askep proriosis

8/18/2019 askep proriosis

1/26

Asuhan keperawatan

Kamis, 10 November 2011

PSORIASIS

PSORIASIS

A. Deinisi

Psoriasis adalah ganggguan kulit yang ditandai dengan plaque, bercak, bersisik yang

dikenal dengan nama penyakit papulosquamoas.

( Price, 1994)

Psoriasis merupakan penyakit radang kulit kronik dan rekuren / kambuhan, ditandai

dengan adanya bercak-bercak kemerahan dengan sisik putih yang kasar dan tebal.

(httt//.sinarharapan.co.id)

Psoriasis adalah penyakit in!lamasi kulit yang bersi!at kronik dan rekuren, yang khas

ditandai dengan papula atau plak eritematosa, kering, batas tegas dan tertutup skuama

tebal berlapis-lapis, berarna putih keabu-abuan atau putih seperti perak / mika.

Psoriasis adalah penyakit in!lamasi non in!eksius yang kronik pada kulit dimana produksi

sel-sel epidermis ter"adi dengan kecepatan ± #-9 $ lebih besar daripada kecepatan sel

normal.

(%melt&er, %u&anne)

Psoriasis adalah masalah kulit di mana bagian kulit men"adi radang dan ditutupi sisik

berarna perak atau kelabu pada siku, lutut dan kulit kepala.

Psoriasis adalah suatu penyakit radang kulit yang kronis. Penyakit ini ditandai dengan

bercak-bercak merah dengan sisik kasar dan tebal. Penyakit tersebut dianggap sebagai

suatu penyakit gangguan kekebalan tubuh, yang dipengaruhi terutama oleh sel ' (salah

satu "enis sel darah putih). %el ' yang teraktiasi akan berinteraksi dengan sel kulit

(terutama keratinosit) dan mengakibatkan pembentukan kulit yang tebal dan bersisik.

(.suarapembaharuan.com)

Psoriasis adalah se"enis penyakit kulit kronis yang tidak menular, sering kambuh, yang

disebabkan oleh proses autoimun dan kadang-kadang dapat diturunkan.

http://wwwdagul88.blogspot.com/http://wwwdagul88.blogspot.com/


2/26

Psoriasis adalah se"enis penyakit kulit yang penderitanya mengalami proses pergantian

kulit yang terlalu cepat. iasanya bentuk kulit bersisik. *emunculan penyakit ini

terkadang untuk "angka aktu lama atau timbul/hilang, penyakit ini secara klinis si!atnya

tidak mengancam "ia dan tidak menular tetapi karena timbulnya dapat ter"adi pada

bagian tubuh mana sa"a sehingga dapat menurunkan kualitas hidup serta mengganggu

kekuatan mental seseorang bila tidak diraat dengan baik.

(.psoriasis.or.id)

+ambar . ontoh Penyakit Psoriasis.


3/26

!. "tio#o$i

Penyebab psoriasis sampai saat ini belum diketahui. iduga penyakit ini diariskan

secara poligenik. alaupun sebagian besar penderita psoriasis timbul secara spontan, namun

pada beberapa penderita di"umpai adanya !aktor pencetus antara lain0

1. 'rauma

Psoriasis pertama kali timbul pada tempat-tempat yang terkena trauma, garukan, luka

bekas operasi, bekas aksinasi, dan sebagainya. *emungkinan hal ini merupakan

mekanisme !enomena *oebner. *has pada psoriasis timbul setelah -14 hari ter"adinya

trauma.

. 2n!eksi

Pada anak-anak terutama in!eksi %treptokokus hemolitikus sering menyebabkan psoriasis

gutata. Psoriasis "uga timbul setelah in!eksi kuman lain dan in!eksi irus tertentu, namun

menghilang setelah in!eksinya sembuh.

3. 2klim

eberapa kasus cenderung menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim

penghu"an akan kambuh.

4. aktor endokrin

2nsiden tertinggi pada masa pubertas dan menopause. Psoriasis cenderung membaik

selama kehamilan dan kambuh serta resisten terhadap pengobatan setelah melahirkan.

*adang-kadang psoriasis pustulosa generalisata timbul pada aktu hamil dan setelah

pengobatan progesteron dosis tinggi.

5. %inar matahari

alaupun umumnya sinar matahari berman!aat bagi penderita psoriasis namun pada

beberapa penderita sinar matahari yang kuat dapat merangsang timbulnya psoriasis.

Pengobatan !otokimia mempunyai e!ek yang serupa pada beberapa penderita.

#. 6etabolik

7ipokalsemia dapat menimbulkan psoriasis.

. 8bat-obatan

ntimalaria seperti mepakrin dan klorokuin kadang-kadang dapat memperberat

psoriasis, bahkan dapat menyebabkan eritrodermia.


4/26

Pengobatan dengan kortikosteroid topikal atau sistemik dosis tinggi dapat

menimbulkan e!ek :ithdraal;.


5/26

g.

h.

i.

Psoriasis diskoidea

Psoriasis ostracea

Psoriasis rupioides

0

0

0


6/26

telah ada makin merah. %etelah beberapa "am timbul agak bengkak dan bintil-bintil

bernanah pada bercak merah tersebut. *elainan-kelainan semacam itu akan terus

muncul dan dapat men"adi eritroderma.

Psoriasis eritrodermis0 dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat

atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. iasanya kelainan kulit yang khas untuk

psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat kemerahan dan bersisik tebal yang

menyeluruh. da kalanya kelainan kulit psoriasis masih tampak samar-samar, yakni

lebih merah dan kulitnya lebih meninggi.

Psoriasis kuku0 menyerang dan merusak kuku. Permukaan kuku tampak lekukan-

lekukan kecil. >enis ini termasuk yang bandel, sehingga penderita sulit sembuh.

Psoriasis artritis0 penyakit ini dapat pula disertai peradangan pada sendi, sehingga

sendi terasa nyeri, membengkak dan kaku, persis seperti ge"ala rematik. Pada tahap

ini, penderita harus segera ditolong agar sendi-sendinya tidak sampai keropos.

erdasarkan lokalisasi lesi maka dikenal bentuk psoriasis atipik seperti0

1. Psoriasis digitalis atau interdigitalis.

.


7/26

Psoriasis ditandai dengan hiperkeratosis dan penebalan epidermis kulit serta proses

radang, sehingga timbul skuamasi (pengelupasan) dan indurasi eritematosa (kulit meradang

dan kemerahan). 6enyerang kulit, kuku, mukosa dan sendi, tetapi tidak pada rambut. Pada

umumnya tidak membehayakan "ia, kecuali yang mengalami komplikasi, namun penyakit

ini sangat mengganggu kualitas hidup.

*ulit penderita psoriasis aalnya tampak seperti bintik merah yang makin melebar dan

ditumbuhi sisik lebar putih berlapis-lapis. 'umbuhnya tidak selalu diseluruh bagian kulit

tubuh kadang-kadang hanya timbul pada tempat-tempat tertentu sa"a, karena pergiliran sel-sel

kulit bagian lainnya ber"alan normal. Psoriasis pada kulit kepala dapat menyerupai ketombe,

sedangkan pada lempeng kuku tampak lubang-lubang kecil rapuh atau keruh.

Penyakit psoriasis dapat disertai dengan / tanpa rasa gatal. *ulit dapat membaik seperti

kulit normal lainnya setelah arna kemerahan, putih atau kehitaman bekas psoriasis. Pada

beberapa "enis psoriasis, komplikasi yang diakibatkan dapat men"adi serius, seperti pada

psoriasis artropi yaitu psoriasis yang menyerang sendi, psoriasis bernanah (psoriasis

postulosa) dan terakhir seluruh kulit akan men"adi merah disertai badan menggigil

(eritoderma).

+e"ala dari psoriasis antara lain0

6engeluh gatal ringan

ercak-bercak eritema yang meninggi, skuama diatasnya.

'erdapat !enomena tetesan lilin

6enyebabkan kelainan kuku

". Patoisio#o$i

Patogenesis ter"adinya psoriasis, diperkirakan karena0

1. 'er"adi peningkatan :turnoer; epidermis atau kecepatan pembentukannya dimana pada

kulit normal memerlukan aktu #-? hari, pada psoriasis hanya 3-4 hari sehingga

gambaran klinik tampak adanya skuama dimana hiperkeratotik. isamping itu

pematangan sel-sel epidermis tidak sempurna.


8/26

. danya !aktor keturunan ditandai dengan per"alanan penyakit yang kronik dimana

terdapat penyembuhan dan kekambuhan spontan serta predileksi lesinya pada tempat-

tempat tertentu.

3. Perubahan-perubahan biokimia yang ter"adi pada psoriasis meliputi0

a. Peningkatan replikasi @.

b. erubahnya kadar siklik nukleotida.

c. *elainan prostaglandin dan prekursornya.

d. erubahnya metabolisme karbohidrat.

@ormalnya sel kulit akan matur pada ?-3A hari dan kemudian terlepas dari permukaan

kulit. Pada penderita psoriasis, sel kulit akan matur dan menu"u permukaan kulit pada 3-4

hari, sehingga akan menon"ol dan menimbulkan bentukan peninggian kumpulan plak

berarna kemerahan. arna kemerahan tersebut berasal dari peningkatan suplai darah untuk

nutrisi bagi sel kulit yang bersangkutan. entukan berarna putih seperti tetesan lilin (atau

sisik putih) merupakan campuran sel kulit yang mati. ila dilakukan kerokan pada

permukaan psoriasis, maka akan timbul ge"ala koebner phenomenon. 'erdapat banyak tipe

dari psoriasis, misalnya plaque, guttate, pustular, inerse, dan erythrodermic psoriasis.

Bmumnya psoriasis akan timbul pada kulit kepala, siku bagian luar, lutut, maupun daerah

penekanan lainnya. 'etapi psoriasis dapat pula berkembang di daerah lain, termasuk pada

kuku, telapak tangan, genitalia, a"ah, dll.

Pemeriksaan histopatologi pada biopsi kulit penderita psoriasis menun"ukkan adanya

penebalan epidermis dan stratum korneum dan pelebaran pembuluh-pembuluh darah dermis

bagian atas. >umlah sel-sel basal yang bermitosis "elas meningkat. %el-sel yang membelah

dengan cepat itu bergerak dengan cepat ke bagian permukaan epidermis yang menebal.

Proli!erasi dan migrasi sel-sel epidermis yang cepat ini menyebabkan epidermis men"adi

tebal dan diliputi keratin yang tebal (sisik yang berarna seperti perak). Peningkatan

kecepatan mitosis sel-sel epidermis ini agaknya antara lain disebabkan oleh kadar nukleotida

siklik yang abnormal, terutama adenosin mono!os!at (6P) siklik dan guanosin mono!os!at

(+6P) sikli. Prostaglandin dan poliamin "uga abnormal pada penyakit ini. Peranan setiap

kelainan tersebut dalam mempengaruhi pembentukan plak psoriatik belum dapat dimengerti

secara "elas.

). Komp#ikasi


9/26

1. Psoriasis Pustulosa

*adang-kadang diatas makula eritematosa pada psoriasis timbul pustula-pustula kecil

dengan ukuran 1- mm. keadaan ini dikenal dengan psoriasis postula.

da bentuk psoriasis postula0

a. Psoriasis postulosa generalisata (bentuk Con Dumbusch).

entuk ini bersi!at akut, merupakan bentuk sistemik dari psoriasis dengan ciri

eritematosa disertai demam dan ge"ala penyakit sistemik yang lain. Postula dapat

timbul diatas lesi psoriasis atau pada kulit sehat yang mengalami eritema sebelumnya.


10/26

Psoriasis yang kronik dan luas dengan per"alanan penyakit yang lama dapat

berkembang men"adi eritodermia. %eluruh permukaan tubuh men"adi merah dan tertutup

skuama putih yang halus. Bmumnya bentuk ini timbul akibat pemakaian obat topikal atau

penyinaran yang berlebihan.

iasanya sulit diobati dan bila pengobatan berhasil maka erupsi eritodermia menghilang

dan lesi psoriasis yang khas akan muncul kembali.

*. Penata#aksanaan

'u"uan penatalaksanaan adalah untuk memperlambat pergantian epidermis,

meningkatkan resolusi lesi psoriatik dan mengendalikan penyakit tersebut. Pendekatan

terapeutik harus berupa pendekatan yang dapat dipahami oleh pasien, pendekatan ini harus

bisa diterima secara kosmetik dan tidak mempengaruhi cara hidup pasien. 'erapi psoriasis

akan melibatkan komitmen aktu dan upaya oleh pasien dan mungkin pula keluarganya.

da tiga terapi yang standar0 topikal, intralesi dan sistemik.

+erapi topika#

Preparat yang dioleskan secara topikal digunakan untuk melambatkan aktiitas

epidermis yang berlebihan tanpa mempengaruhi "aringan lainnya. 8bat-obatannya

mencakup preparat ter, anthralin, asam salisilat dan kortikosteroid. 'erapi dengan

preparat ini cenderung mensupresi epidermopoisis (pembentukan sel-sel epidermis).)ormu#asi ter mencakup losion, salep, pasta, krim dan sampo. Eendaman ter dapat

menimbulkan retardasi dan inhibisi terhadap pertumbuhan "aringan psoriatik yang cepat.

'erapi ter dapat dikombinasikan dengan sinar ultraiolet- yang dosisnya ditentukan

secara cermat sehingga menghasilkan radiasi dengan pan"ang gelombang antara ?A dan

3A nanometer (nm). %elama !ase terapi ini pasien dian"urkan untuk menggunakan

kacamata pelindung dan melindungi matanya. Pemakaian sampo ter setiap hari yang

diikuti dengan pengolesan losion steroid dapat digunakan untuk lesi kulit kepala. Pasien

"uga dia"arkan untuk menghilangkan sisik yang berlebihan dengan menggosoknya

memakai sikat lunak pada aktu amndi.

Anthra#in adalah preparat (nthra-erm, ritho-rFme,


11/26

Kortikosteroi topikal dapat dioleskan untuk memberikan e!ek antiin!lamasi.

%etelah obat ini dioleskan, bagian kulit yang diobati ditutup dengan kasa lembaran plastik

oklusi! untuk menggalakkan penetrasi obat dan melunakkan plak yang bersisik.

+erapi intra#esi

Pen-untikan triamsino#on asetonia intra#esi (ristocort, *enalog-1A, 'ryme$)

dapat dilakukan langsung kedalam berck-bercak psoriasis yang terlihat nyata atau yang

terisolasi dan resisten terhadap bentuk terapi lainnya. *ita harus hati-hati agar kulit yang

normal tidak disuntuik dengan obat ini.

+erapi sistemik

&etotreksat beker"a dengan cara menghambat sintesis @ dalam sel epidermis

sehingga mengurangi aktu pergantian epidermis yang psoriatik. alaupun begitu, obat

ini bisa sangat toksik, khususnya bagi hepar yang dapat mengalamim kerusakan yang

irreersible. >adi, pemantauan melalui pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk

memastikan baha sistem hepatik, hematopoitik dan renal pasien masih ber!ungsi secara

adekuat.

Pasien tidak boleh minum minuman alkohol selama men"alani pengobatan dengan

metotreksat karena preparat ini akan memperbesar kemungkinan kerusakn hepar.

6etotreksat bersi!at teratogenik (menimbulkan cacat !isik "anin) pada anita hamil.

iroksiurea menghambat replikasi sel dengan mempengaruhi sintesis @.6onitoring pasien dilakukan untuk memantau tanda-tanda dan ge"al depresi sumsum

tulang.

Sik#osporin A, suatu peptida siklik yang dipakai untuk mencegah re"eksi organ yang

dicangkokkan, menun"ukkan beberapa keberhasilan dalam pengobatan kasus-kasus

psoriasis yang berat dan resisten terhadap terapi. *endati demikian, penggunaannya amat

terbatas mengingat e!ek samping hipertensi dan ne!roktoksisitas yang ditimbulkan

(%tiller, 1994).

Retinoi ora# (deriat sintetik itamin dan metabolitnya, asam itamin ) akan

memodulasi pertumbuhan serta di!erensiasi "aringan epiterial, dan dengan demikian

pemakaian preparat ini memberikan harapan yang besar dalam pengobatan pasien

psoriasis yang berat.


12/26

)otokemoterapi. 'erapi psoriasis yang sangat mempengaruhi keadaan umum pasien

adalah psoralen dan sinar ultraiolet (PBC). 'erapi PBC meliputi pemberian

preparat !otosensitisasi (biasanya ?-metoksipsoralen) dalam dosis standar yang kemudian

diikuti dengan pa"anan sinar ultraiolet gelombang pan"ang setelah kadar obat dalam

plasma mencapai puncaknya. 6eskipun mekanisme ker"anya tidak dimengerti

sepenuhnya, namun diperkirakan ketika kulit yang sudah diobati dengan psoralen itu

terpa"an sinar ultraiolet , maka psoralen akan berkaitan dengan @ dan menurunkan

proli!erasi sel. PBC bukan terapi tanpa bahayaG terapi ini disertai dengan resiko "angka

pan"ang ter"adinya kanker kulit, katarak dan penuaan prematur kulit.

+erapi P/A mensyaratkan agar psoralen diberikan peroral dan setelah "am

kemudian diikuti oleh irradiasi sinar ultraiolet gelombang pan"ang denagn intensitas

tinggi. (sinar ultraiolet merupakan bagian dari spektrum elektromagnetik yang

mengandung pan"ang gelombang yang berkisar dari 1?A hingga 4AA nm).

+erapi sinar u#travio#et ! /! "uga digunakan untuk mengatasi plak yang

menyeluruh. 'erapi ini dikombinasikan dengan terapi topikal ter batubara (terapi

goeckerman). =!ek sampingnya serupa dengan e!ek samping pada terapi PBC.

"tretinate +er$ison adalah obat yang relati! baru (19?#). 2a adalah deriat dari

Citamin . isa diminum sendiri atau dikombinasi dengan sinar ultraiolet. 7al ini

dilakukan pada penderita yang sudah bandel dengan obat obat lainnya yang terdahulu.

i antara pengobatan tersebut diatas, yang paling e!ekti! untuk mengobati psoriasis

adalah dengan ultraiolet (!ototerapi), karena dengan !ototerapi penyakit psoriasis dapat lebih

cepat mengalami :clearing; atau :almost clearing; (keadaan dimana kelainan / ge"ala

psoriasis hilang atau hampir hilang). *eadaan ini disebut :remisi;. 6asa remisi !ototerapi

tersebut bisa bertahan lebih lama dibandingkan dengan pengobatan lainnya.

Pengobatan !otokemoterapi, yaitu dengan menggunakan kombinasi radiasi ultraiolet dan

oral psoralen (PBC), namun kelemahannya adalah untuk "angka pan"ang dapat

menimbulkan kanker kulit.

ototerapi BC konensional dengan menggunakan sinar BC broadband dengan

pan"ang gelombang 9A-3A nm. 'erapi kurang praktis karana pasien harus masuk ke dalam

light bo$.


13/26

ototerapi dengan alat 6onochromatic

=$cimer


14/26


15/26

. Pathwa-


16/26

+angguan integritaskulit


17/26

Pembentukan plak

psoriatik

*adar siklik nukleotida

↓

6P

+6P

↓

kecepatan mitos

sel basal↓

sintesis keratin

Peningkatanreplikasi @


18/26

erubahnya

metabolismekarbohidrat

↓

aliran darah ke sel↓


19/26


20/26

AS/AN K"P"RA3A+AN

A. Pen$ka4ian

er!okus pada cara pasien menghadapi kondisi kulit yang psoriatik, penampakan kulit :

normal : dan penampakan lesi kulit. 6ani!estasi yang terlihat adalah papula merah bersisik

yang menyatu untuk membentuk plak berbentuk oal dengan batas yang "elas. %isik atau

skuama yang berarna putih perak "uga terdapat. aerah kulit didekatnya akan

memperlihatkan plak yang licin dan merah dengan permukaan yang mengalami maserasi.

Pemeriksaan harus dilakukan pada daerah-daerah, khususnya yang cenderung untuk

mengalami psoriasis, yaitu0 siku, lutut, kulit kepala, celah gluteus, "ari-"ari tangan dan kaki.

Peraat harus menilai dampak penyakit tersebut pada pasien dan strategi koping ynag

digunakan untuk melaksanakan akti!itas sehari-hari serta interaksi antara anggota keluarga

dan teman-teman. anyak pasien perlu ditentramkan kekaatirannya dengan pen"elasan

baha penyakitnya tidak menular, bukan mencerminkan higiene perorangan yang buruk dan

"uga bukan kanker kulit .

!. Dia$nosa Keperawatan

1. +angguan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi.

. +angguan body image berhubungan dengan adanya sisik pada kulit.

3. *urang pengetahuan terhadap penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pema"anan, kesalahan interpretasi, kurang in!ormasi.

%. Intervensi Keperatan

N

O

Dia$nosa Keperawatan +u4uan 5 Kriteria

asi#

Intervensi

1. +angguan integritas

kulit berhubungan

dengan adanya lesi.

%etelah dilakukan

tindakan asuhan

keperaatan selama

1H4 "am, diharapkan

tidak ter"adi gangguan

pada integritas kulit.

*a"i atau catat ukuran, arna,

keadaan luka / kondisi sekitar

luka.


21/26

engan kriteria hasil0

6empertahankan

integritas kulit.

'idak ada lesi.


22/26

mendorong sosialisasi

dengan orang lain dan

membantu klien ke arah

penerimaan diri.

3. *urang pengetahuan

terhadap penyakit,

prognosis dan

kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan

kurang pema"anan,

kesalahan interpretasi,kurang in!ormasi.

%etelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 1$ 4 "am di

harapkan pasien dapat

mengerti tentang

penyakit dan

pengobatan yang berhubungan dengan

penyakitnya.

engan kriteria hasil 0

pasien mengerti dan

paham tentang

kondisi, prognosis,

dan pengobatan.

pasien dapat mengerti

tentang tindakan

pengobatan dan

terapi

melakukan perubahan

pola hidup tertentu

dan berpartisipasi

dalam program

pengobatan.

*a"i ulang prognosis dan

harapan yang akan datang.

diskusikan peraatan kulit

contoh penggunaan pelembab

dan pelindung sinar matahari. orong kesinambungan

program latihan dan

"adalkan periode istirahat.

*a"i ulang pengobatan,

termasuk tu"uan, dosis, rute,

dan e!ek samping yang

diharapkan dapat di

laporkan.

erikan nomor telepon untuk

orang yang di hubungi.


23/26

DA)+AR P/S+AKA

oengoes, =, 6arilynn. (AAA). : Rencana Asuhan Keperawatan;, =disi 3, =+0 >akarta.

7ttp/.compas.com.

7ttp/.dermatology.com.

7ttp/.indomedia.com.

7ttp/.medikaholistik.com.

7ttp/.nuansamedia.com.

7ttp/.psoriasis.or.id.

7ttp/.republika.com.

7ttp/.suarapembaruan.com.

7ttp/.threeinone.c"b.net.

Price, ilson. (1995). : Patofisiologi;, =disi 4, =+0 >akarta.

%melt&er, %u&anne. (AA). : Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah;, =disi ?, Colume 3, =+0

>akarta.

iposkan oleh 6aryadi ha&il di A?.A5

+iak aa komentar6

Poskan Komentar

Posting


24/26

• pril (1)

• >uni ()

• >uli (1)

• >anuari (3)

• ebruari (1)

• @oember ()

• 6aret (3)

%ountown

7an$$anan

Pos

*omentar

+ota# +a-an$an 7aman

1?5,9

Pen$ikut

"ntri Popu#er

• skep atu +in"al

'B +2@>< 2. *8@%=P P=@I*2' . =2@2%2 atu gin"al adalah batu yang

http://wwwdagul88.blogspot.com/2010_04_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2010_06_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2010_07_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2011_01_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2011_02_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2011_11_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2012_03_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2009/11/askep-batu-ginjal.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2010_04_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2010_06_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2010_07_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2011_01_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2011_02_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2011_11_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2012_03_01_archive.htmlhttp://wwwdagul88.blogspot.com/2009/11/askep-batu-ginjal.html


25/26

terbentuk di tubuli gin"al kemudian berada di kaliks, in!undibulu...

• *=P=E'@ +' EBE' %I8* 72P8C8


26/26

• %I8* 72P8C8

askep proriosis

Documents