askep-ulkus-dm-rsud-kudus-1
DESCRIPTION
askep ulkusTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD
KABUPATEN KUDUS
Disusun Guna Memenuhi Tugas Seminar Stase KMB di Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus
Dosen Pembimbing :Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Renny Wulan A.,S.Kep.,Ns Wulan Sucahyani.,S.Kep.,Ns H. Zuhal Purnomo, S.Kep.,Ns
Disusun Oleh : Juwita Septyaning, S.Kep M.Hasan Syaifurrijal, S.Kep Noor Izza
Amaluddin, S.Kep Winna Awani Pastika, S.Kep
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS2012
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI
RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS ini dapat terselesaikan
pada waktunya, makalah ini disusun untuk memenuhi tugas stase KMB.
Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh
karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam –
dalamnya kepada :
1. Para dosen yang mengampu Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES
Cendekia Utama Kudus.
2. Sugiarti, Amk selaku Kepala Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus.
3. Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB,
Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing.
4. Wulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selaku
pembimbing klinik.
5. Rekan – rekan dan semua pihak yang tidak mungkin disebutkan satu per
satu, yang telah banyak memberikan dorongan sehingga terwujud makalah
ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, oleh karena itu
saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan dan
penyempurnaan makalah lebih lanjut.
Akhir kata, semoga apa yang telah penulis kerjakan ini dapat bermanfaat
bagi siapa saja yang memerlukan.
Kudus, November 2012
Penulis
LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS
DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA IRSUD KABUPATEN KUDUS
Kudus, November 2012
Menyetujui,
Pembimbing : Wulan Sucahyani, S.Kep,.Ns (.............ttd................)
Pembimbing : H. M. Zuhal Purnomo, S.Kep,.Ns (.............ttd................)
Pembimbing : Andy Sofyan Prasetyo, S.Kep,.Ns,.M.Kep (.............ttd................)
Mengetahui,
Kepala Ruang Cempaka I Koordinator Bimbingan & EvaluasiDiklat RSUD Kab. Kudus
Ttd ttd
S u g ia r t i , AMK H. D o d y H e rb o wo L a ks o no, S .K e p
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein.
Jumlah penderita diabetes mellitus di dunia dari tahun ke tahun
mengalami peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang
meningkat, life expentancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup
tradisional ke pola hidup modern, prevalensi obesitas dan kegiatan fisik
kurang. Menurut survey yang dilakukan oleh organisai kesehatan dunia
(WHO), jumlah penderita Diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2003
terdapat 8,4 juta orang, jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar
didunia. Di Indonesia berdasarkan penelitian epidemiologis didapatkan
prevalensi Diabetes mellitus sebesar 1,5 - 2,3% pada penduduk yang usia lebih
15 tahun.
Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2010
penduduk Indonesia yang berusia diatas 20 tahun sebesar 133 juta jiwa dan
selanjutnya berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada tahun
2030 akan terdapat 194 juta penduduk yang berusia diatas 20 tahun
diperkirakan terdapat penderita sejumlah 20,1 juta jiwa. Diabetes mellitus
dapat menimbulkan berbagai komplikasi akut serta kronik, salah satu bentuk
komplikasi kronik dari diabetes mellitus yang sering terjadi adalah kaki
diabetes. Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka
amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetika merupakan sebab
perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk diabetes
mellitusUlkus kaki diabet adalah kelainan tungkai kaki bawah berupa ulkus
akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali dengan baik yang disebabkan
oleh gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan infeksi yang dapat
menyebabkan terjadinya amputasi sehingga menurunkan kualitas hidup
penderitanya. Sebanyak 50% dari kasus-kasus ulkus diabetik ini diperkirakan
dapat dicegah bila pasien diajarkan tindakan preventif untuk perawat kaki dan
mempraktikannya setiap hari.untuk itu diperlukan penanganan yang tepat
dalam melakukan perawatan serta pencegahan ulkus diabetikum.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan seminar tentang Ulkus Diabetikum diharapkan
mahasiswa mampu memahami Asuhan keperawatan pasien dengan Ulkus
diabetikum
2. Tujuan Khusus
Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui konsep Ulkus
diabetikum meliputi pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi,
komplikasi, penatalaksanaan, dan agar dapat memberikan asuhan
keperawatan pada pasien ulkus diabetikum.
BAB I I
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang
kebanyakan herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun
kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh,
gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner &
Suddarth, 2000).
Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput
lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive
kuman saprofit (Zaidah, 2008).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya
jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses
nekrosis yang disebabkan oleh infeksi.
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah
kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di
pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Suyono, 2001).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes
mellitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan
penderita diabetes. Kadar LDL yang tinggi mempunyai peranan yang
penting dalam penyebab ulkus diabetikum, melalui pembentukan
plakatherosklerosis pada dinding pembuluh darah.
2. Klasifikasi Diabetes Melitus
a. Tipe I
Diabetes tipe I ditandai dengan sekresi insulin oleh pankreas tidak
ada dan sering terjadi pada orang muda. Secara normal, insulin bekerja
untuk menurunkan kadar glukosa darah dengan membolehkan glukosa
masuk kedalam sel untuk dimetabolisme. Caranya dengan mengikat
dirinya secara kuat pada tempat reseptor pada membran sel. Efek utama
metabolik insulin adalah di otot dan jaringan adiposa. Pada orang
diabetes, kekurangan atau ketiadaan insulin menimbulkan kelaparan pada
jaringan ini dan ini menjelaskan mengapa pasien menjadi lelah dan berat
badan menurun.
Karena insulin tidak digunakan, terjadi penumpukan didalam darah
pada orang diabet dan meluap kedalam urine yang menyebabkan haus
dan keluarnya urine dalam jumlah yang banyak. Lebih lanjut masalah ini
akan menimbulkan komplikasi physiologic, kecuali kalau diberikan
penggantian insulin. Sehingga orang yang menderita DM Tipe I perlu
injeksi insulin secara teratur dalam hidupnya untuk mencegah ketosis.
Suatu komplikasi yang muncul,akibat gangguan metabolisme lemak.
Untuk alasan ini, DM tipe I dikenal sebagai IDDM (Insulin Dependent
Diabetes Melitus).
b. Tipe II
Diabetes Type II akibat dari tidak sensitifnya reseptor insulin
terhadap insulin yang sudah tersedia. Pada kelompok ini diit khusus
diajurkan untuk menurunkan BB dan diberikan tablet untuk merangsang
pancreas untuk mensekresi lebih banyak insulin. Karena tidak dibutuhkan
insulin maka diabetes tipe II dikenal sebagai NIDDM (Non Insulin
Dependent Diabetes melitus).
3. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi
dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik
biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor
lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1) Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta
sampai kegagalan sel beta melepas insulin.
2) Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta,
antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana
pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara
berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3) Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh
autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi
antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4) Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan
kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor
insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap
insulin.
b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki
diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
4. Komplikasi
a. Komplikasi Akut : Ulkus Diabetikum, Amputasi, Nekrosis
Permanen, Cacat
b. Komplikasi Kronis : Ketoasidosis, neuropati, angiopati, rentan
infeksi, kaki diabetic (Mansjoer, Arif ;2000).
5. Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1) Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel–sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300–
1200 mg/dl.
2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak
yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal
disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3) Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien–pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau
toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang
melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar
160 – 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus–tubulus
renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini
akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri
disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya
poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa
yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami
keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta
cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau
kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan
mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein
tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,
penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM
akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar
glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport
glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan
termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi
sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah
menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan
tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya
glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung
senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran
basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun
mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh
faktor–faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang
berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi.
Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya
neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik
maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang
atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan
mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya
ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan
terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulserasi pada kaki pasien. Angiopati akan
menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila
sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar
maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan
pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang
lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam
hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga
menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi
berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.
6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan adalah rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien
seperti perawatan luka pasien, perawatan utuk mengurangi rasa nyeri,
menganjurkan pasien latihan gerak, latihan berjalan serta personal
hygiene pasien dijaga agar tidak muncul komplikasi lain Implementasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual,
teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang
tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi
intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
Kemudian dilakukan perawtan kaki yang bersifat preventif
mencakup tindakan ganti balut minimal satu hari sekali untuk
mencegah invasi kuman lebih lanjut, serta membuang pus dari luka.
b. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan ulkus diabetikum
meliputi:
1. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
a. Pemicu sekresi insulin.
b. Penambah sensitivitas terhadap insulin.
c. Penghambat glukoneogenesis.
d. Penghambat glukosidase alfa.
2. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
a. Penurunan berat badan yang cepat.
b. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
c. Ketoasidosis diabetik.
d. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
3. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai
dengan respon kadar glukosa darah,
4. Antibiotik
Antibiotic sangat diperlukan bagi penderita ulkus
diabetikum untuk mencegah kerusakan jaringan lebih parah dengan
mengurangi resiko amputasi.
5. Analgesic
Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus diabetikum.
6. Debridement
7. Nekrotomi
8. Amputasi
Amputasi dilakukan bila luka sudah menyebar menjadi jaringan
nekrosis pada area kaki.
7. Klasifikasi ulkus diabetikum
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam
tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki
menjadi dua golongan :
a. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar
ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
- Pada perabaan terasa dingin.
- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan ulkus sampai gangren.
b. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN)
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada
gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat,
kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah
kaki teraba baik.
8. Dampak masalah
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi
kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa
terjadi meliputi :
a. Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya
penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan
yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan
persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya
pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga
menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan
perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan
yang benar dan mudah dimengerti pasien.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya
defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat
dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing,
banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah
lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi
status kesehatan penderita.
3) Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis
osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi
alvi relatif tidak ada gangguan.
4) Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi
rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan
istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita
mengalami perubahan.
5) Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada
tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu
melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita
mudah mengalami kelelahan.
6) Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau
menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
7) Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati /
mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya
trauma.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran
diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self
esteem ).
9) Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di
organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.
10) Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang
kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan
menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung dan lain–lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang konstruktif / adaptif.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi
tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah
penderita.
b. Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan
dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi
psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh
seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota
keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan
mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada
keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan
perannya.
B. Asuhan Keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki
diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan
proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji
respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana
keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut.
Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga
orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan
kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah
kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Seperti dibawah
ini :
1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh –
sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya
serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar
ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi,
aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,
konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan
lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata (
++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan
dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data
dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada
teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1) Kebutuhan dasar atau fisiologis
2) Kebutuhan rasa aman
3) Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4) Kebutuhan harga diri
5) Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat
diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan
penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa
keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah
kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan
tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren
kaki diabetik adalah sebagai berikut :
1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
defisiensi insulin.
5. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah,
angiopati.
6. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan
aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi,
menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan
ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas,
diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan
kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a. Diagnosa no. 1
Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
NOC : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
1) Berkurangnya oedema sekitar luka.
2) pus dan jaringan berkurang
3) Adanya jaringan granulasi.
4) Bau busuk luka berkurang.
NIC : Perawatan luka
Activity :
1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka
secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,
angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat
menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan
merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan
jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian
anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah,
pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan
anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar
gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
b. Diagnosa no. 2
Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan
NOC : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri
berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau
tindakan untuk mengatasi atau
mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital
dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N:
60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg,
RR : 18 – 20 x /menit ).
NIC : Penatalaksanaaan Nyeri
Activity :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami
pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien
untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat
luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi
nyeri pasien.
c. Diagnosa no. 3
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.
NOC : Pasien dapat merawat diri dan aktivitas kehidupan sehari-
hari.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai
dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
NIC : Terapi aktivitas mobilisasi sendi
Activity :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki
pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk
menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas
bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi
dengan baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian
analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar.
d. Diagnosa no. 4
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
defisiensi insulin.
NOC : Peningkatan status gizi.
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tandahiperglikemia/hipoglikemia.
NIC : Pengelolaan nutrisi
Activity :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan
nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan
diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan
program diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin
dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan
glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah
menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat
penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
e. Diagnosa no. 5
Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula
darah, angiopati.
NOC : Peningkatan status imun.
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 –
37,5 0C )
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
NIC : perlindungan terhadap infeksi
Activity :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda
penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara
untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran
infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan
insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian
insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga
proses penyembuhan.
f. Diagnosa no. 6
Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
NOC : persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri.
Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan
lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
NIC : pencapaian citra tubuh
Activity :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang
berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan
pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan
terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung
yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan
hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik
yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan
prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
BAB III
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I
DENGAN ULKUS DEABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I
RSUD KABUPATEN KUDUS
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 November 2012 pada jam 07.00
WIB di Ruang Cempaka I RSUD Kudus secara allo anamnesa dan auto anamnesa
oleh Kelompok I.
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama klien : Tn. I
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Belum kawin
Dx. Medis : Ulkus Deabetikum
Alamat : Rendeng - Kudus
Tanggal Masuk : 9 November 2012
No. CM : 644233
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 55 Tahun
Alamat : Rendeng
Suku : Jawa
Pekerjaan : Sopir
Hubungan dengan pasien : Ayah
Agama : Islam
B. Riwayat keperawatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri di kaki kanan
setelah amputasi digiti 4, tiga hari yang lalu.
2. Keluhan Utama
Nyeri luka pada kaki kanan dengan ;
Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum
Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan)
Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat diganti balut
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 9 November 2012 dan
dirawat diruang IGD, sebelumnya sekitar satu bulan lalu kaki kanan pasien
terkena paku pines dan tak tunjung sembuh bahkan bertambah parah.
Hingga tiga hari lalu sebelum datang ke RS pasien menjalani operasi
amputasi pada jari kaki ke 4 di dokter keluarga. Setelah diamputasi luka
dikaki pasien semakin membesar hingga keluarga pasien membawa pasien
ke IGD RSUD Kab Kudus untuk mendapatkan perawatan. Saat di IGD
vital Sign pasien sebagai berikut : BP : 120/90 mmHg, HR : 98x/menit, T :
37,2 dan SpO2 99%. Serta mendapat terapi infus RL 20 tpm, Injeksi
cefotaxim 1g, Ketorolac 30 mg, Humulin R 4ui. Kemudian pasien di
pindah di ruang Cempaka I.
Selama 14 hari di rawat di ruang cempaka, ulkus pedis yg diderita
pasien belum juga sembuh dan luka menyebar di punggung kaki, telapak
kaki dan di bawah mata kaki (kaki kanan). Sehingga pasien setiap hari
harus diganti balutan lukanya, dicuci dengan NaCl, dan di kompres dengan
gentamicin yg di drip kedalam cairan Na Cl 500 ml. Pada tanggal 14
November 2012 pasien mendapatkan program debridement luka di Ruang
IBS. Selama di rawat, pasien mendapat terapi tranfusi darah sebanyak 2
kali dikarenakan pasien lemas, pucat dan Hb rendah.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Sebelumnya pasien sudah menderita diabetes melitus sejak
berumur 18 tahun saat lulus SMA. Setelah mengetahui bahwa ia menderita
DM seperti almarhum ibunya, pasien mulai mengontrol asupan gula, dan
rutin minum obat dari dokter. Namun beberapa bulan ini pasien mulai
sering mengabaikan diitnya dan pada akhirnya pasien tidak mengontrol
asupan gula.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu kandung pasien menderita DM dan meninggal dunia karena
penyakit tersebut.
6. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
a. Kesadaran : Composmentis
Eye : 4 (spontan)
Verbal : 5 (orientasi sempurna)
Motorik : 6 (sesuai perintah)
b. Vital sign :
HR :88 x/menit
Frekuensi : 88 x/menit
Kekuatan : kuat
Reguler/irreguler : reguler
Dilakukan pengkuran di nadi radialis
RR : 22 x/menit
Frekuensi : 22 x/menit
Reguler/iregule : reguler
BP : 120/90 mmHg
T : 360 C (dilakukan pengukuran di axila)
c. Sakit/nyeri
Paliatif : Ulkus DM
Quality
Regio
: nyeri seperti ditusuk jarum
: Ekstermitas bawah (kaki kanan)
Severity
Time
: sedang dengan skala 6
: continue dan bertambah saat diganti balut
d. Antopometri
1) TB : 170 cm
2) BB : 75 kg
3) LL : 32 cm
4) Lingkar paha : 62 cm
5) IMT : 25,9 % (N : 18,5-23.00)
Biochemical
1) Hb : 10 gr/dl (13,5 – 18)
2) Albumin : 2,9 gr/dl (3,8 – 5,4)
D. Data persistem
1. Sistem pernafasan
Data subyektif : Pasien tidak batuk, tidak sesak nafas tidak merasa nyeri
saat bernafas
Data objektif :
a. RR : 22 x/menit,pola nafas normal, irama regular
b. Tidak ada pernafasan cuping hidung
c. Tidak ada sianosis
d. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Px fisik
I : bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris.
P : tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran
yang sma antara paru kanan dan paru kiri, retraksi dada 4 cm
P : sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra
A : bunyi normal
- Vesicular : disebagian besar lobus paru
- Bronchovesikular
sinistra
: di intercosta ke-3 parasternum dekstra dan
- Bronchial
- Tracheal
: di ronchial , area sternum
: di leher
- Tidak ada suara tambahan
2. System kardiovaskuler
Data subyektif :tidak ada nyeri dada saat beraktivitas,
Data obyektif
a. Nadi : 88 x/menit, irama regular, kekuatan : kuat
b. Tekanan darah : 120/90 mmHg
c. Tekanan vena jugularis 2 cm diatas angulus sternum
d. CRT ≥ 3 detik
e. Konjungtiva anemis
f. Px fisik
I : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak,.
P : tidak ada nyeri tekan, ictus kordis teraba pada intercosta ke-5
linea mid clavicula sinistra
P : sonor pada intercosta ke 2 parasternum dekstra sampai dengan
intercosta ke-5 linea mid clavicula sinistra (tidak ada pembesaran
jantung)
A : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi tambahan
3. Sistem Persyarafan dan pengindraan
a. Pemeriksaan fungsi luhur
- Mood : ekspresi dan perkataan klien sesuai
- Memori jangka panjang : Klien mampu mengingat pengalaman
masa lalu
- Memori jangka pendek : Klien mampu mengingat kejadian yang
baru terjadi, misalnya mengingat nama perawat
- Intelektual : klien mampu berhitung sederhana
b. Tingkat Kesadaran
- Kualitatif : Composmentis
- Kuantitatif : E : 4, M : 5, V : 6 = 15
c. GCS
- E : 4, M : 5, V : 6 = 15
d. Kelumpuhan
- Luka akibat DM diarea telapak kaki sebelah kiri masih bisa
digerakkan.
e. Kejang
- Pasien tidak mengalami kejang
f. Penglihatan
- Bentuk mata sembab, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, sekitar mata terlihat kotor, jarak pandang mata kanan dan kiri
20 20g. Penciuman
- Hidung terlihat kotor, tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping
hidung
h. Pendengaran
- Telinga simetris, serumen sedikit, tidak terjadi gangguan
pendengaran
i. Perasa
- Pasien mampu membedakan rasa pahit, asam, manis dan pedas
j. Peraba
- Pasien masih bisa merasakan rangsangan, sentuhan, nyeri maupun
suhu diseluruh kulit tubuhnya
4. System Perkemihan ( Bladder )
a. Pola berkemih : klien BAK dalam 5 kali sehari ± 500cc/BAK urin
lancar tidak mengalami disuria
b. Produksi urin : sekali BAK ± 100cc
c. Karakteristik urin : warna kuning pekat, berbau khas
d. Balance cairan
Input : Makanan = 200 cc
Minuman = 1000 cc
Infuse = 1500 cc
Injeksi = 15 cc
Total = 2715 cc
Output : urine = 500 cc
Faces = 200 cc
IWL 15 x 75 = 1125 cc
Total = 1825 cc
Input-output = 2715-1825 = 890 cc
e. Pemeriksaan ginjal
- Palpasi : ginjal tidak teraba
- Perkusi : pada area costovertebra tidak mengalami nyeri
f. Pemeriksaan bladder
- Palpasi : tidak ada distensi VU
- Perkusi : timpani
g. Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK, dan mampu
toileting secara mandiri
5. System Pencernaan dan Masalah Eliminasi Fekal (Bowel)
a. Clinical sign
- Rambut : lebat, hitam, kering, kotor dan tidak mudah rontok
b. Mulut dan Tenggorokan
- Mulut : Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, bibir kering,
mulut terlihat kotor
- Lidah : lidah terlihat kotor
- Karies dan keutuhan gigi : terdapat 1 gigi geraham kanan atas yang
pecah
- Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami kesulitan menelan
c. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada asites, tidak ada benjolan
di empat kuadran, tidak terdapat inflamasi umbilicus, bentuk
umbilicus tidak menonjol
- Auskultasi : bising usus 11 x/menit
- Perkusi : kuadran I pekak
Kuadran II tympani
Kuadran III tympani
Kuadran IV tympani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa, tidak ada
pembesaran lien dan hati
d. Masalah usus besar dan Rektum
- Pola BAB : Pasien BAB 1x sehari
- Masalah BAB : pasien tidak diare maupun konstipasi, warna faces
kuning
6. Sistem Musculo skeletal
Data Subjektif
Nyeri : pada ekstremitas bawah sebelah bagian kanan akibat ulkus DM
Data Objektif
a. Keterbatasan gerak pada ekstermitas bawah bagian kanan karena
terdapat Ulkus DM.
b. Kekuatan otot baik
55555 55555
05555 55555
c. Tidak ada fraktur dan dislokasi pada area yang mengalami ulkus
maupun pada bagian tubuh lainnya
d. Turgor kulit : kembali lambat dalam > 2 detik
e. Oedema pada ekstremitas bawah bagian kanan
Skor ADL Pasien
Aktifitas Mandiri Dibantu Tergantung
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Transfering
7. Sistem integumen
a. Turgor kulit menurun, akral dingin
b. Adanya luka pada kaki kanan (3 lokasi)
c. Pengkajian ulkus
Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion
: CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P
= 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth :
Otot
Infection : nekrosis, pus
Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi
penurunan sensasi
Ulkus II telapak kaki kanan
Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin
Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm
Depth : dermis
Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah
muda
Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun
terjadi penurunan sensasi
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin
Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm
Depth : dermis
Infection : pus
Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh, namun
terjadi penurunan sensasi
d. Kulit kering
e. Terdapat pus pada setiap lokasi ulkus diabetikum
8. System Reproduksi
- Laki – Laki
a) Bentuk Kelamin : Normal
b) Memiliki Anak : Pasien belum memiliki anak
c) Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada keluhan
terkait reproduksi
E. Psikososial Budaya Dan Spiritual
1. Psikologis
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini
- Pasien mengalami kepasrahan tentang penyakit yang diderita
pasien, pasien tetap bertahan untuk menjadi lebih baik, ditandai
dengan semangat pasien untuk sembuh yaitu dengan melakukan
terapi jalan-jalan yang disarankan oleh perawat.
b. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan
- Setelah penyakit pasien mengalami perkembangan lebih baik pasien
berencana untuk melakukan perawatan dirumah.
c. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada
- Sebelumnya pasien belum memahami tentang penyakit yang
dideritanya, setelah lama dirawat di RS pasien dapat memahami dan
mengerti tentang penyakit yang dialaminya.
2. Sosial
- Aktivitas atau peranan di masyarakat
Pasien jarang berkumpul dengan tetangganya, ini disebabkan karena
pasien belum dapat berjalan dengan baik dikarenakan oleh penyakit
yang dideritanya, sehingga pasien hanya dapat berada dirumah saja.
Pasien malu dengan kakinya yang tak kunjung sembuh.
3. Budaya
- Budaya yang diikuti pasien terkait dengan masalah kesehatan
4. Spiritual
- Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan
Pasien tidak dapat melakukan ibadah, yaitu sholat 5 waktu atau
membaca al-Qur’an
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Pasien hanya berdoa didalam hati kepada Allah SWT tentang
peyakitnya agar diberi kesembuhan.
F. Terapi yang didapat
a. Terapi infus :
RL 20 tpm
Metronidazole 2 x 500 mg
Albumin 1 x 100cc
b. Terapi oral :
Glimiperid 4 mg 1-0-0
Letoril ½-0-0
Urinter 3 x 400 mg
c. Terapi injeksi :
Ceftriaxone 1x1 gr secara intravena
Ketorolac 3x30 mg secara intravena
Furosemid 1x20 mg pre tranfusi
Humullin R : 12-12-12 (tanggal 16 mei 2011)
N : 12 unit
d. Terapi tranfusi darah
Golongan darah A+
Jenis tranfusi : Packet Red cell
Tanggal 17 november 2012, terpasang jam 23.00 , selesai jam 04.15
Tanggal 18 november 2012, terpasang jam 12.30, habis jam 16.45
e. Debridement
Tanggal 14 November 2012
Jenis Anastesi : Spinal Anastesi
Lama Operasi
Masuk : 8.25
Operasi : 8.30 – 9.00
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 9 November 2012
WBC : 33,1 103/mm3 (N : 3,5-10.0)
HGB : 9,3 g/dl (N : 11,0-16,5)
PLT : 361 103/mm3 (N : 150-390)
PCT : 0,188 % (N : 0,100-0,500)
MCV : 90 Mm3 (N : 80-97)
MCH : 30,1 pg (N : 26,5-33,5)
MCHC : 34,3 H g/dl (N : 31,5-35,0)
RDW : 11,9 % (N : 10,0-15,0)
MPV : 7,1 Mm3 (N : 6,5-11,0)
PDW : 14,2 % (10,0-18,0)
GDS : 190 (N: 70-150)
Ureum : 42,4 (N: 11-55)
Creatinin : 0,9 (N: 0,6- 1,36)
Colesterol : 133 (N: s/d 200)
HDL : 11 (N: > 35)
LDL : 94,0 (N: < 150)
Trigliserida: 138 (N: 40-165)
Tanggal 11 November 2012
GD Puasa : 217
GDPP : 240
Tanggal 14 November 2012
Albumin : 2,3 (N: 3,8-5,4 gr/dl)
Tanggal 16 November 2012
Hb : 8,6 g/dl
Tanggal 17 November 2012
GD Puasa : 187
GDPP : 241
Tanggal 19 November 2012
Hb : 10,0 (N pria : 13,5 – 18)
Tanggal 22 November 2012
GD Puasa : 183 (N:70-150)
GDPP : 158 (N:s/d 150)
Albumin : 2,9 (N: 3,8-5,4 gr/dl).
Nama klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur
Ruang
: 35 tahun
: Cempaka I
Dx. Medis
Alamat
: Ulkus Pedis
: Rendeng
Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi
23/11/2012
07.00
DS : pasien mengatakan sudahmenderita DM sejak 18 tahun yang lalu . serta pasien mengatakan paha pada kaki kanan saya terasa sakit.
DO : terdapat luka pada kaki kanan. Ulkus I punggung kaki sebelah kananPerfusion : CRT ≥ 3 detik,
akral dinginExtend : P = 15 cm, L = 9
cm, D = 2 cmDepth : Otot Infection : nekrosis, pus Sensation : masih merasakan
sentuhan, namun terjadi penurunan sensasi
Ulkus II telapak kaki kananPerfusion : CRT ≤ 3
detik, akral dinginExtend : P = 3 cm, L = 0,5
cm, D = 0,5 cmDepth : dermisInfection : tidak ada
nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda
Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh, namun terjadi penurunan sensasi
Kerusakan
intergritas kulit :
ulkus DM
Perubahan status
metabolik :
hiperglikemi,angio
pati dan neuropati
H. ANALISA DATA
Ulkus III dibawah mata kakisebelah kananPerfusion : CRT ≥ 3 detik,
akral dinginExtend : P = 3 cm, L = 2
cm, D = 0,5 cmDepth : dermisInfection : pusSensation : masih merasakan
nyeri bila disentuh, namun terjadi penurunan sensasi
GDS : 190DS: pasien mengatakan pada kaki
kanan saya terasa sakitPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk
jarumRegio : Ekstermitas bawah (kaki
kanan)Severity : 6 (sedang)Time : continue dan bertambah
saat diganti balutDS : ekspresi wajah pasien terlihat
meringis, wajah pasien terlihat pucat, kondisinya lemah,
HR :88 x/menitRR : 22 x/menitBP : 120/90 mmHgT : 360 C
Nyeri akut Agen cedera (ulkus
DM)
DS: pasien mengatakan bahwabadannya lemas, letih dan capek untuk aktivitas.
DO: konjungtiva anemis, bibir dan wajah pucat, CRT ≥ 3 detik, akral dingin, kulit kering.Hb = 10. 0 g/dl
Intoleransi
aktivitas
Kelemahan umum,
ketidakseimbangan
antara suplai dan
demand oksigen
jaringan
DS: pasien mengatakan saya maludengan kondisi saya, pasien mengatakan apakah saya bisa sembuh dan pulih kembali?”
DO : Terdapat luka yang lebar pada kaki kanan, kehilangan jari kaki ke 4 bekas diamputasi
Gangguan citra
tubuh
Adanya penyakit
(amputasi yang
pernah di alami)
Prioritas Diagnosa
1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan
perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati dan neuropati.
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya Agen cedera (ulkus DM)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit
(amputasi yang pernah di alami).
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur
Ruang dirawat
: 35 tahun
:Cempaka I
Dx. Medis
Alamat
:Ulkus pedis
: Rendeng
Tgl/JamNo.
DiagnosaNOC
Intervention TTd
NamaNIC Activity
23/11/1207.00
1
2
Setelah dilakukan tindakan selama9x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : Penyembuhan luka sekunder dengan KH :- Regenerasi sel dan jaringan- Tekstur dan ketebalan
jaringan dalam batas yang diharapkan
- Adanya perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : perubahan tingkat nyeri dengan KH :- Ekspresi wajah tidak
menyeringai menahan sakit- Tidak gelisah dan tidak
tegang- Mempertahankan tingkat
Perawatan Luka
Penatalaksanaan nyeri
Pemberian analgetik
1. Kaji karakteristik luka serta adanya eksudat,termasuk kekentalan, warna dan bau. (lokasi, luas dan kedalaman luka)
2. Lakukan perawatan luka/kulit secara rutin.3. Bersihkan dan balut luka menggunakan prinsip
sterilitas atau tindakan aseptic.4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibiotika dan insulin (Ceftriaxsone 1x1 gr, Humullin 12 unit dan albumin 1 x 100 cc )
1. Kaji nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas.
2. Observasi tanda-tanda vital3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri.4. Berikan kondisi yang nyaman5. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi distraksi6. Kolaborasi pemberian obat analgetik ketorolac
3 x 30 mg
3
4
nyeri pada skala 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : penghematan energy dengan KH :- Menyadari keterbatasan
energy- Menyeimbangan aktivitas
dan istirahat- Tingkat daya tahan adekuat
untuk beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : citra tubuh dengan KH :- Persepsi positif terhadap
penampilan dan fungsi tubuh sendiri
- Pengakuan terhadap perubahan aktual pada penampilan tubuh
Pengelolaan energy
Pencapaian citra tubuh
1. Tentukan penyebab keletihan2. Observasi tanda-tanda vital3. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien
dan lamanya waktu tidur4. Ajarkan kepada pasien tentang teknik perawatan
diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen.
5. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah kelelahan
6. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan.
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien tentang tubuh pasien
2. Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik diri
3. Beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka
4. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan konsekuensi perubahan fisik dan emosional yang dapat mempengaruhi konsep diri.
IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur
Ruang
: 35 tahun
: Cempaka I
Dx. Medis
Alamat
: Ulkus Deabetikum
: Rendeng
TGL Dx Jam Implementasi Respon Ttd
23/11-12
1 07.50 Mengkaji/catat ukuran, warna,kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
S: klien mengatakan bahwa masih terasa nyeri pada kakinyaO: terdapat luka pada kaki kanan. Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : OtotInfection : nekrosis, pusSensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasiUlkus II telapak kaki kananPerfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermisInfection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah mudaSensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasiUlkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermisInfection : pusSensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun
1&2
2
1
1
1
1
2
08.00
08.45
09.00
09.10
11.00
12.00
13.00
Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolac 30 mg, metrodinazole100 cc
Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).
Mencuci luka dengan NACL kemudian menutup sela2 luka dengan tampon,lalu tutup kembali dengan balutan kassa.
Mempertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urinter 1 tablet)
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
terjadi penurunan sensasiS : klien mengatakaan iya saya mau di suntikO : injeksi dimasukkan melalui iv cateter
S : pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakitPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6Time : continue dan bertambah saat diganti balut
O : pasien tampak merintih kesakitan dan lemah
S : klien merasa kesakitanO : melakukan tindakan ganti balut
S : klien mersakan nyeri pada daerah kakiO : menyiram area luka dengan NACL dan luka bersih
S: klien mengatakan agak lebih enakO: kaki kanan diganjal dengan bantal
S: pasien mengatakan iyaO: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas
S: pasien mengatakan sakit pada lukanyaO: pasien mau melakukan nafas dalam.
1
2
1&2
3
16.30
17.00
23.00
23.05
Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet
Memberikan injeksi ketorolak 30 mg
Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg, dan metronidazol 100 cc
Memantau pola istirahat pasien dan lamanya tidur
S: pasien mengatakan iyaO: injeksi humulin 12 u melalui SC
S: pasien bersediaO: injeksi masuk melalui IV cateter
S: pasien bersediaO: injeksi masuk melalui IV cateter
S : pasien mengatakan sering terbangun dari tidurnya karena kakinya tiba2 terasa sangat sakit
O : pasien tampak lemah
24/11-12
1,2
1
2
05.00
06.30
07.50
Mengukur vital sign
Melakukan injeksi humulin R 12 unit dan memberikan obat oral (glimepirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab)
mengkaji skala nyeri.
S: pasien mengatakan kemeng kakinya.O: HR :80 x/menit
RR : 26 x/menitBP : 120/90 mmHgT : 363 C
S: pasien mengatakan iyaO: humulin masuk melalui SC dan obat oral diminum
S: Mengungkapkan rasa nyeri pada kakinyaPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6
1&2
1
2
2
1
4
4
1
08.10
09.00
11.00
11.30
12.00
13.00
14.00
16.30
Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolac 30 mg dan metrodinazole 100 cc
Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).
Membantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urenter 1 tablet)
Memberiakn informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini
Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.
Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet
Time : continue dan bertambah saat diganti balutO: ekspresi wajah pasien meringis.
S: klien mengatakaan iya saya mau di suntikO: injeksi dimasukkan melalui iv cateter
S: klien merasa kesakitanO: keadaan luka terdapat pus.
S: klien merasa lebih nyamanO: wajah relax, pasien posisi miring
S : klien masih mengingat caranyaO : klien melakukannya
S: pasien mengatakan bersedia.O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas dan
obat oral masuk
S: pasien mengatakan bagaimana keadaan saya saat ini. O: pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat
S: pasien mengatakan senang dan akan menerima kenyataan tentang sakitnya
O: pasien mulai tersenyum
S: pasien mengatakan bersediaO: injeksi humulin 12 unit melalui SC dan obat oral masuk
1
1&2
17.00
22.30
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg
Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg, ceftriaxone 1 mg iv dan metronidazol 100 cc
S: pasien mengatakan bersedia di injeksiO: injeksi masuk melalui IV cateter
S: pasien bersediaO: ketorolac 1 gram melalui IV cateter
25/11-12
1,23
1
2
1
4
05.00
06.00
07.00
08.15
09.00
Melakukan ttv
Melakukan injeksi humulin R 12 unit dan memberikan obat oral (glimipirid4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab)
mengkaji skala nyeri.
Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol100 cc
Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).
S: pasien mengatakan kemeng kakinya.O: HR :80 x/menit
RR : 17 x/menitBP : 120/70 mmHgT : 36 C
S: pasien mengatakan besediaO: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral
masuk
S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinyaPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6Time : continue dan bertambah saat diganti balut
O: wajah pasien terlihat meringis
S: klien mengatakaan bersedia di suntikO: injeksi dimasukkan melalui iv cateter
S: klien mengatakan mau diganti balutannya, merasa kesakitanO: melakukan tindakan ganti balut
1
4
4
4
3
1&2
1&2
12.10
13.00
13.00
13.00
14.00
16.00
16.00
Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urenter 1 tablet)
Memberikan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaannya.
Menjelaskan informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini
Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.
Mengajurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.
Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet
Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg
S: pasien mengatakan iyaO: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas.
DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanyaDO: klien terlihat sedih
DS: klien mengatakan mau mendengarkanDO: klien mendengarkan dengan seksama
DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikanDO: wajah klien nampak tenang
DS: klien bertanya tujuan gerak sendiDO: menjelaskan tujuan
S: pasien mengatakan iyaO: injeksi humulin melalui SC 12 unit dan obat oral masuk
S: klien bersediaO: obat masuk melalui IV
3
3
3
2
1&2
16.10
18.30
18.40
20.00
22.30
Menjelaskan informasi pada pasiententang keadaan klien saat ini
Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.
mempertahankan keluarga mendapat informasi tentang kemajuan pasien.
mengajarkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.
Memberikan injeksi Ketorolak 30 , Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc
DS: klien mengatakan mau mendengarkanDO:klien mendengarkan dengan seksama
DS: -DO: wajah klien nampak tenang
DS:DO: memberikan informasi kepada klien
DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan gerak sendi
DO: pasien melakukannya
S: pasien mengatakan mau untuk di injeksiO: ketorolac 2x30 mg melalui IV cateter
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur
Ruang dirawat
: 35 thn
: Cempaka I
Dx. Medis
Alamat
: Ulkus pedis
: Rendeng
TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd
Nama
24/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkusDM berhubungan dengan perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati danneuropati.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanyaO : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : OtotInfection : nekrosis, pusSensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasiUlkus II telapak kaki kananPerfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermisInfection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah mudaSensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kananPerfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermisInfection : pusSensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balutPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6Time : continue dan bertambah saat diganti balut
O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkanHR :80 x/menitRR : 26 x/menitBP : 120/90 mmHgT : 363 C
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
3. Intoleransi aktivitas berhubungandengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas.O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering,kulit kering
HR :80 x/menitRR : 26 x/menitBP : 120/90 mmHgT : 363 C
A : masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu
O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga
A : masalah belum teratasiP : optimalkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur
Ruang dirawat
: 35 thn
: Cempaka I
Dx. Medis
Alamat
: Ulkus pedis
: Rendeng
TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd
Nama
25/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkusDM berhubungan dengan perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati danneuropati.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanyaO : kondisi luka pasien setelah di nekrotomi agak baik, yaitu :
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : OtotInfection : nekrosis tidak ada, pusSensation : masih merasakan sentuhan
Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermisInfection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah mudaSensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Depth : dermisInfection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah mudaSensation : masih merasakan nyeri bila disentuh
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balutPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6Time : continue dan bertambah saat diganti balut
O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkanHR :80 x/menitRR : 17 x/menitBP : 120/70 mmHgT : 36 C
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas.O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering,kulit kering
HR :80 x/menitRR : 17 x/menitBP : 120/70 mmHgT : 36 C
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
A : masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu
O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga
A : masalah teratasiP : Optimalkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur
Ruang dirawat
: 35 thn
: Cempaka I
Dx. Medis
Alamat
: Ulkus pedis
: Rendeng
TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd
Nama
26/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkusDM berhubungan dengan perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati danneuropati.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanyaO : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : OtotInfection : nekrosis tidak ada, pusSensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasiUlkus II telapak kaki kananPerfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermisInfection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah mudaSensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dinginExtend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cmDepth : dermisInfection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah mudaSensation : masih merasakan nyeri bila disentuh
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balutPaliatif : Ulkus DMQuality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6Time : continue dan bertambah saat diganti balut
O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkanHR :82 x/menitRR : 16 x/menitBP : 110/70 mmHgT : 362 C
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas mata berkunang-kunang dan banyak mengeluarkan keringat saat aktivitasO : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering,
dan kebutuhan oksigen
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
kulit keringHR :82 x/menitRR : 16 x/menitBP : 110/70 mmHgT : 362 C
A : masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu
O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga
A : masalah teratasiP : Optimalakan intervensi
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kurangnya insulin ef12/5/2012ektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Diperlukan telaah secara luas tentang faktor yang mempengaruhi
proses terjadinya ulkus diabetikum, baik secara makro maupun mikro
sehingga memudahkan dan membuat lebih mendalam dalam pembahasan.
2. Bagi Pendidikan
a. Diperlukan upaya dalam pengembangan model konsep dan teori
keperawatan sehingga nantinya dapat digunakan secara efektif dan
efisien dalam proses asuhan keperawatan terhadap pasien.
b. Diperlukan upaya penelitian informasi serta sosialisasi tentang kasus
temuan baru pada ulkus diabetikum sehingga dapat memberikan
kesimpulan dari masalah yang terjadi dan dapat dilakukan
pencegahannya secara tepat.
3. Bagi Petugas Kesehatan
Memberikan informasi secara lengkap tentang asuhan keperawatan
pada pasien dengan ulkus diabetikum, agar dapat memberikan pelayanan
serta hasil dari pelayanan kesehatan yang baik untuk proses keperawatan
kesembuhan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Arif M. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius
; 2000
Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi
VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta :
EGC ; 1997
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih
bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan
tahun 1993)
Francis S. G, Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih Bahasa :
Caroline Wijaya. Jakarta : EGC ; 2000
Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process
approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung:
IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;
2001
Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of
disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta:
EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of
medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.
Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2001
Perubahan Nutrisi Kurang dr kebutuhan
NOC : Status gizi : nilai gizi
NIC : Pengelolaan nutrisi
Kerusakan Pankreas
Defisiensi Insulin
Glukosa tdk dpt ditransfer ke sel
Lipolisis Kompensasi
Polifagia
Sel < glukosa
Sel kelaparan
Hiperglikemia
HiperosmolaritasToksidasi As. Lemak
di dalam hatimenjadi badan keton
Peningkatan pelepasan As. Lemak bebas kedlm sirkulasi
dari jaringan adiposaMikrovaskularisas Makrovaskularisasi
Resiko trauma
NOC : Perilaku pengamanan : Pencegahan jatuh
Keasaman
Ketogenik
Kerusakan ginjal
Diurisis osmotik
Retinopati diabetikum
GangguanPenglihatan
NIC : Pengelolaan lingkungan: Keamanan
Ketonuria
Asidosis metabolik
Kompensasi pernapasan(kusmaull)
Pola napas inefektif
NOC : Status Pernafasan : Ventilasi
Syok hipovolemik
Penurunan kasadaran
Glukosuria Poliuria
Kehilangan cairan& elektrolit
Deficit volume cairan &elektrolit
NOC : Keseimbangan cairan
Gangguan pola tidur
NOC : Tidur
NIC : Peningkatan tidur
Turunnya volum sirkulasi
MeningkatnyaNIC : Pemantauan NIC : Pengelolaan cairan
hemokonsentrasiPolidipsi
AMI Stroke
Makrovaskularisasi Hiperglikemia
Neuropati Angiopati
Jantung Otak EkstremitasNeuropati Neuropati Neuropati Mikrovaskularisas MakrovaskularisasiAMI Stroke Nutrisi, darah dan O2
ke jaringan tergangguotonomik motorik sensorik
Nyeri akut
NOC : Tingkat nyeri
NIC : Penatalaksanaan nyeri
Luka
Bakteri anaerob
Sulit sembuh
Gangren
Kulit kering Kaku danpengecilan
Gangguan body image
NOC : Citra tubuh
NIC : Pencapaian citra tubuh
Kehilangan sensasi
Hambatan mobilitas fisik
NOC : Tingkat mobilitas
NIC : Terapi aktivitas:mobilitas sendi
Resiko trauma
NOC : Perilaku pengamanan : Pencegahan jatuh
NIC : Pengelolaan lingkungan: Keamanan
Gang. Integritas kulit
NOC : Penyembuhan luka
NIC : Perawatan lukaAsam amino meningkat
BUN meningkat
Nitrogen meningkat
SSP
Penurunankasadaran
Defisiensi Insulin
Kelemahan
Intoleransi activitas
NIC : Pengelolaan energi
NOC : Penghematan energi
Prateolisi
Limfoid
Limfosit T menurun
Menurunnya system imune
Resiko Infeksi
NOC : Peningkatan status imun.
NIC : perlindungan terhadap infeksi