Assesment of Polypharmacy

Polifarmasi didefinisikan sebagai penggunaan bersamaan 5 macam atau lebih obat-obatan oleh pasien yang sama. Namun, polifarmasi tidak hanya berkaitan dengan jumlah obat yang dikonsumsi. Secara klinis, kriteria untuk mengidentifikasi polifarmasi meliputi (Terrie, 2004):• Menggunakan obat-obatan tanpa indikasi yang jelas• Menggunakan terapi yang sama untuk penyakit yang sama• Penggunaan bersamaan obat-obatan yang berinteraksi• Penggunaan obat dengan dosis yang tidak tepat• Penggunaan obat-obatan lain untuk mengatasi efek samping obat.

Assesment of Polypharmacy

• Polifarmasi meningkatkan risiko interaksi antara obat dengan obat atau obat dengan penyakit. Populasi lanjut usia memiliki risiko terbesar karena adanya perubahan fisiologis yang terjadi dengan proses penuaan. Perubahan fisiologis ini, terutama menurunnya fungsi ginjal dan hepar, dapat menyebabkan perubahan proses farmakodinamik dan farmakokinetik obat tersebut (Terrie, 2004)

Farmakodinamik

• Farmakodinamik menggambarkan efek obat terhadap tubuh. Sebagai contoh, Acetylsalycilyc acid (ASA) menghambat fungsi platelet sehingga memperpanjang waktu perdarahan. Oleh karena itu, perdarahan adalah efek farmakodinamik dari ASA.

Efek Samping Obat

• Hasil penelitian menyatakan bahwa efek samping obat terjadi 6% pada pasien yang mendapat 2 macam obat, meningkat 50% pada pasien yang mengonsumsi 5 macam obat bersamaan, dan 100% ketika lebih dari 8 obat digunakan (Terrie, 2004).• Efek samping obat polifarmasi terutama timbul pada pasien tua. Hal

ini dapat menyerupai sindrom geriatrik atau menyebabkan kebingungan, jatuh, inkontinensia, retensi urin, dan malaise. Efek samping ini menyebabkan dokter meresepkan obat lain untuk mengatasinya (Terrie, 2004).

Interaksi Obat

• Polifarmasi dan interaksi obat lebih sering terjadi dan lebih serius pada pasien tua. Secara keseluruhan, insiden polifarmasi sekitar 3-5% namun meningkat secara eksponensial dengan banyaknya obat yang dikonsumsi. Interaksi obat sering terjadi pada pasien tua dengan kondisi medis multipel. Interaksi obat menyebabkan kegagalan terapi atau efek samping obat. Inhibisi metabolik dapat meningkatkan kadar obat beberapa kali dengan konsekuensi yang serius (Standridge, et al.,2010).

Interaksi Obat (Inhibisi)

• Obat-obatan saling berinteraksi dan dengan makanan serta ramuan herbal. Interaksi yang signifikan secara klinis terjadi pada obat-obatan yang sering digunakan, seperti warfarin, antibiotik, antidepresan, analgesik, dan HMG-CoA reductase inhibitors). Perubahan absorbsi obat terjadi karena pengikatan obat dalam saluran cerna, misalnya antasida mengganggu penyerapan tetrasiklin, perubahan pH lambung, gangguan flora usus, dan perubahan motilitas saluran cerna (Standridge, et al.,2010).

Interaksi Obat (Potensiasi)

• Contoh interaksi farmakodinamik yang bersifat potensiasi atau saling menguatkan adalah sebagai berikut. Seorang pasien mengonsumsi ASA yang dibeli sendiri untuk rematiknya dan ginkgo biloba untuk memorinya. Pasien mengalami atrial fibrillation dan diresepi warfarin oleh kardiologisnya untuk mencegah terjadinya stroke. Pada kasus ini, ASA menghambat platelet dan warfarin mempengaruhi faktor pembekuan. Keduanya meningkatkan risiko perdarahan. Ginkgo biloba dosis tinggi juga meningkatkan perdarahan. Interaksi farmakodinamik obat-obatan ini menyebabkan perdarahan pada pasien (Lin, 2003).

Interaksi Obat (Akumulasi)

• Pasien diabetes yang mendapat sulfonylureas, seperti glyburide, beresiko mengalami hipoglikemia ketika mengonsumsi antibiotik sulfonamide, karena obat ini menghambat metabolisme glyburide oleh sistem enzim cytochrome P450 2C9 (CYP 2C9). Toksisitas digoksin dapat timbul pada pasien yang diterapi dengan clarithromycin yang menghambat P-glycoprotein, sehingga meningkatkan renal clearance digoxin. Hiperkalemia banyak terjadi pada pasien yang diterapi dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, dan penggunaan bersamaan dengan potassium-sparing diuretics dapat menyebabkan hyperkalemia yang mengancam nyawa (Juurlink, et al., 2003).

Farmakokinetik

• Farmakokinetik terdiri dari absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi obat. Proses penuaan dapat mempengaruhi proses ini.

Absorpsi

• Interaksi obat-obat dan obat-makanan dapat mempengaruhi absorpsi obat. Sebagai contoh fluoroquinolon berinteraksi dengan kation divalent dan trivalent (antasida, zat besi, sukralfat) dan mengurangi absorpsi antibiotik tersebut.

Distribusi

• Distribusi obat dapat dipengaruhi oleh ikatan protein pada konsentrasi serum, seperti albumin dan α1-acid glycoprotein. Penyakit kronis dan kekurangan nutrisi kalori-protein mempengaruhi jumlah albumin dalam serum, dan jumlah α1-acid glycoprotein akan dipengaruhi oleh penyakit akut seperti infeksi, kanker, gagal jantung, stroke dan trauma. Ikatan protein sangat penting untuk obat dengan indeks terapi yang rendah, seperti fenitoin, lidokain, quinidin, dan antidepresan trisiklik. Ikatan albumin juga penting untuk obat acidic seperti warfarin dan naproksen.

Metabolisme

• Sebagian besar obat dimetabolisme di hati. Obat yang dimetabolisme di hati mengalami oksidasi, reduksi dan hidrolisis, yang akan menurun dengan bertambahnya usia. Penuaan normal berhubungan dengan beberapa perubahan pada kapasitas metabolisme hati, namun aliran darah hati menurun 40% dengan bertambahnya usia. Oleh karena itu terdapat variabilitas dalam metabolism obat di hati dengan bertambahnya usia.• Biotransformasi pada sistem sitokrom P450 terjadi lebih lambat pada

lansia. Proses ini akan mempengaruhi metabolisme beberapa obat seperti warfarin, fenitoin dan diazepam. Perokok, pengguna alcohol dan kafein akan mempengaruhi metabolism obat di hati.

Eliminasi

• Eliminasi obat pada lansia sangat dipengaruhi oleh penurunan laju filtrasi glomerolus dan aliran darah ginjal yang berhubungan dengan usia, dengan penurunan sekitar 1% per tahun setelah usia 50 tahun. Jumlah kreatinin serum tidak selalu mencerminkan akurasi perkiraan laju filtrasi glomerolus karena adanya penurunan massa otot yang berhubungan usia. Pada pasien dengan kekurangan nutrisi kalori-protein, hasil pemeriksaan fungsi ginjal dapat normal meskipun terjadi gangguan ginjal yang substansial. Perkiraan creatinin clearance harus dipertimbangkan secara hati-hati ketika memberikan dosis obat pada lansia. Pemberian dosis obat yang memiliki indeks terapi yang rendah harus berdasarkan jumlah obat dalam serum.

Referensi

• Linjakumpu, T. 2003. Drug use among the home-dwelling elderly. Oulun yliopisto. University of Oulu. ISBN 951-42-7102-5.• Standrigde JB, Zylstra LG, Miller KE, Ruiz DE, Simpson JD. 2010. Caring for Elderly

Individual: Polypharmacy and Drug Interaction.http://www.researchresidency.com/goppert/FP2010/FP_Comprehensive/FP-E_297/section3_polypharmacy.html.• Terrie YC. 2004. Understanding and Managing Polypharmacy in the Elderly.http

://www.pharmacytimes.com• Lin, P. 2003. Drug Interaction and Polypharmacy in the Elderly. The Canadian Alzheimer

Disease Review, September 2003, p 10-14.• Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A, Redelmeier DA. 2003. Drug-Drug

Interactions Among Elderly Patients Hospitalized for Drug Toxicity.JAMA. 2003;289(13):1652-1658. doi: 10.1001/jama.289.13.1652