ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA   DADA

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan

pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma

ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat

menyebabkan gangguan system pernafasan.

2. Anatomi Fisiologi

Sumber : www.ilmu-keperawatan.com

Kerangka rongga toraks, merincing pada bagain atas torak dan berbentuk

kerucut, terdiri dari sternum, 12 vertebra, 10 pasang iga yang terakhir di anterior

dalam segmen tulang rawan, dan 2 pasang iga yang melayang. Kartilagodari enam iga

pertama memisahkan artikulaso dari sternum; katilago ketujuh sampai sepuluh

berfungsi membentuk kostal-kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum.

Perluasan rongga pleura di atas klavikula dan atas organ dalam abdomen penting

untuk dievaluasi pada luka tusuk.

Muskulatur. Muskulus-muskulus pektoralis mayor dan minor merupakan

muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius,

rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk palisan muskulus

posterior dinding toraks. Tepi bawah muskulus pektoralis mayor membentuk

lipatan/plika aksilaris anterior, lengkungan dan muskulus latisimus dorsi dan teres

mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.

Pleura. Pleura adalah membrane aktif serosa dengan jaringan pembuluh arah dan

limfatik. Di sana selalu ada pergerakan cairan, fagositosis debris,menambal kebocoran

udara dan kapier. pleura viseralis menutup paru dan sifatnya tidak sensitive. pleura

berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama pleura parietali, yang melapisi

dinding dalam toraks dan diafragma.Kebalikan dengan pleura viseralis, pleura

parietalis mendapatkan persarafan dari ujung saraf (nerveending); ketika terjadi

penyakit atau cedera, mak timbul nyeri. Pleura parietalis memiliki ujung saraf untuk

nyeri; hanya bila penyaki-penyakit menyebar ke pleura ini maka akan timbul. Pleura

sedikit melebih tepi paru pada tiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-

paru normal; hanya ruang potensial yang masih ada.

Ruang interkostal. Pleura parietalis hampir semua merupakan lapisan dalam,

diikuti oleh tiga lapis muskulus-muskulus yang mengangkat iga selama respirasi

tenang/normal. Vena, arteri nervus dari tiap rongga interkostal berada di belakang tepi

bawah iga. Karena jarum torakosentetis atau klein yang digunakan untuk masuk ke

pleura harus dipasang melewati bagian atas iga yang lebih bawah dari sela iga yang

dipilih.

Diafragma. Bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam dan

kartilagokosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal; bagian

muskular melengkung membentuk tendo sentral. Nervis frenikus mempersarafi

motorik, interkostal bahwa mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi

putung susu, turut berperan sekitar 75% dari ventilasi paru-paru selama respirasi

biasa/tenang.

3. Etiologi

Trauma dada dapat disebabkan oleh :

a. Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada, penggunaan therapy ventilasi

mekanik yang berlebihan, penggunaan balutan tekan pada luka dada tanpa

pelonggaran balutan.

b. Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh vesikel

flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.

Tusukan paru dengan prosedur invasif.

c. Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda

berat.

d. Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)

e. Fraktu tulang iga

f. Tindakan medis (operasi)

g. Pukulan daerah torak.

4. Patofisiologi

Rongga dada terdiri dari sternum, 12 verebra torakal, 10 pasang iga yang

berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang iga yang melayang. Di

dalam rongga dada terdapat paru-paru yang berfungsi dalam sistem pernafasan.

Apabila rongga dada mengalami kelainan, maka akan terjadi masalah paru-paru dan

akan berpengaruh juga bagi sistem pernafasan. Akibat trauma dada disebabkan

karena:

Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi

tidak keluar) ke dalam rongga pleura, tekanan meningkat, menyebabkan pergeseran

mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik

venosa mengakibatkan kolapnya paru. Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya

tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif

penyebabkan terjadinya perdarahan pada rongga pleural meningkat mengakibatkan

paru-paru akan menjadi kolaps. Kontusio pasru mengakibatkan tekanan pada rongga

dada akibatnya paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna dan ventilasi

menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Sianosis dan tidak menutup

kemungkinan akan terjadi syok.

Patoflow Diagram ( Mapping)

Trauma Torak

Tension Pneumotorak Kontusio

Pneumotorak tertutup paru

Udara masuk Perdarahan Tekanan pada

dalam rongga pada rongga rongga dada

pleura pleura

Tekanan dalam rongga Tekanan dalam Pembengkakan

pleura meningkat rongga pleura

meningkat

Kompresi paru ventilasi terganggu Keterbatasan

kontra lateral kerja paru

Kolaps Kolaps paru Sesak nafas

paru

Sianosis

Syok

5. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada;

a. Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.

b. Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.

c. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.

d. Dyspnea, takipnea

e. Takikardi

f. Tekanan darah menurun.

g. Gelisah dan agitasi

h. Kemungkinan cyanosis.

i. Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.

j. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

6. Penatalaksanaan Medis

1. Konservatif

a. Pemberian analgetik

b. Pemasangan plak/plester

c. Jika perlu antibiotika

d. Fisiotherapy

2. Operatif/invasif

a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).

b. Pemasangan alat bantu nafas.

c. Pemasangan drain.

d. Aspirasi (thoracosintesis).

e. Operasi (bedah thoraxis)

f. Tindakan untuk menstabilkan dada:

1) Miring pasien pada daerah yang terkena.

2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan

pada kriteria sebagai berikut:

1) Gejala contusio paru

2) Syok atau cedera kepala berat.

3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga.

4) Umur diatas 65 tahun.

5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.

h. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak

mengancam.

i. Oksigen tambahan.

7. Komplikasi

a. Surgical Emfisema Subcutis

Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam

memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding

dada, paru.

Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.

b. Cedera Vaskuler

Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup

sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena

yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta

lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.

c. Pneumothorak

Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi

sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan

paru sisi lain.

d. Pleura Effusion

Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu

sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok.

Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.

Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura

maka terjadi tanda – tanda :

1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa

terjadi dypsnea.

2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.

3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.

4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

e. Plail Chest

Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut.

Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini

menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)

f. Hemopneumothorak

Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

a. Dasar Data Pengkajian Pasien

1) Kajian aktivitas dan latihan

a) Nyeri dada sampai abdomen

b) Lemah

c) Terpasang infus

d) Sesak nafas ditandai dengan 24 x/menit

2) Kajian nutrisi metabolik

a) Bising usus berkurang

b) Mukosa mulut kering

c) Kurang nafsu makan

d) Kembung

e) Haus

b. Masalah Keperawatan

1) Nyeri berhubungan dengan adanya trauma.

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya nyeri.

3) Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan masukan.

4) Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan tidak

adekuatnya masukan makanan dan cairan.

5) Ansietas atau ketakutan berhubungan dengan penyakit yang dideritanya.

6) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekpirasi paru.

c. Rencana Keperawatan.

I. Nyeri   adanya trauma

- tujuan : nyeri pasien teratasi setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

- Sasaran : – Pasien mengatakan “ nyeri berkurang”, skala (0-2).

- Wajah klien tampak rileks

- TTV dalam batas normal

Rencana tindakan

1) Beri posisi yang nyaman dan menyenangkan pasien

R/ Untuk menurunkan ketegangan otot

2) Kaji adanya penyebab nyeri, seberapa kuatnya nyeri, minta pasien untuk

menetapkan pada skala nyeri.

R/ Membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk

perbandingan dan evaluasi terhadap therapy.

3) Observasi tanda-tanda vital.

R/ Untuk mengidentifikasi adanya nyeri.

4) Anjurkan istirahat yang cukup

R/ Untuk mengurangi energi yang berlebihan.

5) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik :

R/ Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan.

II. Intoleransi aktivitas   nyeri

- Tujuan : – Intoleransi akvitas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan

keperawatan .

- Sasaran : - Klien menunjukan usaha untuk melakukan perawatan diri secara

bertahap.

- Klien mampu melakukan perawatan diri secara bertahap.

- Klien dapat memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri.

- Klien tidak lemah lagi.

Rencana Tindakan

1. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari yang tidak mampu

dilakukan sendiri. Misalnya Mandi, berpakaian, merapikan diri.

R/ kebutuhan nutrisi terpenuhi seperti pada saat sebelum trauma.

2. Kaji penyebab ketidakmampuan pasien dalam memenuhi perawatan diri.

R/ Dengan mengetahui penyebab akan mempermudah dalam penanganan

masalah dan penerapan intervensi.

3. Pasang pagar/pengaman tempat tidur

R/ Mencegah resiko cedera

4. Anjurkan Pasien untuk istirahat yang cukup

R/ mengurangi penggunaan energi berlebihan dan metobolisme tubuh sehingga

dapat menambah kelemahan.

5. Anjurkan pasien untuk untuk menggunakan teknik relaksasi

R/ Mengurangi ketegangan otot/kelelahan, dapat membantu mengurangi nyeri,

spasme otot, spastisitas/kejang.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin neurobion 1 amp/hari

R/ Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan.

III. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh   penurunan

masukan.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu ± 1 minggu

Sasaran : – klien mengatakan sudah ada nafsu makan, turgor kulit elastis

- Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan, mukosa mulut lembab,

kelopak mata merah

Rencana tindakan

1. Anjurkan klien makan porsi kecil tapi sering.

R/ untuk mencegah badan agar tidak lemah

2. Kaji tanda-tanda kurang nutrisi (Turgor kulit, kelopak mata, mukosa mulut).

R/ untuk. Mengetahui tingkat nutrisi pasien.

3. Kaji pola makan pasien.

R/ untuk mengetahui pola makan pasien.

4. Jelaskan pasien tentang pentingnya penemuan nutrisi untuk penymbuhan klien.

R/ Dengan nutrisi yang cukup, dapat mempercepat penyembuhan pasien.

5. Auskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi abdomen.

R/ Perubahan fungsi lambung sering terjadi sebagi akaibat dari

paralisis/mobilisasi.

6. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian nutrisi parentral.

R/ untuk menringankan penyakit yag diderita pasien.

IV. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh   tidak adekuat masukan

makanan dan cairan.

Tujuan : Kebutuhan cairan tubuh pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam.

Sasaran : - Klien mengatakan sudah mampu menghabiskan air minum 1 botol VIT

besar.

- Berat badan pasien delam batas normal.

- Klien mengatakan mulut saya tidak kering lagi.

- Turgor kuli pasien elastis, mukasa mulut lembab.

Rencana Tindakan

1. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah)

R/ indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa

mulut mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan.

2. Kaji perubahan TTV, Contoh : peningkatan suhu/ demam memanjang,

takikardi, hipotensi ortostatik.

R/ Peningkatan suhu/ memanjangnya demam meningkatkan lajunya

metabolisme dan kehilangan cairan melalui evaporasi, tekanan darah dan

ortostatik berubah dan peningkatan takikardi menunjukan kekurangan cairan

sistemik.

3. Catat laporan mual/muntah

R/ adanya gejala ini menurunkan masukan oral.

4. Pantau masukan dan haluaran, catat, warna, karakter urine, hitung keseimbangan

cairan waspadai kehilangan yang tak tampak, ukur berat sesuai indikasi.

R/ memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan

pengganti.

5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan infus.

R/ untuk pemenuhan kebutuhan cairan tambahan dan menurunkan resiko

dehidrasi.

V. Ansietas atau ketakutan berhubungan dengan penyakit yang dideritanya.

Tujuan : Klien tidak mengalami kecemasan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Sasaran : - Klien tampak tenang

- Klien tidak cemas lagi

Rencana tindakan

1. Libatkan dalam program pengembangan pribadi, lebih disukai dalam susunan

kelompok. Berikan informasi tentang penerapan yang tepat dalam berpakaian.

R/ Belajar metode peningkatan diri dapat meningkatkan harga diri. Umpan balik

dari orang lain meningkatkanharga diri.

2. Gunakan pendekatan psikotherapy interpersonal, daripada therapy penafsiran.

R/ Interaksi di antara orang-orang membantu pasien untuk menemukan perasaan

dari dalam diri sendiri.

3. Kaji perasaan tak berdaya/ tidak ada harapan.

R/ Kurang kontrol umum/masalah dasar pasien ini dapat disertai dengangangguan

emosi lebih serius

4. Waspadai ide bunuh diri

R/ cemas/panik terus menerus tentang peningkatan berat badan. Depresi, perasaan

tak berdaya dapat menimbulkan usaha bunuh diri.

5. Dorong pasien untuk mengekspresikan marah dan mengakui bila dinyatakan.

R/ Peting untuk mengetahui bahwa marah adalah bagian diri dan padat diterima.

VI. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekpansi paru.

Tujuan : pola nafas pasien teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Sasaran : - Pasien tidak sesak

- TTV dalam batas normal

Rencana Tindakan

1. Awasi kecepatan/ kedalam pernafasan. Ausklutasi bunyi nafas, selidiki adanya

sianosis

R/ pernafasan mengorok atau pengaruh anestesi menurunkan ventilasi. Potensial

atelektasis dapat mengakibatkan hipoksia.

2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat

R/ mendorong pengembangan diafragma/ ekspansi paru optimal dan

meminimalkan tekanan isi abdomen pada rongga torak

3. Observasi TTV.

R/ Mengetahui perkembangan klien

4. Kaji penumpukan sekret.

R/ Mengetahui tingkat keparahan dan tindakan selanjutnya.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pembersihan sekret.

R/ Kerjasama untuk menghilangkan penumpukan sekret .

ASKEP TRAUMA DADA

>> Selasa, 08 Juli 2008

TRAUMA THORAX / DADA

A. PENGERTIANTrauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).

Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan (www.iwansain.wordpress.com).

B. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI1) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.2) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan

3) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995).

C. PATOFISIOLOGITusukan/tembakan ; pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, ,spontan ->  Trauma dada ->1. Tamponade jantung -> Perdarahan dalam perikardium -> Nyeri akut -> Pengaliran darah kembali ke atrium -> Lambat tertolong dapat menyebabkan kematian.2. Hematotoraks -> Perdarahan/syok -> Ketidakefektifan pola napas3. Pneumothoraks ->Udara masuk kedalam rongga pleural ->Udara tidak dapat keluar -> Tekanan pleura meningkat.1,2, & 3 dapat menyebabkan Ketidakefektifan pola napas.

D. MANIFESTASI KLINIS1) Tamponade jantung : Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung. Gelisah. Pucat, keringat dingin. Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis). Pekak jantung melebar. Bunyi jantung melemah. Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure. ECG terdapat low voltage seluruh lead. Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).2) Hematotoraks : Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD. Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).3) Pneumothoraks : Nyeri dada mendadak dan sesak napas. Gagal pernapasan dengan sianosis. Kolaps sirkulasi. Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali. pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002).Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal (Mowschenson, 1990).

E. KOMPLIKASI1) Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.2) Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.3) Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.4) Pembuluh darah besar : hematothoraks.5) Esofagus : mediastinitis.6) Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1) Radiologi : foto thorax (AP).2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.4) Hemoglobin : mungkin menurun.5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.6) Pa O2 normal / menurun.7) Saturasi O2 menurun (biasanya).8) Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

G. PENATALAKSANAAN1) Darurat Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anamnesa termasuk pengantar yang mungkin melihat kejadian. yang ditanyakan :• Waktu kejadian• Tempat kejadian• Jenis senjata• Arah masuk keluar perlukaan• Bagaimana keadaan penderita selama dalam transportasi. Pemeriksaan harus lengkap dan cepat, baju penderita harus dibuka, kalau perlu seluruhnya.• Inspeksi :- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar.- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.- Akhir dari ekspirasi.• Palpasi :- Diraba ada/tidak krepitasi- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan.• Perkusi :- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.- Aadanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring.• Auskultasi :- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.- Bising napas melemah atau tidak.- Bising napas yang hilang atau tidak.- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada. Pemeriksaan tekanan darah. Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar. Pemeriksan kesadaran.

Pemeriksaan Sirkulasi perifer. Kalau keadaan gawat pungsi. Kalau perlu intubasi napas bantuan. Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal. Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan).

2) Therapy Chest tube / drainase udara (pneumothorax). WSD (hematotoraks). Pungsi. Torakotomi. Pemberian oksigen.

MANAJEMEN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi : Aktivitas / istirahatGejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat. SirkulasiTanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ. Integritas egoTanda : ketakutan atau gelisah. Makanan dan cairanTanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan. Nyeri/ketidaknyamananGejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah. PernapasanGejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif. KeamananGeajala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk kkeganasan. Penyuluhan/pembelajaranGejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsy paru.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal

karena akumulasi udara/cairan.2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.6. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASIIntervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono, 1994:20)Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995:40).Intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada pasien dengan trauma thorax (Wilkinson, 2006) meliputi :1) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.Tujuan : Pola pernapasan efektive.Kriteria hasil :o Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.o Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.o Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.Intervensi : Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam :1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.

R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.3) Observasi gelembung udara botol penempung.R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.

4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemberian analgetika. Fisioterapi dada. Konsul photo toraks.R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2) Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.Tujuan : Jalan napas lancar/normalKriteria hasil :• Menunjukkan batuk yang efektif.• Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.• Klien nyaman.Intervensi : Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.2) Lakukan pernapasan diafragma.R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.3) Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi

yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada. Konsul photo toraks.R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.3) Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.Kriteria hasil :• Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.• Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.• Pasien tidak gelisah.Intervensi : Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.Kriteria Hasil :

• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.Intervensi : Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. Pantau peningkatan suhu tubuh.R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.

5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.Kriteria hasil :• penampilan yang seimbang..• melakukan pergerakkan dan perpindahan.• mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat Bantu. 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.Intervensi : Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

6) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.Kriteria hasil :• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.Intervensi : Pantau tanda-tanda vital.R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

D. EVALUASIEvaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, Christine. 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan trauma thorax/dada adalah :1) Pola pernapasan efektive.2) Jalan napas lancar/normal3) Nyeri berkurang/hilang.4) Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.5) pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal6) infeksi tidak terjadi / terkontrol

DAFTAR PUSTAKABoedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : JakartaHudak, C.M. 1999. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk pemula. Edisi 2. Binarupa Aksara : Jakarta.Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.www.iwansain.wordpress.com

PEMBAHASAN1 PengkajianPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).Pengkajian pasien dengan trauma thoraks meliputi :1. Aktivitas / istirahat

Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.1. Sirkulasi

Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.1. Integritas ego

Tanda : ketakutan atau gelisah.1. Makanan dan cairan

Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.1. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.1. Pernapasan

Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.1. Keamanan

Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.1. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsy paru.2 Diagnosa Keperawatan1.

1.1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang

tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.2. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan

reflek spasme otot sekunder.3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang

bullow drainage.4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan

ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.5. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme

sekunder terhadap trauma.3 Intervensi Keperawatan1) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :o Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.o Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.o Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.Intervensi : Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke

sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-

tanda vital.R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan

pernapasan lebih lambat dan dalam.R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam:

1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.3) Observasi gelembung udara botol penempung.R/ Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.o Pemberian antibiotika.o Pemberian analgetika.

o Fisioterapi dada.o Konsul photo toraks.

R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.2) Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.Kriteria hasil :• Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.• Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.• Pasien tidak gelisah.Intervensi : Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ;

misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama

nyeri akan berlangsung.R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat

analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 – 2 hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.Kriteria Hasil :• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.Intervensi : Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.

R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. Pantau peningkatan suhu tubuh.

R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril,

gunakan plester kertas.R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.

R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.Kriteria hasil :• penampilan yang seimbang..• melakukan pergerakkan dan perpindahan.• mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :0 = mandiri penuh1 = memerlukan alat Bantu.2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.Intervensi : Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.

R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.

R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.5) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.Kriteria hasil :• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.Intervensi : Pantau tanda-tanda vital.

R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.

R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan

leukosit.R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.DAFTAR PUSTAKA1. Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.2. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.3. FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta4. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8

Vol.3. EGC : Jakarta.5. http://hendritamara.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-pada-klien-trauma.html 6. http://iwansain.wordpress.com

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak

maksimal karena akumulasi udara/cairan.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan

penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek

spasme otot sekunder.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang

bullow drainage.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan

ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

6. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder

terhadap trauma.

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan

untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono,

1994:20)

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah

disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995:40).

Intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada pasien dengan trauma

thorax (Wilkinson, 2006) meliputi :

1) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak

maksimal karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :

o Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

o Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

o Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :

Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik

ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi

yang tidak sakit.

Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan

tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress

fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan

hipoksia.

Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan

kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-

paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap

rencana teraupetik.

Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan

pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan

sebagai ketakutan/ansietas.

Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam :

1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang

meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.

2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.

R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir

masuk ke area pleural.

3) Observasi gelembung udara botol penempung.

R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari

penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan

ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan

ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.

4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat,

atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi

dranase bela perlu.

R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah

tekanan negative yang diinginkan.

5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang

memerlukan upaya intervensi.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemberian analgetika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2) Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan

penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan : Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil :

• Menunjukkan batuk yang efektif.

• Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

• Klien nyaman.

Intervensi :

Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat

penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien

terhadap rencana teraupetik.

Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan

frustasi.

1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

2) Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

3) Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak

mungkin melalui mulut.

4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk

pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi

yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak

kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang

mengarah pada atelektasis.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan

kondisi klien atas pengembangan parunya.

3) Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek

spasme otot sekunder.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

• Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

• Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.

• Pasien tidak gelisah.

Intervensi :

Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non

invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah

menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang

dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.

R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan

terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ;

misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa

lama nyeri akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat

membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat

analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan

perawatan selama 1 - 2 hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk

mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow

drainage.

Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

Kriteria Hasil :

• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.

• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.

• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi :

Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.

R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan

tindakan yang tepat.

Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.

Pantau peningkatan suhu tubuh.

R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses

peradangan.

Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan

steril, gunakan plester kertas.

R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya

infeksi.

Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit

normal lainnya.

Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.

R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya

luka, agar tidak terjadi infeksi.

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang

berisiko terjadi infeksi.

5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan

ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.

Kriteria hasil :

• penampilan yang seimbang..

• melakukan pergerakkan dan perpindahan.

• mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :

0 = mandiri penuh

1 = memerlukan alat Bantu.

2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.

3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.

4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

Intervensi :

Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.

R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena

ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.

Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.

R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.

Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan

mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

6) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder

terhadap trauma.

Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.

Kriteria hasil :

• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.

• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.

• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi :

Pantau tanda-tanda vital.

R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.

Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.

R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.

Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan

leukosit.

R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat

terjadinya proses infeksi.

Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

D. EVALUASI

Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam

pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau

intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, Christine. 2001).

Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan trauma thorax/dada adalah :

1) Pola pernapasan efektive.

2) Jalan napas lancar/normal

3) Nyeri berkurang/hilang.

4) Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

5) pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal

6) infeksi tidak terjadi / terkontrol

DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta

Hudak, C.M. 1999. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk pemula. Edisi 2. Binarupa

Aksara : Jakarta.

Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8

Vol.3. EGC : Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

www.iwansain.wordpress.com

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/07/askep-trauma-dada.html

Diposkan oleh gayuh di 09:39