ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COXITIS TB

DI RUANG 15

RUMAH SAKIT UMUM dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Di Susun Oleh :

Nama: Rini Budiarti

NIM : 20120461011039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20 Agustus 2013Jam Pengkajian : 10.00 WIBRuang/Kelas : Ruang 15/ Kelas III

No. Register : 13186xxxTgl. MRS : 20 Juni 2013

I. IDENTITAS1.Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung

JawabN a m a : An. R N a m a : Tn. BU m u r : 4 Tahun U m u r : 34

TahunJenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin :

Laki-lakiA g a m a : Islam A g a m a :

IslamPendidikan : - Pekerjaan :

Swasta (Pedagang)Pekerjaan : - A l a m a t :

Jln. Muharto Gang 3BMalang

Gol. Darah : - Hubungan dengan Klien : AnakA l a m a t : Jln. Muharto Gang 3B

Malang

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama Saat MRS

Nyeri 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri dikaki yang sakit setelah jatuh terutama nyeri pada bagian kaki sebelah kanan.

III.DIAGNOSA MEDISCoxitis TB Hip

IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada luka dipaha kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 10 bulan sebelum MRS. Klien mengeluh nyeri pada saat udara dingin dan pernah terjatuh terpeleset didepan rumah dan akhirnya klien jalannya pincang lalu muncul benjolan seperti bisul yang berisi nanah. Karena membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut maka pada tanggal 20 Juni 2013 klien dirujuk ke RSSA, klien langsung dipindahkan ke ruang 15 sampai saat ini.Klien telah mendapatkan pengobatan dan perawatan yang maksimal selama di RSSA, telah dilakukan operasi pertama dan kondisi klien pada saat ini terpasang skin traksi dengan beban 2kg pada kaki bagian kanan.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Luka diawali dengan tonjolan seperti bisul dan dibawaa ke dokter di dekat rumah klien dan diberi tindakan yaitu bisul klien dipencet dan keluar nanah. Namun setelah itu, luka bekas dipencet tersebut tidak kunjung sembuh dan kering, selang 2 minggu kemudian dibawa ke dokter yang sama dan dilakukan hal yang sama kemudian diminta foto rongten dan dirujuk ke RSSA. Namun orang tua klien membawa klien berobat alternative kurang lebih 1 bulan yang lalu dan muncul lagi bisul yang sama disebelah benjolan yang lama. 2 tahun yang lalusebelum MRS klien terjatuh terpelset didepan rumah dan akhirnya jalannya pincang sampai 10 bulan yanglalau dan muncul benjolan seperti bisul ditempat kaki yang sama.

3. Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melllitus dan keluarga sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami coxitis TB.

4. Genogram (Silsilah Keluarga)

Keterangan :: Menikah : Laki-laki meninggal

: Anak : Perempuan meninggal

: Laki-laki : Klien / Penderita

: Perempuan : Orang yang tinggal serumah

Keterangan :Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Klien mempunyai 1 saudara laki-laki, dimana saudara laki-lakinya masih berusia 3,5 tahun. Klien mempunyai orang tua, ibu klien anak ke 4 dari 6 bersaudara dan ayah kandung klien anak ke 7 dari 7 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adik kandungnya.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah SakitPola pemenuhan Makan : Makan :

49 47

4,6 3,5

kebutuhan nutrisi dan cairan

Jumlah : 3x/hari, 1 porsi habisJenis : nasi, lauk pauk, sayurPantangan : tidak ada pantanganKesulitan : tidak ada kesulitanUsaha mengatasi : -

Minum :Jumlah : ± 6 gelas/hariJenis : air putihPantangan : tidak ada pantanganKesulitan : tidak ada kesulitanUsaha mengatasi : -

Jumlah : 3x/hari, hanya dapat menghabiskan ½ porsi Jenis : nasi, lauk, sayurPantangan : tidak ada pantanganKesulitan : sulit makan, nafsu makan berkurangUsaha Mengatasi : diit NS TKTP Minum :Jumlah : ± 4 gelas/hari Jenis : air putih, air gulaPantangan : tidak adaKesulitan : tidak ada kesulitanUsaha Mengatasi : tidak ada

Pola Eliminasi BAK : Jumlah : ± 2-3 x/hariWarna : kuning jernihBau : khas urinMasalah : tidak ada masalahCara Mengatasi : -

BAB : Jumlah :.± 1 x/hariWarna : kuning tanpa disertai darahBau : khas fecesKonsistensi : lunakMasalah : tidak ada masalahCara Mengatasi : -

BAK : Jumlah : ± 2-3 x/hariWarna : kuning jernihBau : khas urinMasalah : tidak ada masalahCara Mengatasi : -

BAB : Jumlah : 2 x dalam 1 minggu perawatan di Rumah Sakit.Warna : kuning tanpa disertai darahBau : khas fecesKonsistensi : padatMasalah : asupan makanan dan minuman yang sedikit serta kurangnya mobilisasiCara Mengatasi : -

Pola Istirahat Tidur Klien mengatakan untuk tidur siangnya ± 3 jam, dari jam 13.00 WIB – 15.00 WIB. Untuk tidur malam ± 8 jam dari jam 21.00 WIB – 05.00 WIB. Klien juga mengatakan tidak mengalami kesulitan saat akan tidur.

Di rumah sakit : klien mengatakan untuk tidur siangnya jarang. Untuk tidur malam klien mengatakan dari jam 22.00 WIB – 07.00 WIB. Klien tidak dapat tidur lebih awal pada malam hari, tidurnya selalu di atas jam 22.00 WIB. Klien tidak dapat tidur jika kaki klien terasa nyeri

dan ngilu pada malam hari

Pola Kebersihan Diri (PH)

Klien mengatakan jika dirumah menggosok gigi dan mandi 2x sehari, pagi jam : 05.30 WIB dan sore jam : 16.00 WIB, dan untuk keramas klien mengatakan seminggu sebanyak 3x. Dalam hal kebersihan diri; seperti mandi, sikat gigi, memakai pakaian & berdandan, klien mengatakan bisa melakukannya secara mandiri.

Di rumah sakit : klien masih dibantu oleh keluarga dalam hal mandi, sikat gigi, keramas, memakai pakaian dan berdandan. Di rumah sakit klien diseka sebanyak 1 hari 2x, sikat gigi jarang, keramas juga jarang karena kondisi klien yang terpasang taksi tidak memungkinkan klien untuk keramas.

Aktivitas Lain Tidak terkaji Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologia. Status Emosi

Klien tampak stabil dengan kesadaran compos mentis GCS : 4 5 6. Klien juga mengatakan keinginannya cepat sembuh.

b. Gaya KomunikasiKlien juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan petugas kesehatan dan sangat kooperatif serta terbuka dengan kondisinya saat ini. Klien menggunakan bahasa jawa dan indonesia saat berkomunikasi.

c. Pola PertahananKlien mampu bertahan dengan kondisi sakitnya sampai sekarang sedikit demi sedikit menunjukkan perubahan yang membaik. Klien juga patuh tentang apa yang di instruksikan oleh dokter dan perawat.

d. Dampak di Rawat Di Rumah SakitKlien mengatakan tidak nyaman selama di rawat di rumah sakit, karena tidak bisa bertemu dengan keluarga dan teman-teman dirumah. Klien tidak bias bermain dengan teman-teman karena terpasang traksi hanya dapat mobilisasi di tempat tidur

e. Kondisi Emosi/ Perasaan KlienKlien merasakan senang mempunyai teman baru saat dirawat dirumah sakit.

3. Riwayat SosialKlien berasal dari Suku Jawa, dan menganut kebudaayan Jawa.

4. Riwayat SpiritualKlien mengatakan jika di rumah, klien selalu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu, akan tetapi semenjak di rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat melaksanakan ibadah shalat 5 waktu.

VI. PEMERIKSAAN FISIKA.Keadaan Umum

Keadaan umum klien : klien tampak cukup, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos mentis dengan GCS : 4 5 6.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda VitalSAAT SEBELUM SAKIT

tidakterkaji

SAAT PENGKAJIAN

TD : -Nadi : 100x/menitRR : 24x/menitSuhu : 36,7 ºCTinggi badan : 93 cmBerat badan : 11,5 kg

C.Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala normal, simetris, tidak terdapat lukaPalpasi : tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan WajahRambut Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, warna hitam, sedikit kotor.Mata Inspeksi : bentuk mata simetris, kelopak mata tidak mengalami odema, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak terdapat luka dan benjolan, bulu mata rontok, kemampuan berkedip (+).Palpasi : tidak ada nyeri tekanHidung Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkokan, tidak ada

perdarahan, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran polip, tidak terdapat lesi, dan kotor.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

Mulut Inspeksi : bentuk mulut normal, mukosa bibir kering terkelupas, lidah

kotor, mulut sedikit berbau tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan tenggorokan, gigi tampak kekuningan

Telinga Inspeksi : bentuk telinga simetris, sedikit terdapat serumen, tidak terdapat pus, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benda asing, tidak terdapat perdarahan.Palpasi : tidak ada nyeri tekan

E. Pemeriksaan LeherInspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak terdapat jaringan parut, tidak ada cidera servical Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi vena jugular, tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid

F. Pemeriksaan Thoraks/DadaPemeriksaan paru :Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dinding kanan dan kiri sama, bentuk mamae normal dan simetris, puting susu kiri dan kanan menonjol.Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor (+/+) - -Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, wheezing - - ronchi - -

- - - -Pemeriksaan jantung :Inspeksi : tidak terdapat ictus cordisPalpasi : tidak terdapat pembesaran jantungPerkusi : normal dengan batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas kiri : ICS V Mid clavikula sinistra, batas kanan : ICS IV mid sternalis dextraAuskultasi : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

G. Pemeriksaan AbdomenInspeksi : kulit permukaan abdomen halus, tidak ada lesi, bentuk abdomen cembungAuskultasi : bising usus (+), 10x/menitPalpasi : tidak terdapat nyeeri tekan, tidak ada tanda-tanda pembesaran heparPerkusi : thymphani + +

+ +

H. Pemeriksaan Genetalia dan RektalTidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat

perdarahan.

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang BelakangBentuk punggung normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan

dan tidak terdapat kelainan pada tulang punggung dan tidak terdapat fraktur.

J. Pemeriksaan Ektremitas/MuskuloskeletalTerdapat luka post op dan terpasang skin traksi pada kaki sebelah kanan. Rentang gerak kaki kanan terbatas, terdapat discontinouitas jaringan kulit dan tulang panggul kaki kananKekuatan otot 5 5 Edema - - Nyeri - -

5 4 - - - +

Deformitas - - Kontraktur - - Krepirasi - - - - - - - -

K. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/TengorokanFungsi pendengaran : baikFungsi penghidu : baikFungsi tenggorokan : baik, tidak terdapat nyeri telan

L. Pemeriksan Fungsi PenglihatanFungsi penglihatan : baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan

M.Pemeriksan Fungsi Neurologis

GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis

N. Pemeriksan Kulit/IntegumentWarna kulit sawo matang, kulit kusam, tekstur halus, kuku kotor, turgor 2 detik, akral hangat, terdapat luka post op pada panggul di bagian kaki kanan. Jenis luka : akut. Tipe luka : luka eksisi. Tidak ada nyeri tekan.

O. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik MedikPada tanggal 20 Agustus 2013Laboratorium Faal Hati :

AST / SGOT 22 U/L (N: 0-40) ALT / SGPT 0 U/L (N : 0-41)

VII. TINDAKAN DAN TERAPI Terapi obat FDC Diit nasi TKTP Injeksi streptomimycin 1x400mg/ IM selama 6 bulan Pertahankan skin traksi dengan beban 2kg

TTD PERAWAT

(Rini Budiarti S.Kep)

VIII. ANALISA DATA

Nama Klien: An. R Tgl.Pengkajian : 20

Agustus 2013

No.Reg. : 13186xx Diagnosa Medis : Coxitis TB Hip

NO.

TGL JAM DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI

1. 20/08/13

11.00 WIB

DS :Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada luka post op, terutama pada panggul kaki sebelah kiri. P :

Nyeri akibat luka post op pada panggul kaki kanan

Q :Nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

R : Nyeri di panggul kaki sebelah kanan.

S :Skala 3

T :Nyeri dirasakan bila pada malam hari dan udara dingin.

DO : Klien menangis

apabila merasakan sakit pada malam hari dan udara dingin

Terdapat discontinouitas jaringan kulit dan tulang

Pemeriksaan TTV :Nadi = 100 x/menittRR = 24 x/ menit

Nyeri akut Agen cidera biologis

(coxitis TB hip)

Suhu = 36,7 º C Terdapat luka post op

pada panggul kaki sebelah kanan.

Jenis luka : akut Tipe luka : post op Grimace (+)

2. DS : Klien mengatakan

nafsu makan berkurang

DO : Jumlah : makan 3 x ½

porsi rumah sakit Bising usus (+),

10x/menit

Resiko ketidak

seimbangan nutrisi :

kurang dari kebutuhan

tubuh

Faktor biologis

(nafsu makan berkurang)

3. 20/08/13

11.00 WIB

DS : Klien mengatakan terdapat luka post op di bagian panggul kaki kananDO : Pemeriksaan TTV :

Nadi = 100 x/menitRR = 24 x/ menitSuhu = 36,7 º C

Terdapat luka bakar dan balutan di bagian tangan sebelah kanan dan kiri, kaki bawah kanan dan kiri.

Jenis luka : akut Tipe luka : Grade II B

(kedalaman sampai ke dermis)

Warna dasar luka : kemerahan

Luas luka : 20 % Berbau Terdapat nyeri tekan

Kerusakan integritas

kulit

Faktor mekanik

4. 20/08/13

11.00 WIB

DS :Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada panggul kaki sebelah kanan

DO :

Konstipasi Kurangnya mobilitas

fisik

BAB :- Jumlah : 2 x dalam 1 minggu perawatan di Rumah Sakit.- Warna : kuning tanpa disertai darah- Bau : khas feces- Konsistensi : padat- Masalah : asupan makanan dan minuman yang sedikit serta kurangnya mobilisasi

Bising usus (+), 10x/menit

Terdapat discontinounitas jaringan kulit dan tulang pada kaki sebelah kanan

Terpasang skin traksi dengan beban 2kg

5. 20/08/13

11.00 WIB

DS : Klien mengatakan

nyeri dan ngilu pada panggul kaki sebelah kanan

DO : Terdapat

discontinounitas jaringan kulit dan tulang pada kaki sebelah kanan

Terpasang skin traksi dengan beban 2kg

Rentang gerak (+) terbatas

N : 100 x/menit RR : 24x/menit 36,7 0 C Kekuatan otot 5 5 5 4

Gangguan mobilitas

fisik

Terpasang skin traksi

IX. DIAGNOSA PRIORITAS

Diagnosa Prioritas Dx

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera termis (combustio)

ke- 1

Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan faktor biologis (nafsu makan berkurang)

ke- 2

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

ke- 3

Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik ke- 4Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan terpasang skin traksi

ke- 5

X. INTERVENSI

Prioritas Dx

NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang dengan indikator sbb :

- Pain level :No

Kriteria Score

1 Mengenal faktor

5

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3. Monitor TTV 4. Gunakan komunkiasi terapeutik

penyebab nyeri

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri

5

3 Mengetahui onset nyeri

5

4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi

4

6 Menggunakan analgesic yang tepat

5

7 Melaporkan nyeri terkontrol

5

Keterangan :5 : None4 : Mild3 : Moderate2 : Subtantial1 : Severe

agar klien dapat mengekspresikan nyeri

5. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan

6. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi (nafas dalam) dan distraksi

7. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

8. Kolaborasi dengan dokter dalam penberian analgetik

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, status nutrisi adekuat ditandai dengan :

No

NOC Score

1. Intake makanan dan minuman adekuat

5

2. Intake nutrient normal

5

Keterangan :5 : Consistenly4 : Often3 : Sometimes2 : Rarely1 : Never

1. Berikan makanan dalam keadaan hangat

2. Berikan makanan yang bervariasi untuk menarik minat makan klien

3. Catat intake makanan dan minuman klien

4. Monitor status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan dan porsi makan

5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet

6. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi

7. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15x24 jam, kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan indikator sbb :

No.

Indikator Skor

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

5

2. Perfusi jaringan baik

5

3. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

5

Keterangan :5 : Consistenly4 : Often3 : Sometimes2 : Rarely1 : Never

1.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2.Monitor TTV3.Monitor kulit akan adanya

inflamasi4.Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien5.Monitor status nutrisi pasien6.Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

7.Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

8.Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam konstipasi klien dapat teratasi, dengan indikator sbb :

No.

Indikator Skor

1. Pola BAB dalambatas normal

5

2. Feses lunak

5

3. Cairan dan seratadekuat

5

4. Aktivitas 5

1. Identifikasi faktor-faktor yangmenyebabkan konstipasi

2. Monitor tanda-tanda rupturbowel/peritonitis

3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien

4. Konsultasikan dengan dokter tentangpeningkatan dan penurunan bisingusus

5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap

6. Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi

adekuat

Keterangan :5 : None4 : Mild3 : Moderate2 : Subtantial1 : Severe

7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan

8. Dorong peningkatan aktivitas yangoptimal

9. Sediakan privacy dan keamananselama BAB

5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasidengan indikator sbb :

No.

Indikator Skor

1. Klien meningkat dalamaktivitas fisik

5

2. Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas

5

Keterangan :5 : Consistenly4 : Often3 : Sometimes2 : Rarely1 : Never

1.Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik Klien sudah mampu bergerak

2.Menjelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

3.Menjaga keamanan klien4. Membantu klien utk

mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif Motivasi mika dan miki

5. Memberi reinforcement positif setiap kemajuan

6. Ukur TTV sesudah latihan