Sangat disadari makalah

Keperawatan Dewasa 3 ini baik isi maupun tehnik penulisannya masih banyak

kekurangan, oleh sebab itu sangat diharapkan saran dan perbaikan dari pembaca demi

penyempurnaan makalah Keperawatan Dewasa 2 ini. oleh karena itu, kritik dan saran

yang membangun sangat kami harapkan.

Wassalamu’alaikum wr.wb

batam, 14 april 2012

Kelompok

3

DAFTAR ISI

Cover…………………………………….…………………………………………………….1

Lembar Pengesahan …………………………………….…………………………………….2

Kata Pengantar …………………………………….………………………………………….3

Daftar Isi …………………………………….…………………………………….………….4

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang…………………………………………………………………………5

B. Tujuan umum makalah………………………………………....…………………….5

C. Tujuan khusus makalah……………………..………………………………………...5

BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep dasar

1. Definisi…………………………………………………………………………….6

2. Etiologi…………………………………………………………………………….6

3. Patofisiologi (WOC)……………………………………………………………....7

4. Manifestasi klinis………………………………………………………………….9

5. Komplikasi………………………………………………………………………...9

6. Pemeriksaan penunjang………………………………………………………….10

7. Penatalaksanaan………………………………………………………………….10

B. Proses keperawatan

1. Pengkajian………………………………………………………………………..11

2. Diagnose…………………………………………………………………………12

3. Intervensi………………………………………………………………………...13

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan…………………………………………………………………………..16

B. Saran………………………………………………………………………………....16

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………..17

4

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perdarahan hidung adalah masalah yangsangat umum ditemukan, Sudah selayaknya

seorang dokter atauperawat harus mampu mengatasinya. Bila epistaksis sumbernya dari

bagiananterior hidung hampir 90% dapatditanggulangi dengan menekan pembuluhdarah

yang mengalami perdarahan.

Petruson (dikutip dari Djojodiharjo, 1986) melaporkan survey di Skandinavia

sebanyak 60% masyarakat pernah epitaksis, 4% epitaksis berulang, 6% pegi berobat

kedokter, 15% epistaksis pada anak, 1% epistaksis berobat pada dokter.

Dalam menangani epistaksis harus dicari etiologi. Epistaksis biasanya ringan pada

usia muda. Epistaksis tambah berat dengan meningkatnya usia.

B. TUJUAN UMUM

Untuk memperoleh gambaran yang nyata tentang pelaksanaan ASKEP pada klien

dengan epistaksis dengan menggunakan metode proses keperawatan.

C. TUJUAN KHUSUS

1. Mendapatkan gambaran yang nyata tentang konsep penyakit epistaksis

2. Mampu membuat pengkajian keperawatan pada klien dengan epistaksis

3. Mampu membuat Dx keperawatan berdasarkan anamnesa

4. Mampu membuat rencana keperawatan berdasakan teori keperawatan.

5

BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR

1. Definisi

Epistaksis (mimisan) adalah perdarahan darirongga hidung, yang keluar melalui

lubanghidungataupun kebelakang (koana). Perdarahan darihidung tersebut dapat terjadi s

ebagai akibat dari kelainan lokal ataupun kelainan sistemik.

2. Etiologi

Penyebab lokal :

a. Trauma misalnya karna mengorek hidung,taerjatuh,terpukul,benda asing di

hidung,trauma pembedahan,atau iritasi gas yang merangsang.

b. Infeksi hidung atau sinus paranasal,seperti rinitis,sinusitis,serta granuloma spesifik

seperti lepra dan sifilis.

c. Tumor,baik jinak maupun ganas pada hidung,sinus paranasal dan nasoparing.

d. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak, seperti

pada penerbang maupun penyelam(penyakit Caisson), atau lingkungan yang

udaranya sangat dingin.

e. Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksisringan disertai ingus berbau

busuk.

6

f. Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulangpada anak dan

remaja.

Penyebab sistemik :

a. Penyakit Kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah

b. Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukimia.

c. Infeksi sistemik, Seperti demam berdarah dengue, Influenza, Morbiliatau demam

tifoid.

d. Gangguan endokrin, Seperti pada kehamilan, menars, dan menopous.

e. Kelainan kongenital, seperti penyakit Osler (hereditary hemorrhagic

telangiectasia)

3. Patofisiologi (WOC)

Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan,

tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman

pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga

terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari

arteri sphenopalatina.

Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris (rahang

atas) interna yaitu arteri palatina (langit-langit) mayor dan arteri sfenopalatina. Bagian

depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (muka). Bagian depan septum

terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid

anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut sebagai pleksus

kiesselbach (little’s area).

Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar

melalui dua jalan, yaitu lewat depan melalui lubang hidung, dan lewat belakang masuk ke

tenggorokan.

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang).

Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal

perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari

rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

7

WOC / PATH WAY

8

Trauma, infeksi hidung, lingkungan, benda asing, idiopatik

Hipertensi, penyakit kardiovaskuler, leukemia, hemophilia, demam berdarah

Pembuluh darah fleksus kiesselbach luka/rusak

Pembuluh darah arteri sfenoplatina luka/rusak

perdarahan

Mual, muntah, batuk berdarah, anemia

Cemas

Nyeri

Tidak efektif bersihan jalan nafas

4. Manifestasi Klinis

Perdarahan dari hidung, gejala yang lain sesuai dengan etiologi yang

bersangkutan.

Epitaksis berat, walaupun jarang merupakan kegawatdaruratan yang dapat

mengancam keselamatan jiwa pasien, bahkan dapat berakibat fatal jika tidak cepat

ditolong. Sumber perdarahan dapat berasal dari depan hidung maupun belakang hidung.

Epitaksis anterior (depan) dapat berasal dari pleksus kiesselbach atau dari a. etmoid

anterior. Pleksus kieselbach ini sering menjadi sumber epitaksis terutama pada anak-anak

dan biasanya dapat sembuh sendiri.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari

lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas

seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior

melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti

spontan.

Epitaksis posterior (belakang) dapat berasal dari a. sfenopalatina dan a. etmoid

posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti sendiri. Sering ditemukan pada

pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit jantung.

Pemeriksaan yang diperlukan adalah darah Lengkap dan fungsi hemostasis.

5. Komplikasi

Kematian akibat pendarahan hidung adalah sesuatu yang jarang. Namun, jika

disebabkan kerusakan pada arteri maksillaris dapat mengakibatkan pendarahan hebat

melalui hidung dan sulit untuk disembuhkan. Tindakan pemberian tekanan,

vasokonstriktor kurang efektif. Dimungkinkan penyembuhan struktur arteri maksillaris

(yang dapat merusak saraf wajah) adalah solusi satu-satunya.

9

Komplikasi yang dapat timbul: 

a. Sinusitis

b. Septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)

c. Deformitas (kelainan bentuk) hidung

d. Aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)

e. Kerusakan jaringan hidung infeksi

6. Pemeriksaan penunjang

Jika perdarahan sedikit dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang. Jika perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya untuk

memperkuat diagnosis epistaksis.

a. Pemeriksaan darah tepi lengkap.

b. Fungsi hemostatis

c. EKG

d. Tes fungsi hati dan ginjal

e. Pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring.

f. CT scan dan MRI dapat diindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusitis,

benda asing dan neoplasma.

7. Penatalaksanaan

Prinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga ABC

a. airway : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk menunduk

b. breathing: pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau keluarkan

darah yang  mengalir ke belakang tenggorokan

c. circulation : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh,

pastikan pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat gangguan sirkulasi

kemudian perawatan berlanjut :

a. hentikan perdarahan

1) tekan pada bagian depan hidung selama 10 menit

2) tekan hidung antara ibu jari dan jari telunjuk

10

3) jika perdarahan berhenti tetap tenang dan coba cari tahu apa faktor pencetus

epistaksis dan hindari

b. jika perdarahan berlanjut :

1) dapat akibat penekanan yang kurang kuat

2) bawa ke fasilitas yang lengkap dimana dapat diidentifikasi lokasi perdarahan

3) dapat diberikan vasokonstriktor (adrenalin 1:10.000, oxymetazolin-semprot

hidung) ke daerah perdarahan

4) apabila masih belum teratasi dapat dilakukan kauterisasi elektrik/kimia (perak

nitrat) atau pemasangan tampon hidung,

Pemasangan tampon hidung anterior dilakukan dapat menggunakan kapas

yang ditetesi oleh obat-obatan vasokonstriktor (adrenalin), anastesia (lidocain

atau pantocain 2%) dan salap antibiotik/vaselin atau menggunakan kassa yang

ditetesi dengan obat vasokonstriktor dan anastesia dan salap antibiotik/vaselin.

Apabila terdapat keadaan dimana terjadi tampat perdarahan yang multipel,

perembesan darah yang luas/difus maka diperlukan pemeriksaan profil darah

tepi lengkap, protrombin time (PT), activated partial thromboplastin time

(aPTT), golongan darah dan crossmatching.

B. PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Biodata

Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan.

b. Riwayat penyakit sekarangRiwayat kesehatan masa lalu

1) Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma

2) Pernah mempunyai riwayat penyakit THT

3) Pernah menedrita sakit gigi geraham

c. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin

ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

11

d. Riwayat psikososial

1) Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih)

2) Interpersonal : hubungan dengan orang lain.

e. Pola aktivitas sehari-hari

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa

memperhatikan efek samping

2) Pola nutrisi dan metabolisme

biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung

3) Pola istirahat dan tidur

selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek

4) Pola Persepsi dan konsep diri

klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsep diri

menurun

5) Pola sensorik

daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus

menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).

f. Pemeriksaan fisik

1) status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.

2) Pemeriksaan fisik data focus hidung : rinuskopi (mukosa merah dan bengkak).

2. Diagnosa

a. Perdarahan spontan berhubungan dengan trauma minor maupun mukosa hidung

yang rapuh..

b. Obstruksi jalan nafas berhubungan dengan bersihan jalan nafas tidak efektif.

c. Cemas berhubungan dengan perdarahan yang diderita.

d. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas dan pengeringan

mukosa hidung.

12

3. Intervensi

a. diagnosa 1

1) Tujuan : meminimalkan perdarahan

2) Kriteria :  Tidak terjadi perdarahan, tanda vital normal, tidak anemis

3) Intervensi:

a) Monitor keadaan umum pasien

b) Monitor tanda vital

c) Monitor jumlah perdarahan psien

d) Awasi jika terjadi anemia

e) Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan

perdarahan : pemberian transfusi, medikasi

b. Diagnosa 2

1) Tujuan: Bersihan jalan nafas menjadi efektif

2) Kriteria: Frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak

menggunakan otot pernafasan tambahan, tidak terjadi dispnoe dan sianosis.

3) Intervensi:

No. Intervensi Rasional

1 2 3

1 Mandiri

Kaji bunyi atau kedalaman

pernapasan dan gerakan dada.

Catat kemampuan

mengeluarkan mukosa/batuk

efektif

Penurunan bunyi nafas dapat

menyebabkan atelektasis, ronchi

dan wheezing menunjukkan

akumulasi sekret

Sputum berdarah kental atau cerah

dapat diakibatkan oleh kerusakan

paru atau luka bronchial

Berikan posisi fowler atau

semi fowler tinggi

Bersihkan sekret dari mulut

dan trakea

Pertahankan masuknya cairan

sedikitnya sebanyak 250

ml/hari kecuali kontraindikasi

Posisi membantu memaksimalkan

ekspansi paru dan menurunkan

upaya pernafasan

Mencegah obstruksi/aspirasi

Membantu pengenceran secret

13

1 2 3

2 Kolaborasi

Berikan obat sesuai dengan

indikasi mukolitik,

ekspektoran, bronkodilator

Mukolitik untuk menurunkan

batuk, ekspektoran untuk

membantu memobilisasi sekret,

bronkodilator menurunkan spasme

bronkus dan analgetik diberikan

untuk menurunkan

ketidaknyamanan

c. Diagnosa 3

1) Tujuan: Cemas klien berkurang/hilang

2) Kriteria: Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya

dan Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta

pengobatannya.

3) Intervensi:

No

.

Intervensi Rasional

1 2 3

1 Kaji tingkat kecemasan klien

Berikan kenyamanan dan

ketentaraman pada klien :

- Temani klien

- Perlihatkan rasa

empati( datang dengan

menyentuh klien )

Berikan penjelasan pada klien

tentang penyakit yang

dideritanya perlahan, tenang

seta gunakan kalimat yang

jelas, singkat mudah

dimengerti

Singkirkan stimulasi yang

berlebihan misalnya :

Menentukan tindakan selanjutnya

Memudahkan penerimaan klien

terhadap informasi yang diberikan

Meningkatkan pemahaman klien

tentang penyakit dan terapi untuk

penyakit tersebut sehingga klien

lebih kooperatif

Dengan menghilangkan stimulus

yang mencemaskan akan

meningkatkan ketenangan klien.

Mengetahui perkembangan klien

secara dini.

Obat dapat menurunkan tingkat

kecemasan klien

14

-  Tempatkan klien diruangan

yang lebih tenang

- Batasi kontak dengan orang

lain /klien lain yang

kemungkinan mengalami

kecemasan

Observasi tanda-tanda vital.

Bila perlu , kolaborasi dengan

tim medis

d. Diagnosa 4

1. Tujuan: nyeri berkurang atau hilang

2. Kriteria: Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang

dan Klien tidak menyeringai kesakitan

3. Intervensi

No

.

Intervensi Rasional

1 2 3

1 Kaji tingkat nyeri klien

Jelaskan sebab dan akibat

nyeri pada klien serta

keluarganya

Ajarkan tehnik relaksasi dan

distraksi

Observasi tanda tanda vital dan

keluhan klien

Kolaborasi dngan tim medis

- Terapi konservatif :

a. obat Acetaminopen;

Aspirin, dekongestan

hidung

Mengetahui tingkat nyeri klien

dalam menentukan tindakan

selanjutnya

Dengan sebab dan akibat nyeri

diharapkan klien berpartisipasi

dalam perawatan untuk

mengurangi nyeri

Klien mengetahui tehnik distraksi

dan relaksasi sehinggga dapat

mempraktekkannya bila

mengalami nyeri

Mengetahui keadaan umum dan

perkembangan kondisi klien.

Menghilangkan /mengurangi

keluhan nyeri klien

15

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Epistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suatu penyakit,

yangdisebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. Epistaksis bisa

bersifat ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal. Epistaksis disebabkan oleh banyak

hal, namun dibagi dalam dua kelompok besar yaitu sebab lokal dan sebab sistemik.

Epistaksis dibedakanmenjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan

epistaksis posterior. Dalammemeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat

dan dalam posisi yangmemungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnyasendiri.

Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan, mencegahkompli

kasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan

untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior

dan posterior, pemeriksaan tekanan darah, foto rontgen sinus atau dengan CT-Scan atau

MRI, endoskopi,skrining koagulopati dan mencari tahu riwayat penyakit pasien. 

Tindakan-tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah:

1. Memencet hidung

Pemasangan tampon anterior dan posterior 

2. Kauterisasid.Ligasi (pengikatan pembuluh darah)

B. SARAN

Penanganan segera pada pasien yang mengalami epistaksis sangat perlu dilakukan untuk

mencegah banyaknya keluaran darah atau pendarahan yang dapat berakibat fatal.

16

DAFTAR ISI

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Ed. III, media Aeuscualpius, JakartaJuall, Lynda, Rencana Asuhan Keperawatan Dan Dokumentasi Keperawatan Edisi II, EGC.

Jakarta, 1995Doengoes, Marilyn, et al, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

17

18