ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “H”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR KOMPRESI

DI RUANG KEMUNING RSUP NTB

TANGGAL 15-19 APRIL 2013

Pengkajian tgl : 15 April 2013 Jam Masuk : 10.30 WITA

Tanggal MRS : 04 Maret 2013 No. RM : 505949

Ruang/Kelas : Kemuning/III Dx. Medis :Fraktur Kompresi

A. IdentitasNama : Tn “H”Agama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : PetaniSuku/Bangsa : Sumbawa/IndonesiaAlamat : Taliwang, KSBJenis Kelamin : Laki-lakiPenanggung Jawab : Ny “I”

B. Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan Utama:Klien tidak bisa menggerakkan badannya Keluhan Saat Dikaji:Klien mengeluh nyeri di bagian punggung, tidak bisa duduk dan masih merasa nyeri pada saat miring kiri dan kananRiwayat Penyakit Saat Ini:Klien mengatakan terjatuh dalam keadaan duduk saat pergi memancing pada tanggal 30 Januari 2013, kemudian klien tidak bisa menggerakkan badannya, lalu keluarga membawa klien ke rumah sakit terdekat yang berada di daerahnya (KSB), kemudian klien dirujuk oleh pihak RSUD KSB ke RSUP NTB pada tanggal 4 Maret 2013 melalui UGD dan dipindahkan ke ruang kemuning dengan diagnose fraktur kompresi,

1

klien di operasi pada tanggal 9 April 2013, terdapat luka jahitan post operasi. Nyeri yang dirasakan klien berada pada tingkat 6 (skala 0-10).Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita:Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, Jantung dan lain-lain. Klien hanya menderita penyakit batuk, pilek dan demam yang kemudian sembuh setelah minum obat. Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga:Klien mengatakantidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit berat/keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi, gagal ginjal dll. Klien mengatakan keluarganya hanya menderita penyakit batuk, pilek, demam dan kemudian sembuh setelah minum obat.Riwayat Alergi:Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan

C. Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS: Review Of System)Keadaan Umum: SedangKesadaran: Compos MentisTTV: TD= 120/80 mmHg; N= 84x/menit; S= 36,5°C; RR= 18x/menit

D. B1 (Breath)Pola nafas irama teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

E. B2 (Blood)Bunyi jantung normal, irama jantung regular, S1S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan (mur-mur, gallop), CRT ˂3 detik, akral teraba hangat

F. B3 (Brain)GCS: E4V5M6 Total: 15Refleks Fisiologis: Patella (+), Tricep (+), bicep (+), tidak ada refleks patologis, istirahat tidur 6-7 jam/hari, tidak ada gangguan tidur.

2

G. PenginderaanPenglihatan (mata) : pupil isokor, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.Pendengaran (telinga) : Tidak ada gangguan pendengaranPenciuman (hidung) : Bentuk normal, tidak ada gangguan penciuman

H. B4 (Bladder)Daerah genitalia bersih, urine ±100 cc/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak ada terpasang alat bantu kateter, tidak ada pembesaran pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan dan rasa nyeri saat berkemih

I. B5 (Bowel)Nafsu makan baik, frekuensi makan 3x/hari dengan porsi yang disediakan rumah sakit dihabiskan, minum 2000cc/hari, mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, peristaltic usus 12x/menit, tidak ada hepatomegali, tidak ada pembesaran lien, BAB 1x/hari, konsisteni lunak, bau khas feses, warna kuning kecoklatan, BB 15 kg

J. B6 (Bone) dan IntegumenKemampuan:Pergerakan sendi terbatas, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, terdapat luka bekas jahitan operasi di daerah punggung lumbal 4 dan 5, panjang jahitan 12 cm, jumlahh jahitan 14, tidak ada udem dan tidak ada lesi pada ekstremitas atas dan bawah. Ada kemerahan pada kulit disekitar area luka dan bengkak. Kekuatan otot 4 4 4 4

3

K. EndokrinTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, hasil tes gula darah sewaktu menunjukkan tidak ada hiperglikemia maupun hipoglikemia, tidak ada luka ganggren.

L. Personal HigieneKlien hanya di lap oleh istrinya 2x sehari, kuku bersih, ganti pakaian 2x sehari

M. Psikososial dan SpiritualKlien hanya bisa berzikir dan berdoa di tempat tidur memohon agar cepat sembuh. Klien berinteraksi dengan baik terhadap sesame pasien di ruangannya dan klien selalu di jenguk oleh keluarga dan kerabatnya. Klien hanya ingin cepat sembuh agar bisa segera bekerja menafkahi keluarganya.

4

N. Pemeriksaan PenunjangTanggal 14 April 2013 (Cek Hematologi Lengkap)

Pemeriksaan Hasil/satuan Nilai RujukanHGBRBC HCTMCVMCH

MCHCRDW-SDRDW-CV

WBCEO%

BASO%NEUT%

LYMPH%MONO%

EO#BASO#NEUT#

LYMPH#MONO#

PLTPDWMPV

P-LCRPCT

11,3 (g/dl)4,31(10^6/uL)

33,3 (%)77,3 (fL)26,2 (pg)

33,9 (g/dL)36,7 (fL)13,5 (%)

6,88 (10^3/uL)0,1(%)0,1(%)

76,8(%)17,2(%)5,8(%)

0,01 (10^3/uL)0,01 (10^3/uL)5,28 (10^3/uL)1,18 (10^3/uL)0,40 (10^3/uL)173 (10^3/uL)

11,7 (fL)10,3 (fL)

27,1+ (%)0,18 (%)

L= 13,0-18,0; P= 11,5-16,5L= 4,5-5,5; P=4,0-5,0

L=40,0-50,0; P= 37,0-45,082,0-92,027,0-31,032,0-37,0

35-4711,5-14,54,0-11,0

0-10-1

50-7025-333-8

150-4009,0-13,07,2-11,1

15,0-25,00,150-0,400

O. Terapi/TindakanTerapi tanggal 15 April 2013:Ceftriaxone 1gr/12 jamKetolorax 3% 1A/12 jamMeticobalamin 1A/12 jam drip Infus

Tindakan:Orif tanggal 9 April 2013

5

II. Diagnosa Keperawatan

No

Data Penunjang Etiologi Masalah

1

2

3

S: Klien mengatakan nyeri di bagian punggungO:Terdapat luka jahitan post op di bagian punggungWajah tampak meringisSkala nyeri pada tingkat 6 (skala 0-10)TTV : TD= 120/80 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5°C, RR= 18x/menit

S:Klien mengatakan belum bisa duduk dan merasa masih nyeri saat miring kiri dan kananO:Pergerakan terbatas dan tampak masih dibantu oleh perawat dan keluargaTerpasang alat bantu lumbal supportKekuatan Otot 4 4 4 4

S: Klien mengeluh merasa tidak nyaman pada daerah

Trauma

Fraktur

Diskontinuitas Jaringan

Pergeseran Fragmen Tulang

Tindakan Pembedahan/luka insisi

bedah

Nyeri

Trauma Langsung

Fraktur

Diskontinuitas Tulang

Perubahan Jaringan Sekitar

Deformitas

Gangguan Fungsi

Keterbatasan Mobilitas Fisik

Ketidakadekuatan pertahanan primer

Nyeri

Keterbatasan Mobilitas Fisik

Resiko Infeksi

6

punggung bekas luka operasi

O:Terdapat luka jahitan post operasi pada daerah punggungTerdapat kemerahan da bengkak pada area lukaHasil lab tgl 14/4/2013WBC= 6,88 (10^3/uL), nilai normal 4,0-11,0EO% = 0,1(%), nilai normal 0-1TTV : TD= 120/80 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5°C, RR= 18x/menit

Tindakan Pembedahan

Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah1. Nyeri b/d Tindakan Pembedahan d/d Klien mengatakan nyeri di

bagian punggung, Terdapat luka jahitan post op di bagian punggung, Wajah tampak meringis, Skala nyeri pada tingkat 6 (skala 0-10), TTV : TD= 120 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5°C, RR= 18x/menit

2. Keterbatasan Mobilitas Fisik b/d deformitas gangguan fungsi d/d Klien mengatakan belum bisa duduk dan merasa masih nyeri saat miring kiri dan kanan, Pergerakan terbatas dan tampak masih dibantu oleh perawat dan keluarga, Terpasang alat bantu lumbal support, Kekuatan Otot 4 4 4 4

3. Resiko Infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer dilakukan tindakan pembedahan d/d Klien mengeluh merasa tidak nyaman pada daerah punggung bekas luka operasi, Terdapat luka jahitan post operasi pada daerah punggung, Terdapat kemerahan dan bengkak pada area luka Hasil lab tgl 14/4/2013WBC= 6,88 (10^3/uL), nilai normal 4,0-11,0 EO% = 0,1(%), nilai normal 0-1, TTV : TD= 120/80 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5°C, RR= 18x/menit

7