LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TUBERKULOSIS PARU

KONSEP DASAR

I. Pengertian

Tuberkolosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tubecolosis.

II. Proses penularan

Tuberkolosis tergolong airbone disease yakni penularan melalui droplet nuclei

yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif. Setiap kali

penderita ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei. Penularan umumnya

terjadi di dalam ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu

lebih lama. Di bawah sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi

dalam ruang yang gelap lembab dapat bertahan sampai beberapa jam. Dua faktor

penentu keberhasilan pemaparan tuberkulosis pada individu baru yakni konsentrasi

droplet nuclei dalam udara dan panjang waktu individu bernafas dalam uadar yang

terkontaminasi tersebut di samping daya tahan tubuh yang bersangkutan.

Di samping penularan melalui saluran pernafasan (paling sering), M.

Tuberkulosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan luka

terbuka pada kulit (lebih jarang).

III. Patofisiologi

Mycobacterium TBC

Masuk jalan napas

Tinggal di Alveoli

Tanpa infeksi Inflamasi disebar oleh limfe

Fibrosis Timbul jar. Ikat sifat Elastik & tebal.

Kalsifikasi - Batuk Alaveolus tidak - Spuntum purulen Exudasi kembali saat - Hemoptisis ekspirasi - BB menurun Nekrosis/perkejuan

Gas tidak dapat Kavitasi berdifusi dgn. Baik.

Sesak

IV. Gambaran klinik

Tuberkulosis sering dijuluki ”the great imitator” yaitu suatu penyakit yang

mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala

umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak

jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.

Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik

dan gejala sistemik:

1. Gejala respiratorik, meliputi :

a. Batuk

Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering

dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan

bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

b. Batuk darah

Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa

garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam

jumlah sangat banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh darah.

Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilya pembuluh darah

yang pecah.

c. Sesak nafas

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada

hal-hal yang menyertai seperti pleura, pneumothoraks, anemia dan lain-lain.

d. Nyeri dada

Nyeri dada TB paru termasuk nyeri pleuristik yang ringan. Gejala ini timbul

apabila sistem persarafan di pleura terkena.

2. Gejala sistemik, meliputi :

a. Demam

Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam

hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang

serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.

b. Gejala sistemik lain

Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan

serta malaise.

Timbulnya gejala misalnya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi

penampilan akut dengan batuk, panas, sesak nafas walaupun jarang dapat juga

timbul menyerupai gejala pneumonia.

V. Klasifikasi

Klasifikasi TB paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologi, radiologik,

dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah

satu faktor determinan untuk menerapkan strategi terapi. Klasifikasi TB paru bibagi

sebagai berikut:

1. TB Paru BTA positif dengan kriteria :

Dengan atau tanpa gejala klinik

BTA positif : mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik 1 klai

disokong biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.

Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.

2. TB Paru BTA negatif dengan kriteria :

Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif

BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.

3. Bekas TB paru dengan kriteria :

Bakteriologi (mikroskopik dan biakan negatif)

Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru

Radiologik menunjukkan gambaran lesi inaktif, menunjukkan serial foto yang

tidak berubah.

Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung)

VI. Terapi

Tujuan pengobatan pada penderita TB paru selain utnuk mengobati juga

mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta

memutuskan mata rantai penularan.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan)

dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan

obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO

adalah rifampisin, INH, pirasinamid, streptomisin dan etambutol. Sedang jenis obat

tambahan adalah kanamisin, kuinolon, makrolide dan amoksilin adan asam

klavulanat, derivat rifampisin / INH. Cara kerja, potensi dan dosis OAT utama dapat

dilihat pada tabel berikut :

Obat anti TB Aksi Potensi Rekomendasi dosis (mg/kg BB)

esensialPer hari

Per minggu

3 x 2 x

Isoniazid (H)

Rifampisin (R)

Pirasinamid (Z)

Streptomisin (S)

Etambutol (E)

Bakterisidal

Bakterisidal

Bakterisidal

Bakterisidal

Bakteriostatik

Tinggi

Tinggi

Rendah

Rendah

Rendah

5

10

25

15

15

10

10

35

15

30

15

10

50

15

45

Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu

berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan

bateriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu

perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly

Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang

terdiri dari lima komponen yaitu :

1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambilan keputusan

dalam penanggulangan TB.

2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik

langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis

dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pndek dengan

pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat (PMO) khususnya dalam 2

bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.

4. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.

5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.

FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik

Berdasarkan klasifikasi Doengoes dkk (2000) riwayat keperawatan yang perlu

dikaji adalah :

a. Aktivitas atau istirahat

Gejala :

Kelelahan umum dan kelemahan

Dispnea saat kerja maupun istirahat

Kesulitan tidur pada malam hari atau demam pada malam hari,

menggigil dan atau berkeringat

Mimpi buruk

Tanda :

Takikardia, takipnea/dispnea pada saat kerja

Kelelahan otot, nyeri, sesak (tahap lanjut)

b. Sirkulasi

Gejala :

Palpitasi

Tanda :

Takikardia, disritmia

Nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal

Tanda homman (bunyi rendah denyut jantung akibat adanya udara

dalam mediatinum)

TD : hipertensi atau hipotensi

Distensi vena jugularis

c. Integritas ego :

Gejala :

Gejala-gejala stres yang berhubungan lamanya perjalanan penyakit,

masalah keuangan, perasaan tidak berdaya atau putus asa, menurunya

produktivitas.

Tanda :

Menyangkal (khususnya pada tahap dini)

Ansietas, ketakutan, gelisah, iritabel.

Perhatian menurun, perubahan mental (tahap lanjut)

d. Makanan dan cairan

Gejala :

Kehilangan nafsu makan

Penurunan berat badan

Tanda :

Turgor kulit buruk, kering, bersisik

Kehilangan massa otot, kehilangan lemak subkutan.

e. Nyeri dan kenyamanan

Gejala :

Nyeri dada meningkat karena pernafasan, batuk berulang.

Nyeri tajam atau menusuk diperberat oleh nafas dalam, mungkin

menyebar ke bahu, leher atau abdomen.

Tanda :

Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

f. Pernafasan :

Gejala :

Batuk (produktif atau tidak produktif)

Nafas pendek

Riwayat terpajan tuberkulosis dengan individu terinfeksi

Tanda :

Peningkatan frekuensi pernafasan

Peningkatan kerja nafas penggunaan otot aksesori pernafasan pada

dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat.

Pengembangan dada tidak simetris

Perkusi pekak dan penurunan fremitus

Bunyi nafas menurun atau tidak ada secara bilateral atau unilateral

Karakteristik spuntum hijau purulen, mukoid kuning atau bercak darah

Deviasi trakeal.

g. Keamanan

Gejala :

Kondisi penurunan imunitas secara umum memudahkan infeksi

sekunder.

Tanda :

Demam ringan atau demam akut

h. Interaksi sosial :

Gejala :

Perasaan terisolasi atau penolakan karena penyakit menular

Perubahan aktivitas sehari-hari karena perubahan kapasitas fisik untuk

melaksanakan peran.

i. Penyuluhan /pembelajaran :

Gejala :

Riwayat keluarga KB

Ketidakmampuan umum atau status kesehatan buruk

Gagal untuk membaik atau kambuhnya TB

Tidak berpartisipasi dalam terapi

2. Tes Diagnostik

Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut :

Jenis pemeriksaan Interpretasi hasil

Spuntum :

Kultur

Ziehl-Neelsen

Tes kulit (PPD, mantoux, Vollmer)

Mycrobacterium tubercolosis positif pada

tahap aktif, penting untuk menetapkan

diagnosa pasti dan melakukan uji

kepekaan terhadap obat.

BTA positif

Reaksi positif (area positif 10 mm atau

lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan

adanya antibodi tetapi tidak berarti untuk

menunjukkan keaktifan penyakit

Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal

Foto thoraks

Histologi atau kultur jaringan

(termasuk bilasan lambung, urine,

cairan serebrospinal, biopsi kulit)

Biopsi jarum pada jaringan paru

Darah :

LED

Limfosit

Elektrolit

Analisa gas darah

Tes faal paru

pada area paru, simpanan kalsium lesi

sembuh primer, efusi cairan, akumulasi

udara, area cavitas, area fibrosa dan

penyimpangan struktur mediastinal.

Hasil positif dapat menunjukkan

serangan ektrapulmonal

Positif untuk gralunoma TB, adanya giant

cell menunjukkan nekrosis.

Indikator stabilitas biologik penderita,

respon terhadap pengobatan dan predeksi

tingkat penyembuhan. Sering meningkat

pada proses aktif.

Menggambarkan status imunitas

penderita (normal ata supresi)

Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi

cairan pada TB paru kronis luas.

Hasil bervariasi tergantung lokasi dan

beratnya kerusakan paru.

Penurunan kapasitas vital, peningkatan

ruang mati, peningkatan rasio udara

residu dan kapasitas paru total,

penurunan saturasi oksigen sebagai

akibat dari infiltrasi parenkim atau

fibrosis, kehilangan jaringan paru dan

penyakit pleural.

3. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang

kental/darah.

b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-

kapiler.

c. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

4. Intervensi Keperawatan

a. Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi

yang kental/darah.

Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran

udara.

Mendemontrasikan batuk efektif.

Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :

1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat

penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan

klien terhadap rencana teraupetik.

2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,

menyebabkan frustasi.

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

4. Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi

alveolar.

5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan

sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2

batuk pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran

sekresi sekret.

6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi :

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000

sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan

mukus, yang mengarah pada atelektasis.

8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah

bau mulut.

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi

perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

b. Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan

membran alveolar-kapiler.

Tujuan : Pertukaran gas efektif.

Kriteria hasil :

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.

Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan :

1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat

tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak

mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan

ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau

perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi

sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan

terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin

keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan

mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau

kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan

klien terhadap rencana teraupetik.

5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan

menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat

dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.

Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

c. Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau

anoreksia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat

Kriteria hasil :

Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori

Menu makanan yang disajikan habis

Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema

Rencana tindakan

1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.

R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas

dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.

2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.

R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.

3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).

R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran

GI dan menurunkan kapasitas.

4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum

dan sesudah makan.

R/ cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan

masukan.

5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien

merasa paling suka untuk memakannya.

R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan

kalori adekuat.

6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut

a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).

b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).

c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).

d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).

R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan

metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.

7. Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang

cukup.

R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi

parenteral,total, atau makanan per sonde.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Biodata

a. Nama : Tn. D

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Umur : 73 tahun

d. Pekerjaan : -

e. Alamat : Jl. Mawar No. 1

f. Agama : Islam

2. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengalami batuk darah sejak 2 hari yang lalu dan merasa sesak saat

bernafas.

3) Riwayat kesehatan sebelumnya

Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara

teratur.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Istri, anak-anaknya tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau

menurun.

5) Riwayat kesehatan lingkungan

Keadaan lingkungan di sekitar rumah klien cukup sehat, tempat tidur bersih,

kering dan nyaman.

3. Pemeriksaan fisik

1) Pernafasan

Bentuk dada simetris.

Klien batuk mengeluarkan darah ± 200 cc; nafas dangkal

Frekuensi pernafasan 30 x/mnt dengan memakai pernafasan perut dan

bantuan otot pernafasan sternokloidomastoid.

Terdengar bunyi ronchi.

2) Cardiovaskuler

Frekuensi nadi 92 x/mnt, tidak teratur.

Dada terasa nyeri bila untuk membatukkan dahak.

Clubbing fingger tidak ada.

Suara jantung normal.

Edema, tidak ada.

3) Persyarafan

Tingkat kesadaran, compos mentis.

BCS 4, 5, 6

Koordinasi gerak normal.

4) Penginderaan

d. Mata

Bentuk bola mata normal, simetris.

Bentuk pupil, isokor.

Gerak bola mata dan medan penglihatan normal.

Bentuk dan kulit pada kelopak mata tidak ada luka.

Warna sklera putih.

Warna konjungtiva merah muda.

e. Hidung

Bentuk normal, lubang hidung simetris tidak ada pembengkakan.

Di dalam rongga hidung tidak ada luka dan tidak berlendir.

Bentuk dan posisi septum normal.

Hidung dapat mengidentifikasi bau dengan benar.

f. Telinga

Aurikel : normal.

Membran tymphani : terang, tidak ada lesi.

Nyeri tekan : tidak ada.

g. Perasa : normal, dapat membedakan rasa.

h. Peraba : normal, dapat merasakan nyeri tekan.

5) Perkemihan

Produksi urine ± 1500 ml/hari.

Tidak ada masalah pada kandung kemih.

Warna urine kuning kecoklatan.

6) Pencernaan

Mulut dan tenggorokan : mulut dalam keadaan kotor ada bekas ciran

darah.

Abdomen tidak ada kelainan.

Terhadap masalah pada pola BAB 1 x/hari

7) Otot dan tulang

Kemampuan pergerakan bebas.

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Kemampuan kekuatan otot 5 5

5 5

Tulang belakang tidak ada kelainan.

8) Integument

Warna kulit : kuning kecoklatan

Akral : dingin basah

Turgor : elastis

ANALISA DATA

Nama Px : Tn. D

Umur : 73 tahun

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan

Penyebab

1 DS :

Klien mengatakan sering

meludah di luar jendela kamar

DO :

Klien tampak gelisah

Klien tampak pucat

Nadi 92 x/menit

Bersihan jalan nafas

tak efektif

Sekresi yang

kental/sekresi darah

2 DS :

Klien mengatakan sesak saat

bernafas

DO :

Klien tampak sering

batuk/bersin tanpa

menutup mulut (mis :

dengan tissue)

Klien tampak lemas

Resiko tinggi infeksi Malnutrisi, kurang

pengetahuan untuk

menghindari

pemajahan patogen

3 DS :

Klien mengatakan tidak nafsu

makan

DO :

Klien tampak lemas

BB klien turun

Klien tampak tidak

tertarik pada makanan

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Anoreksia

4 DS :

Klien mengatakan kemarin

Kurang pengetahuan Tak akurat/tak lengkap

sudah tidak batuk lagi dan

sesak tetapi sekarang klien

batuk darah lagi dan sesak.

DO :

Klien tampak diam

(setelah batuk darah)

Nadi 92 x/menit

Keluar keringat dingin

basah

(kebutuhan belajar) informasi yang ada

PRIORITAS MASALAH

No Dx Keperawatan

1

2

3

4

Bersihan jalan nafas tak efektif b.d sekresi yang kental/sekresi darah.

Resiko tinggi infeksi b.d malnutrisi, kurang pengetahuan untuk menghindari

pemajanan patogen.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) b.d tak akurat/tak lengkap informasi

patogen.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px : Tn. D

Umur : 73 tahun

No

Dx

Tujuan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan diharapkan

bersihan jalan nafas efektif

KH :

Mengeluarkan sekret tanpa bantuan.

Menunjukkan perilaku untuk

memperbaiki/mempertahankan

bersihan jalan nafas

Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas,

kecepatan, irama, kedalaman dan

penggunaan otot aksesori).

Kaji kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat

karakter, volume sputum.

Penurunan bunyi nafas dapat

menunjukkan atelektasis, ronchi

menunjukkan akumulasi

sekret/ketidakmampuan untuk

membersihkan jalan nafas yang dapat

menimbulkan penggunaan otot aksesori

dan pesi kerja pernafasan.

Pengeluaran sulit bila sekret tebal,

sputum berdarah kental atau darah

cerah diakibatkan oleh kerusakan

(kavitas) paru atau luka oronkial dan

dapat memerlukan evaluasi/intervensi

lanjut.

Berikan pasien posisi semi atau

fowler tinggi. Bantu px untuk batuk dan

latihan nafas dalam.

Pertahankan masukan cairan

sedikitnya 2500 ml/hari kecuali

kontraindikasi.

Bersihan sekret dari mulut dan

trakhea, penghisapan sesuai keperluan.

Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi seperti agen mukolitik,

bronkodilator dan kortikosteroid.

Posisi membantu memaksimalkan

ekspansi paru dan menurunkan upaya

pernafasan. Ventilasi max membuka

area atelektasis dan menningkatkan

gerakan sekret ke dalam jalan nafas

besar untuk dikeluarkan.

Pemasukan tinggi cairan membantu

untuk mengencerkan sekret,

membuatnya mudah dikeluarkan.

Mencegah obstruksi/aspirasi.

Penghisapan dapat diperlukan jika px

tidak mampu mengeluarkan sekret.

Agen mukolitik menurunkan kekentalan

dan pelengketan sekret paru untuk

memudahkan kebersihan bronkodilator

meningkatkan ukuran lumen

perabangan trakeo bronkial sehingga

menurunkan tahanan terhadap aliran

udara. Berguna pada adanya

keterlibatan luas dengan hipokseiria dan

bila respon inflamasi mengancam

hidup.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan tidak terjadi infeksi

sekunder.

KH :

Mengidentifikasi intervensi untuk

mencegah/menurunkan resiko

penyebaran infeksi.

Melakukan perubahan pola hidup

untuk meningkatkan lingkungan yang

aman.

Kaji patologi penyakit dan potensial

penyearan infeksi melalui droplet udara

selama batuk, bersin, meludah, bicara,

tertawa, menari.

Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan

mengeluarkan pada tissue dan

menghindari meludah. Kaji pembuangan

tissue sekali pakai dan teknik mencuci

tangan yang tepat. Dorong untuk

mengulangi demonstrasi.

Identifikasi orang lain yang beresiko

(misal : anggota rumah, sahabat).

Tekankan pentingnya tidak menghentikan

terapi obat.

Membantu pasien menyadari/menerima

perlunya mematuhi program

pengobatan untuk mencegah

pengaktifan berulang dan untuk

mencegah infeksi ke orang lain.

Perilaku yang diperlukan untuk

mencegah penyebaran infeksi.

Orang-orang yang terpajan ini perlu

program terapi obat untuk mencegah

penyebaran terjadinya infeksi.

Periode singkat berakhir 2-3 hari

setelah kemoterapi awal, tetapi pada

adanya rongga atau penyakit luas

sedang, resiko penyebaran infeksi dapat

berlanjut sampai 3 bulan.

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

KH :

BB meningkat.

Melakukan perilaku/perubahan pola

hidup untuk meningkatkan dan atau

mempertahankan berat yang tepat.

Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit,

berat badan dan derajat kekurangan BB,

integritas mukosa oral,

kemampuan/ketidakmampuan menelan,

riwayat mual/muntah atau diare.

Fasilitas pola diet biasa pasien yang

disukai/tidak disukai.

Pantau masukan/pengeluaran timbang BB

secara periodik.

Kaji anoneksia, mual, muntah

kemungkinan hubungan dan obat awasi

frek, volume, konsistensi feses.

Anjurkan untuk istirahat siang.

Berguna dalam mendefinisikan

dengan/luasnya masalah dan pilihan

intervensi yang tepat.

Membantu dalam mengidentifikasi

kebutuhan pertimbangan keinginan

individu dapat memperbaiki masukan

diet.

Berguna dalam mengukur keefektifan

nutrisi dan dukungan cairan.

Dapat mempengaruhi pilihan diet dan

mengidentifikasi area pemecahan

masalah untuk meningkatkan

pemasukan/penggunaan nutrien.

Membantu menghemat energi

Berikan perawatan mulut sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.

Anjurkan makan sedikit dan sering

dengan makanan tinggi protein dan KH.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan komposisi diet.

khususnya bila kebutuhan metabolik

meningkat saat demam.

Menurunkan rasa tak enak karena sisa

sputum atau obat untuk pengobatan

respirasi yang merangsang muntah.

Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa

kelemahan yang perlu/kebutuhan energi

dari makanan banyak dan menurunkan

iritasi gaster.

Memberikan bantuan dalam

perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

untuk kebutuhan metabolik dan diet.

4 Setelah dilakukan tindakan diharapkan

informasi yang diterima akurat.

KH :

Menyatakan pemahaman proses

penyakit dan kebutuhan pengobatan.

Melakukan perilaku pola hidup untuk

memperbaiki kesehatan umum.

Kaji kemampuan px untuk belajar

(tingkat kecemasan, partisipasi,

lingkungan terbaik dimana pasien dapat

belajar).

Ajarkan dan nilai kemampuan px untuk

mengidentifikasi gejala/tanda reaktivasi

penyakit (nyeri dada, demam, kesulitan

Belajar tergantung pada emosi dan

kesiapan fisik dan ditingkatkan pada

tahapan individu.

Dapat menunjukkan kemajuan atau

pengaktifan ulang penyakit atau efek

obat yang memerlukan evaluasi lanjut.

Menggambarkan rencana untuk

menerima perawatan kesehatan

adekuat

bernafas, kehilangan pendengaran,

vertigo).

Jelaskan tentang dosis obat, frek,

pemberian, kerja yang diharapkan dan

alasan mengapa pengobatan TB

berlangsung dalam waktu lama.

Meningkatkan partisipasi px dalam

program pengobatan dan mencegah

putus berobat karena membaiknya

kondisi fisik klien sebelum jadwal

terapi selesai.

IMPLEMENTASI

Nama Px : Tn. D

Umur : 73 tahun

Tanggal No

Dx

Evaluasi TT

29-9-2007 1

2

3

4

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

Menganjurkan untuk minum untuk meningkatkan

masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari.

Mendorong keluarga dalam memberikan

perawatan mulut.

Mengajarkan px untuk nafas dalam dan batuk

efektif.

Mengkaji potensial penyebaran infeksi.

Menganjurkan px untuk batuk/bersin dan

mengeluarkan pada tissue.

Mengkaji pembuangan tissue dan teknik cuci

tangan yang tepat.

Menjelaskan tentang pentingnya terapi obat agar

tidak dihentikan.

Mengkaji status nutrisi, kemampuan/

ketidakmampuan untuk menelan.

Mengajarkan pola diet px.

Mengkaji anoreksia, mual, muntah berhubungan

dengan obat.

Menganjurkan untuk istirahat siang.

Memberikan perawatan mulut sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.

Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan

TKTP.

Menganjurkan dan menilai kemampuan px.

Menjelaskan tentang dosis obat, frekuensi

pemberian, cara kerja.

Menjelaskan mengapa pengobatan TB

membutuhkan waktu yang lama.

Mengkaji kemampuan px untuk belajar (tingkat

kecemasan, partisipasi dan lain-lain).

EVALUASI

Nama Px : Tn. D

Umur : 73 tahun

No Tanggal No

Dx

Evaluasi

(Format SOAP)

TT

29-9-2007 1

2

S :

Klien mengatakan tadi pagi menghabiskan porsi

makan.

O :

Keadaan umum lemah

Bibir kering

Kulit kering

Klien tampak kurus

A :

Masalah belum teratasi

P :

Intervensi dilanjutkan No 3, 5, 6, 8

S :

Klien mengatakan mengeluarkan batuk/bersin pada

tissue sekali pakai

O :

Klien sudah tidak meludah

Klien sudah mencuci tangan dengan tepat

Klien tetap melakukan terapi obat

3

4

A :

Masalah belum teratasi

P :

Dehentikan kecuali No. 2, 4

S :

Klien mengatakan sudah melakukan pola hidup

sehat

O :

Klien sudah menunjukkan kemampuannya

A :

Masalah teratasi

P :

Dihentikan kecuali No. 2

S :

Klien mengatakan masih batuk tapi dahak tidak

bisa keluar

O :

Keadaan umum lemah

Klien terlihat batuk tapi dahak tidak bisa keluar

Posisi klien semi fowler

A :

Masalah belum teratasi

P :

Dilanjutkan No. 1, 3, 5, 6