assessment resiko jatuh

UsiaSkorRiwayat JatuhSkorAktifitasSkor

Kurang dari 60 tahun

Antara 60 69 tahun

Lebih dari 70 tahun0

1

2Tidak pernah

Pernah jatuh < 1 tahun

Pernah jatuh < 1 bulan

Jatuh pada saat dirawat sekarang0

1

2

3Mandiri

ADL diabantu sebagian

ADL dibantu penuh 0

2

3

MOBILITAS / MOTORIKSkorKOGNITIFSkorPOLA BAB/BAKSkor

Mandiri

Menggunakan alat bantu

Koordinasi/keseimbangan buruk 0

1

2Orientasi baik

Kesulitan mengerti perintah

Gangguan memori

Bingung/Disorientasi0

2

2

3

Teratur

Inkontinensia urine / faeses

Nokturia

Urgensi / Frequensi 0

1

2

3

Pilihan dibawah ini dapat dijumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORISSkorPENGOBATANSkorKOMORBIDITASSkor

Kacamata bukan biofokal

Kacamata biofokal

Gangguan pendengan

Kacamata multifokal

Gangguan pendengaran

Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh dan Scor

Resiko Rendah

Skor 0-5Resiko Sedang

Skor 6-13Resiko Tinggi

Skor 14

1. Pastikan Bel mudah dijangkau1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang

2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)3. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien

Dokter Utama : ..........................................................................................................................

Diagnosa : ..........................................................................................................................

NoFaktor Risiko Kriteria Waktu

SkorSkorSkorSkorSkorSkor

1Riwayat Jatuh Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir 25 25 25 25 25 25

Tidak pernah jatuh 0 0 0 0 0 0

2Diagnosa sekunderTerdapat lebih dari satu diagnosa medis 15 15 15 15 15 15

Hanya satu diagnosa medis 0 0 0 0 0 0

3Bantuan berjalanBerjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan 30 30 30 30 30 30

Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker 15 15 15 15 15 15

Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat 0 0 0 0 0 0

4Menggunakan infusDiinfus 20 20 20 20 20 20

Tidak diinfus 0 0 0 0 0 0

5Cara berjalan / berpindahTerganggu 20 20 20 20 20 20

Lemah 10 10 10 10 10 10

Normal, tirah baring, tidak bergerak 0 0 0 0 0 0

6Status mentalLupa keterbatasan 15 15 15 15 15 15

Mengetahui kemampuan diri 0 0 0 0 0 0

Total skor

Nama Perawat yang melakukan asesmen

Keterangan : Nilai 0 24 : Risiko rendah; Nilai : 25 -45 : Risiko sedang Nilai : > 45 : Risiko tinggi

Nama

Paraf

Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring)

Risiko Tinggi :

1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam

2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien

3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin

4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh

5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien JatuhRisiko Sedang :


2. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien.

3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin


5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan Risiko Pasien JatuhRisiko Rendah :

1. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift


3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip

4. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh

PerawatPasien / KeluargaPerawatPasien / KeluargaPerawatPasien / Keluarga

Dokter Utama : ..........................................................................................................................

Diagnosa : ..........................................................................................................................

NoParameter Skrining Keterangan

NilaiSkor awal

Tgl .............Skor ulang





Tgl .............

1Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuhSalah satu jawaban Ya = 14 Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

2Status MentalApakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingatSalah satau jawaban Ya = 14 Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

3PenglihatanApakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

Apakah pasien memakai kacamata?Salah satu jawaban Ya = 1 Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

4 Kebiasaan berkemihApakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau degenerasi makula? Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk Ya

Tdk

Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, uregensi, inkontinensia, nokturia)Ya = 2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

5Transfer (dari tempat tidur kek kursi dan kembali ke tempat tidur)Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas

Jika nilai total 0-3 beri skor = 0

Jika nilai total 4-6 beri skor = 7 0 0 0 0 0 0

Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 1 1 1 1 1

Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 2 2 2 2 2

Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu bantuan total) 3 3 3 3 3 3

6MobilitasMandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 0 0 0 0 0

Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1 1 1 1 1 1

Menggunakan kursi roda 2 2 2 2 2 2

Imobilisasi 3 3 3 3 3 3

0-5 : Risko Rendah 6 - 16 : Risko SedangTotal Skor

NoParameter KriteriaWaktu

SkorSkorSkorSkorSkorSkor

1Usia < 3 Tahun 4 4 4 4 4 4

3 Tahun sampai dengan < 7 Tahun 3 3 3 3 3 3

7 Tahun sampai dengan < 13 Tahun 2 2 2 2 2 2

13 Tahun atau lebih 1 1 1 1 1 1

2Jenis KelaminLaki-laki 2 2 2 2 2 2

Perempuan 1 1 1 1 1 1

3DiagnosaDiagnosa penyakit saraf 4 4 4 4 4 4

Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan/pusing) 3 3 3 3 3 3

Gangguan perilaku 2 2 2 2 2 2

Diangnosa lain 1 1 1 1 1 1

4Gangguan KognitifTidak menyadari keterbatasan 3 3 3 3 3 3

Lupa keterbatasan 2 2 2 2 2 2

Mengetahui kemampuan diri 1 1 1 1 1 1

15Faktor LingkunganRiwayat jatuh dari tempat tidur saat infant toddler 4 4 4 4 4 4

Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/box 3 3 3 3 3 3

Pasien berada ditempat tidur 2 2 2 2 2 2

Diluar ruang rawat 1 1 1 1 1 1

6Respon terhadap pembedahan / obat penenang / efek anestesiDalam 24 jam 3 3 3 3 3 3

Dalam 48 jam 2 2 2 2 2 2

Lebih dari 48 jam / tidak ada 1 1 1 1 1 1

7Pemakai obatMemakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, Hypnotik, Barbiturates, Phenothiazines, Anti depressant, laxatives / diuretics, Narcotic 3 3 3 3 3 3

Memakai salah satu dari jenis obat tersebut diatas 2 2 2 2 2 2

Obat-obat lain / tidak ada 1 1 1 1 1 1

Total Skor

Nama perawat

Keterangan : Nilai : 7 11 : Rsisko rendah; 12 : Risiko tinggi

NoPENGKAJIAN Skala

SkorTanggal :Tanggal :Tanggal :

Skor :Skor :Skor :

YaTdkWaktu & Skor ObservasiWaktu & Skor ObservasiWaktu & Skor Observasi

1Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir 250

2Diagnosa Sekunder150

3Menggunakan alat bantu untuk mobilisasi :

Furniture ( meja, kursi, sofa, lemari, dll)300

Crutch, tongkat berjalan / walker150

Tidak menggunakan alat bantu00

4Alat kesehatan yang digunakan / terpasang

(IV Cath, Dower Catheter, NGT)200

5Mobilisasi / Pergerakan

Bedrest total / immobilisasi00

Mobilisasi lemah, perlu bantuan untuk menjaga keseimbangan100

6Status mental

Sadar akan kemampuan dirinya 00

Tidak sadar/ada keterbatasan150

TOTAL SKOR1300

Nama

Paraf

Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring)

Risiko Tinggi :



8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin


10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien JatuhRisiko Sedang :


7. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien.

8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin


10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan Risiko Pasien JatuhRisiko Rendah :

5. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift


7. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip

8. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh

PerawatPasien / KeluargaPerawatPasien / KeluargaPerawatPasien / Keluarga

RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

Self Assesment Resiko Jatuh

Nama Pasien:

Umur / Jenis Kelamin: Thn /

No. RM:


PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE)

Nama Pasien:


No. RM:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)


LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien:


No. RM:


ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 Tahun)

Ontario Modified Startify Sydney Scoring

Nama Pasien:


No. RM:



ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

(Usia 14 tahun)

Nama Pasien:


No. RM:


assessment resiko jatuh

Documents