BAB I

ASUHAN KEPERAWATAN &

WOC

GANGGUAN REFRAKSI

Disusun Oleh :

1. Aminatus Sholikah

(120701055)2. Elvi Tiana

(120701067)3. Putri Rizki Widiasari

(120701088)4. Rohmah Dwi Maslakah(120701093)5. Sella Septia Eka

(120701095)

6. Herlina Yuliani

(120701104)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS 2BSTIKES PEMKAB JOMBANGTAHUN 2013 2014WOCKebiasaan(membaca terlalu dekat, terlalu lama didepan komputer), usia, keturunan, kelainan anatomi mataKELAINAN REFRAKSI

M.aksila M.refraktif H.aksila H.refraktif

ASUHAN KEPERAWATANGANGGUAN REFRAKSI1.PENGKAJIAN DATA

IDENTITAS KLIEN

Nama:-

Umur:Miopia, hipermetropia dan astigmatisma dapat terjadi pada semua umur sedangkan presbiopia timbul mulai umur 40 tahun keatas.

Jenis Kelamin : Pria dan wanita mempunyai resiko yang sama untuk terkena gangguan refraksi

Suku / Bangsa:-

Agama:-Pekerjaan:Pekerjaan yang memerlukan fokus mata jarak dekat dalam kurun waktu yang lama, seperti pekerjaan yang berhubungan dengan komputer seperti operator komputer.

Pendidikan:-

Alamat:-

No. Register :-

Diagnosa Medis: Gangguan Refraksi

I.RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Keluhan utama :

Biasanya klien mengeluhkan salah satu tanda gejala berikut : penglihatan yang kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, mata berair, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata.1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang biasanya setelah beberapa minggu merasakan keluhan rasa tidak nyaman pada kedua matanya. Penglihatan yang kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sehingga biasanya klien sering memaksakan mata untuk melihat dengan lebihjelas. Hal ini menyebabkan terjadinya iritasi mata, mata gatal, mata lelah, sensasi terdapat benda asing, dan kemerahan, selain itu kedua mata klien sering berair dan sakit kepala turut dirasaka namun keluhan ini biasanya dirasakan hilang timbul.1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Pada klien kaji adanya riwayat diabetes mellitus, pasca bedah kornea, defisit vitamin A dan tanyakan apakah sebelumnya klien sudah pernah memakai kacamata atau kontak lensa.1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada umumnya klien gangguan refraksi dengan miopi dan astigmatisma merupakan kelainan karena faktor bawaan (keturunan atau genetik) selain itu adakah riwayat buta warna pada keluarga.1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keadaan rumah klien yang sempit dan lingkungan pekerjaan klien yang mempengaruhi

kerja mata.PEMERIKSAAN FISIK

1.5.TANDA TANDA VITAL

TD: Normal ( 110-130 mmHg ) Nadi : Normal ( 60-100 x/menit ) Suhu: Normal ( 36.5 37.5 celcius ) RR : Normal ( 16-24 x/menit )1.6.PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernafasan

Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system pernafasanHidung

Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada pemberian O2 melalui nasal/masker.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT

Leher

Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid

Faring

Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem

Area Dada

Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris, bentuk dada normal.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.

Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara nafas bronkovesikulerB. Kardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system kardiovaskuler dan limfeWajah

Inspeksi: wajah simetris dan konjungtiva merah muda

Leher

Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Dada

Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris dan tidak ada pulsasi dadaPalpasi

: tidak ada pembesaran ictus cordis

Perkusi

: Terdengar suara pekak pada jantung Auskultasi : Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra.

Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ).

Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar.

Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar.Ekstermitas atas

Inspeksi: perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger

Palpasi

: suhu akral hangat

Ekstermitas bawah

Inspeksi: perfusi merah, tidak ada varises, clubbing fingerPalpasi

: suhu akral hangatC. PersyarafanAnamnesa : Sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahiPemeriksaan nervus

Nervus I olfaktorius (pembau)

Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan) Luas Lapang pandang

V = 1/60 (miopia)

V = 1/300 (hipermetropia)

Ketajaman Penglihatan

Penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya Nervus III oculomotorius

Pada miopia mata terkadang menonjol dan celah mata tertutup setengah sedangkan pada hipermetropia terkadang bola mata relatif lebih kecil, begitu juga dengan korneanya. Nervus IV toklearis

Pemeriksaan pupil : miosis pada hipermetropia, midriasis pada miopia.

Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)

Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.

Nervus VI abdusen

Gerakan bola mata tidak sama saat bergerak, pada astigmatisma terdapat diplopia

(penglihatan ganda) pada satu atau kedua mata, bola mata menonjol (exophthalamus)

pada miopia Nervus VII facialis

Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup,bentuk

wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikus

Fungsi pendengaran baik

Nervus IX glosoparingeal

Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit

Nervus X vagus

Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah.

Nervus XI aksesoriusKlien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu

Nervus XII hypoglosal/hipoglosumBentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke

segala arahC. Perkemihan-Eliminasi UriAnamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada gangguan pada umumnya.

Genetalia Eksterna

Inspeksi: Tidak ada odem, tidak ada tanda tanda infeksi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada gangguan pada umumnya.Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembabPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,

Lidah

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.

AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.Auakultasi : peristaltic usus

Perkusi : hipertympani

Palpasi

Kuadran I

Hepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan

Kuadran II

Gaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen

Kuadran III

Tidak ada massa dan nyeri tekanKuadran IV

Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc BurneE. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen

Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada gangguan pada

umumnya.

Warna Kulit

Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baikF. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : Pada system endokrin dan eksokrin tidak ada gangguan pada umumnya.Kepala

Inspeksi : tidak terlihat moon faceLeher

Inspeksi : bentuk leher simetris.Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.Ekstremitas bawah

Palpasi : tidak ada varises, oedemG. Sistem Reproduksi

Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada umumnya.Axilla

Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan

Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen

Palpasi : tidak terdapat pembesaran (kontur,ukuran) tidak ada massaH. Persepsi SensoriPemeriksaan

Presbiopia

Klien terlebih dulu dikoreksi penglihatan jauhnya dengan metode trial and eror hingga visus 6/6, dengan menggunakan koreksi , jauhnya kemudian secara binokuler ditambahkan lensa sferis positif dan diperiksa dengan menggunakan kartu jaeger pada jarak 30cm.

Miopia

Refraksi subjektif dengan menggunakan metode trial and eror dengan menggunakan kartu snellen, mata diperiksa satu persatu, ditentukan visus masing-masing mata, pada dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis negatif. Refraksi objektif, retinoskop dengan lensa kerja S +2.00 pemeriksaan mengawasi reaksi fundus yang bergerak berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa sferis negatif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer (komputer).Hipermetropia

Refraksi subjektif, metode trial and eror dngan menggunakan kartu snellen, mata diperiksa satu persatu, ditentukan visus masing-masing mata, pada dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif. Pada anak-anak dan remaja dengan visus 6/6 dan keluhan astenopia akomodatif dikoreksi dengan sikloplegik. Refraksi objektif, retinoskop dengan lensa kerja S +2.00 pemeriksaan mengawasi reaksi fundus yang bergerak berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa sferis positif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer (komputer).

Astigmatisme

Dasar pemeriksaan astigmatisme dengan teknik foging yaitu klien disuruh melihat gambaran kipas dan ditanya manakah garis yang terlihat paling jelas. Garis ini sesuai dengan meredian yang paling emetrop dan yang harus dikoreksi adalah aksis tegak lurus, derajat bidang meredian tersebut dilanjutkan dengan pemeriksaan kartu snellen.

Anamnesa : Penglihatan yang kabur, sakit kepala, mata berair, mata terasa pedas, pegal pada bola mata dan mata gatal. Terdapat penglihatan ganda (diplopia)

MataInspeksi:

Pada miopia bentuk mata terkadang menonjol sedangkan pada hipermetropia terkadang

bola mata relatif lebih kecil, presbiopi Kornea : pada astigmatisma bentuk kornea oval seperti telur, pada hipermetropia korneanya relatif lebih kecilIris dan pupil : uji reflek cahaya pupil miosis (hipermetropia). Pupil midriasis (miopia)Lensa: pada prepobia terjadi penurunan elastisitas kapsul lensa dan klerosis lensaSclera: putihPalpasi:

Teraba lunak, tidak ada nyeri dan pembengkakan kelopak mata.II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kemungkinan diagnosa yang muncul :

1. Gangguan Persepsi Sensori

2. Gangguan Rasa Nyaman3. Resiko Cedera4. Gangguan Aktifitas5. Gangguan Citra DiriNS. DIAGNOSIS :

(NANDA-I)Gangguan Rasa Nyaman

DEFINITION:Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,, lingkungan, dan sosial.

DEFINING CHARACTERISTICS Ansietas

Menangis

Gangguan pola tidur

Takut

Ketidakmampuan untuk relaks

Iritabilitas

Merintih

Melaporkan merasa dingin

Melaporkan merasa panas

Melaporkan merasa nyaman

Melaporkan gejala distres

Melaporkan rasa lapar

Melaporkan rasa gatal

Melaporkan kurang puas dengan keadaan

Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut

Gelisah

Berkeluh kesah

RELATED FACTORS: Gejala terkait penyakit

Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan finansial dan sosial)

Kurang pengendalian lingkungan

Kurang privasi

Kurang kontrol situasional

Stimulasi lingkungan yang menggangu

Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)

ASSESSMENTSubjective data entry

Biasanya pasien mengeluh penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata.Objective data entry

Mata pasien terlihat merah dan berair

DIAGNOSISClient

Diagnostic

Statement:Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Rasa Nyaman

Related to:

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit

NS. DIAGNOSIS :

(NANDA-I)Resiko Cedera

DEFINITION:Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu.

FAKTOR RESIKOEksternal Biologis (mis. Tingkat imunisani komunitas, mikroorganisme) Zat kimia (mis. Racun, polutan, obat, agens farmasi, alcohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)

Manusia (mis. Agens nosokimial, pola ketenagaan, atau factor kognitif, efektif dan psikomotor)

Cara pemindahan atau transport

Nutrisi (vitamin, jenis makanan)

Fisik (mis. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan dan atau peralatan)

Internal

Profil darah yang abnormal (mis, leukositosi/leucopenia, gangguan factor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin) Disfungsi biokimia Usia perkembangan (fisiologis, psikososial) Disfungsi efektor Disfungsi imun-autoimun Disfungsi integratife Malnutrisi Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)

Psikologis

Disfungsi sensorik Hipoksia jaringan

RELATED FACTORS:-

ASSESSMENTSubjective data entry

Biasanya pasien mengeluh penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata.Objective data entry

Mata pasien terlihat merah dan berair

DIAGNOSISClient

Diagnostic

Statement:Ns. Diagnosis (Specify): Resiko Cedera

Related to:

Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko Internal Disfungsi Sensorik

NS. DIAGNOSIS :

(NANDA-I)Gangguan Citra Tubuh

DEFINITION:Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu

DEFINING CHARACTERISTICS Perilaku mengenali tubuh individu

Perilaku menghindari tubuh individu

Perilaku memantau tubuh individu

Respons non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)

Respons non verbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)

Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi)

Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

RELATED FACTORS: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Penyakit

ASSESSMENTSubjective data entry

Biasanya pasien mengeluh penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata. Biasanya pasien merasa malu dan tidak nyaman jika disarankan untuk memakai kacamata untuk membantu gangguan refraksi yang dialami.Objective data entry

Mata pasien terlihat merah dan berair

DIAGNOSISClient

Diagnostic

Statement:Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Citra Tubuh

Related to:

Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Penyakit

III. INTERVENSI Inisial Pasien

:

Tanggal

:

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman, Resiko Cedera & Gangguan Citra TubuhNICNOC

INTERVENSIAKTIVITASOUTCOMEINDICATOR

Perawatan Mata

Definisi : Pencegahn atau menimalkan dari ancaman atau kerusakan penglihata

Peningkatan Body Image

Definisi :

Perbaikan persepsi pasien yang disadari dan tidak disadari dan sikapnya terhadap tubuhnya Monitor kemerahan, eksudat atau ulserasi Monitor reflek kornea Lindungi mata yang sesuai Beri lubrikasi bila air mata kurang Tutup kelopak mata Dinginkan mata Memberikan healt education tentang hygene atau kebersihan diri Mengajarkan tentang perawatan diri Membantu klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya.

Menjelaskan pada klien tentang kegiatan yang akan dilakukan serta libatkan klien dalam proses pengobatan. Jelaskan tentang kemungkinan yang terjadi akibat penurunan ketajaman penglihatan

Beritahu klien agar lebih hati-hati dalam melakukan aktifitas

Gunakan kacamata koreksi/pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi untuk menghindari cedera Gunakan bimbingan terdahulu untuk mempersiapkan pasien terhadap perubahan body image yang dapat diramalkan

Bantu pasien mendiskusikan perubahan yang disebabkan oleh penyakit atau pembedahan dengan tepat

Tentukan apakah perubahan fisik yang baru telah tergabung kedalam body image pasien.

Bantu pasien untuk memisahkan penampilan fisik dari perasaan terhadap nilai seseorang dengan tepat

Bantu pasien mengidentifikasi tindakan yang akan meningkatkan penampilan Faktor Resiko Adaptasi Cacat Fisik Citra Tubuh

Ketidaktahuan faktor resiko (4)

Monitor faktor resiko lingkungan (4) menghindari paparan ancaman kesehatan (4) Mengenal gejala gangguan (4) Dapat mengidentifikasi potensial bahaya dalam lingkungan (4)

kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan kecacatan (5)

mengubah gaya hidup untuk mengakomodasi kecacatan (4)

mengidentifikasi rencana untuk aktifitas sehari-hari (4)

dapat berkompensasi terhadap perubahan yang terjadi

gambar internal diri (4)

fungsi statis dengan penampilan tubuh (4)

Penerapan perubahan fungsi tubuh (5)

Otot akomodasi lemah

Indeks bias media optic berkurang

Indeks bias media optic meningkat

sumbu mata lebih panjang

Sumbu mata lebih pendek

Lensa mengeras

Perubahan lengkung kornea

Berkas cahaya masuk pada berbagai bidang

Sinar sejajar dibias dibelakang retina

Sinar sejajar dibias didepan retina

Kehilangan elastisitas untuk menjadi cembung

Sinar masuk dibiaskan pada tempat yang berbeda

Kabur melihat jauh

Kabur melihat dekat

Perubahan sensori perseptual (visual)

diplopia

Resiko Cedera

Gangguan Aktifitas

Usaha pemfokusan pandang

Pusing, Mata berair, terasa perih dan pegal, Cepat mengantuk

Gangguan Rasa Nyaman

meningkatnya umur

Keturunan Kelainan kornea

MIOPIA

ASTIGMATISMUS

PRESBIOPIA

HIPERMETROPIA

AFAKIA

5