askep post partum spontan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S G2P10000 DENGAN POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 1 ATAS

INDIKASI SEROTINUS DI RUANG MAWARRS dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

oleh

Haidar Dwi PratiwiNIM 112310101012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

2014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : dr. Koesnadi

Ruangan : Mawar Kelas III

Tgl/Jam MRS : 06 Mei 2014 / 20.00

Dx. Medis : Post Partum Spontan B Atas Indikasi Serotinus

No. Register : -

Yang Merujuk : Poli kandungan

Tgl/Jam Pengkajian : 06 Mei 2014

I. BIODATA

Nama Klien : Ibu S. Nama Suami : Bpk. S

Umur : 19 tahun Umur : 22 tahun

Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Penghasilan : - Penghasilan : -

Gol. Darah : O Gol. Darah : B

Alamat :Tegal Ampel Alamat : Tegal Ampel

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri labia minora kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat hamil, pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak pagi pada

tanggal 06 Mei 2014, kemudian nyeri pinggang sampai ke perut. Keluar

lendir dari kemaluan sehingga pasien periksa ke bidan. Bidan


UNIVERSITAS JEMBER

menyarankan untuk memeriksakan ke poli kandungan di RSU. Kemudian

pasien melahirkan dengan normal pada jam 18.30 di ruang VK dr. H.

Koesnadi Bondowoso dan melahirkan bayi perempuan dengan berat 3,03

kg. Setelah melahirkan, pasien mengeluh nyeri di daerah vagina yaitu labia

minora kiri. Saat ditanya, pasien mengatakan bahwa vaginanya lecet saat

persalinan dan saat ini telah dijahit. Pasien merasakan nyeri yang hilang

timbul saat ekstremitas bawahnya di gerakkan, skala nyeri yaitu 4 dari 10.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien

mengatakan tidak pernah sakit serius.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak

saudaranya yang hamil dan melahirkan melebihi waktu perkiraan

kelahiran.

5. Riwayat Psikososial

Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam

keluarga terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan

pendapatnya. Apabila ada masalah keluarga, pengambilan keputusan

dilakukan oleh kepala keluarga. Kegiatan yang dilakukan pasien di

masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan sering berkunjung ke

rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit, pasien tampak

ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak saudaranya

tampak menjenguk pasien.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa

sakit. Apabila pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien

langsung berobat ke bidan terdekat.

b. Pola nutrisi & metabolisme


UNIVERSITAS JEMBER

Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu

makan baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien tidak memiliki

alergi makanan, makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS

pasien makan 3x/hari nafsu makan berkurang karena sering mual-

mual.

c. Pola aktivitas

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah

pasien tidak pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas

tidak ada. Selama di rumah sakit, pasien merasa tidak berdaya karena

harus sering istirahat di tempat tidur dan saat ingin pergi ke toilet harus

dibantu oleh orang lain.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi / ROM v

Keterangan

0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:

bantuan alat, 4: mandiri

d. Pola eliminasi

BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih,

keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di

rumah sakit pasien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK

tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.

BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,

warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB


UNIVERSITAS JEMBER

tidak ada dan penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit

pasien baru BAB 1 kali, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi

padat. Tidak ada keluhan saat BAB.

e. Pola persepsi sensoris

Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien

tidak menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien

mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia

dengan sedikit bahasa madura.

f. Pola konsep diri

- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua

anggota tubuhnya, pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini

adalah yang terbaik untuk dirinya karena semua merupakan

pemberian dari Allah Swt.

- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga

merupakan seorang istri dari satu suami, pasien merupakan seorang

ibu rumah tangga.

- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi

anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat

seperti pengajian.

- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat

pulang dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan

suaminya kembali.

- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan

kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.

g. Pola hubungan & peran

Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai

seorang istri yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk

rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan


UNIVERSITAS JEMBER

ibu rumah tangga karena harus selalu istirahat dan lebih banyak

berbaring di tempat tidur.

h. Pola reproduksi & seksual

Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja

seringkali mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7

hari dengan siklus menstruasi yaitu 28 hari.

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan

suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak

bisa memendam masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien

merasa ingin cepat pulang dan ingin segera ada dirumah bersama

bayinya.

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi

b. Riwayat mentruasi

Menarche : 12 tahun

Lamanya : 7 hari

Siklus : 28 hari

Hari pertama haid terakhir : 08 Juli 2013

Dismenorhoe : -

Fluor albus : -

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan anak pertama di

rumah bidan. Saat hamil anak pertama, pasien mengeluh sering pusing.

d. Riwayat kehamilan sekarang

Pasien secara rutin mengikuti ANC sebanyak lima kali dan telah

diimunisasi TT pada usia kehamilan 4 bulan dan 7 bulan, saat hamil

pasien mengeluh pusing, mual-mual, dan nyeri perut sampai pinggang.


UNIVERSITAS JEMBER

Pasien mengatakan bingung karena kehamilannya sudah lewat bulan

dan tidak ada tanda-tanda persalinan.

e. Riwayat persalinan lalu

Pada persalinan sebelumnya, pasien melahirkan pervaginam namun

prematur. Pasien melahirkan anak laki-laki, namun anak laki-laki

pasien meninggal setelah berusia 6 bulan.

f. Riwayat persalinan sekarang

Pasien melahirkan dengan usia kehamilan 10 bulan. Pasien tidak

melahirkan sesuai dengan hari perkiraan lahir. Pada saat persalinan,

ketuban pasien pecah spontan. Pasien pembukaan lengkap dan ada rasa

ingin meneran. Pada pukul 18.30 bayi lahir dengan selamat, berat

badan 3,03, jenis kelamin perempuan, dan panjang badan 48 cm.

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

Cukup

b. Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh : 37 derajat celcius Respirasi : 20x/menit

Denyut Nadi : 96 x/menit TB / BB : 148 cm/61 kg

Tensi / Nadi : 110/80

c. Kepala & leher

Rambut

I : persebaran rambut normal merata, warna rambut hitam panjang,

rambut tampak berketombe dan kotor.

Mata

I : distribusi alis merata, alis mata sejajar,bulu mata melengkung ke

atas, kelopak mata cembung, konjungtiva merah muda, pupil

simetris, isokor.

P : tidak ada nyeri tekan pada mata

Wajah


UNIVERSITAS JEMBER

I : bentuk wajah oval, ekspresi biasa/normal, wajah simetris, tidak

tampak benjolan dan pembengkakan pada wajah, wajah simetris.

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan

Hidung

I : hidung simetris, tidak tampak benjolan abnormal, lubang hidung

tampak kotor


Mulut

I : halitosis, lidah tampak kotor, lidah simetris, jumlah gigi lengkap,

gigi tampak kotor berwarna kuning, gusi berwarna kemerahan,

tidak tampak benjolan abnormal.

Telinga

I : bentuk telinga simetris, warna kemerahan seperti sekitar,

membran tympani bersih putih, tidak tampak benjolan abnormal


Leher

I : leher simetris, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan abnormal

P : tidak teraba tonjolan/massa abnormal, tidak ada pembesaran vena

jugularis, tidak ada nyeri tekan

d. Thorax / Dada

I : dada simetris, tidak ada jejas

P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan

P : suara paru sonor

A : bunyi napas vesikuler, irama teratur

e. Pemeriksaan payudara

I : payudara simetris, bersih, tidak ada jejas, hiperpigmentasi pada

areola mamae, puting menonjol

P : payudara teraba tegang, keluar colostrum

f. Abdomen


UNIVERSITAS JEMBER

I : abdomen tampak bersih, tidak ada jejas, tidak tampak massa

abnormal, terdapat striae gravidarum dan linea gravidarum

A : bising usus normal (8 x/menit)

P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah,

skala nyeri 3

P : suara abdomen timpani

- TFU : 2 jari dibawah pusar

- Kontraksi : baik

- Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada

g. Genetalia

I : Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih

- Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis,

discharge, and approximation) : tidak dilakukan episiotomi

- Lochea : warna merah (rubra) sebanyak + 100 cc

- Anus : tidak ada jejas, tidak tampak tonjolan/massa abnormal,

tidak tampak varises vena

h. Punggung

I : tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral

i. Ekstremitas

I : ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak

benjolan

P : tidak teraba benjolan atau massa

- Homan Sign -

- Varises -

j. Integumen

4 4

4 4


UNIVERSITAS JEMBER

I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau

jejas

P : tidak teraba benjolan atau massa

III. Pemeriksaan laboratorium

- Urine : -

- Darah : -

- Feces : -

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

USG

V. Terapi

1. Infus Ringer Laktat 20 tpm

2. Ketorolac 3x1 gram

3. Cefotaxim 3x1 gram

Bondowoso, 06 Mei 2014

Mahasiswa,

( Haidar Dwi Pratiwi ) NIM 112310101012


UNIVERSITAS JEMBER

ANALISA DATA

Tanggal

No Data Fokus Problem EtiologiTanda Tangan

Mahasiswa06-

05-

2014

1 DS :

1. Pasien mengeluhkan, “Saya

merasa nyeri di sekitar

vagina, sus”

2. Pasien mengatakan “Saat

saya kencing, rasanya perih

sekali di luka jahitannya,

sus”

DO :

1. Pasien tampak memiliki

luka lecet di labia minora

kiri

2. Pasien tampak meringis

saat ekstremitas bawah

digerakkan

3. Tampak jahitan di labia

minora kiri, tidak ada tanda

REEDA

4. Saat ditanya oleh perawat,

skala nyeri pasien yaitu 4

dari 10

Nyeri akut Proses

inflamasi

luka pada

labia minora

kiri

Haidar

06-

05-

2014

2 DS :

1. Pasien menyatakan, “Tadi

saya di jahit setelah

melahirkan”

Kerusakan

integritas

kulit

Laserasi jalan

lahir

Haidar


UNIVERSITAS JEMBER

DO:

1. Tampak ada lecet di daerah

labia minora kiri pasien

2. Tampak jahitan di daerah

labia minora kiri pasien

06-

05-

2014

3 DS :

1. Pasien mengatakan, “Saya

bingung nanti setelah ini

mau memakai KB apa, sus”

DO:

1. Pasien tampak banyak

bertanya kepada perawat

tentang kontrasepsi

2. Pasien tampak bertanya

kepada suami untuk

berdiskusi tentang

kontrasepsi

Kurang

pengetahu

an tentang

KB

Kurangnya

terpapar

informasi

tentang KB

Haidar


UNIVERSITAS JEMBER

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Muncul

No Diagnosa KeperawatanNama Terang dan

Tanda Tangan

06-5-2014 1 Nyeri akut berhubungan dengan proses

inflamasi luka pada labia minora kiri

Haidar

06-5-2014 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan

laserasi jalan lahir

Haidar

06-5-2014 3 Kurang pengetahuan tentang KB

berhubungan dengan kurangnya terpapar

informasi tentang KB Haidar


UNIVERSITAS JEMBER

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil

Rencana Keperawatan

Intervensi Rasional

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan proses

inflamasi luka

pada labia minora

kiri

Tujuan:

Pasien mampu

mengungkapkan secara

verbal dan aktual bahwa

rasa nyerinya berkurang

atau hilang setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam.

Kriteria Hasil:

Pasien mampu beradaptasi

terhadap nyerinya dengan

kriteria hasil:

1. Pantau nyeri dan

ketidaknyamanan (frekuensi,

durasi, intensitas, dan

gambaran ketidaknyamanan)

2. Kaji tentang metode pereda

nyeri yang diketahui dan

dialami

3. Kaji faktor yang dapat

menurunkan toleransi

terhadap nyeri

4. Kurangi dan hilangkan faktor

yang meningkatkan nyeri

5. Jelaskan dan dorong pasien

untuk melakukan metode

1. Untuk mengetahui tingkat nyeri

pasien dan ketidaknyamanan yang

dirasakan pasien.

2. Nyeri persalinan bersifat unik dan

berbeda-beda tiap individu. Respon

terhadap nyeri sangat tergantung

budaya, pengalaman terdahulu dan

serta dukungan emosional termasuk

orang yang diinginkan

3. Mengidentifikasi jalan keluar yang

harus dilakukan agar tidak

menambah nyeri pasien

4. Memungkinkan lebih banyak

alternatif yang dimiliki oleh pasien,


UNIVERSITAS JEMBER

a. Ekspresi wajah berubah

dari gelisah/meringis

menjadi tenang

b. Pasien tidak mengeluh

kesakitan

c. Skala nyeri 1-3

(ringan).

pereda nyeri yang ada seperti

relaksasi, massage, dan

pemberian posisi.

6. Kolaborasi: pemberian obat-

obatan analgetik.

oleh karena dukungan kepada

pasien untuk mengendalikan rasa

nyerinya

5. Metode relaksasi, masase, dan

pemberian posisi dapat

mengalihkan perhatian pasien

sehingga dapat mengurangi nyeri

6. Dengan beberapa metode

diharapkan pasien dapat

mengendalikan rasa nyerinya

2 Kerusakan

integritas kulit

berhubungan


Tujuan:

Pasien menunjukkan

perbaikan intergritas kulit

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam.

1. Pantau dan catat warna lesi,

perhatikan jika ada jaringan

nekrotik dan kondisi sekitar

luka.

2. Berikan perawatan khusus

pada daerah yang terjadi

1. Memberikan informasi dasar

tentang terjadi proses inflamasi dan

mengenai sirkulasi daerah yang

terdapat lesi.

2. Menurunkan terjadinya penyebaran

inflamasi pada jaringan sekitar.


UNIVERSITAS JEMBER

Kriteria Hasil:

a. Menunjukkan

regenerasi jaringan

b. Lesi dapat sembuh

tepat waktu

c. Tidak ada tanda

REEDA

inflamasi

3. Evaluasi warna lesi dan

jaringan yang terjadi

inflamasi, perhatikan adakah

penyebaran pada jaringan

sekitar.

4. Bersihkan lesi dengan

tindakan vulva hygiene

5. Istirahatkan bagian yang

terdapat lesi dari tekanan.

3. Mengevaluasi perkembangan

lesidan inflamasi dan

mengidentifikasi terjadinya

komplikasi.

4. Kulit yang terjadi lesi perlu

perawatan khusus untuk

mempertahankan kebersihan lesi.

5. Tekanan pada lesi bisa

menghambat proses penyembuhan.

3 Kurang

pengetahuan

tentang KB

berhubungan

dengan kurangnya

terpapar informasi

Tujuan:

Pasien dapat menjelaskan

dan memilih KB yang

diinginkan setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 jam.

1. Identifikasi tingkat

pengetahuan pasien tentang

KB

2. Diskusi bersama pasien dan

suami tentang KB

3. Beri kesempatan pasien

1. Mengetahui tingkatan pengetahuan

pasien tentang KB

2. Memberikan informasi tentang KB

dengan metode diskusi

3. Memberikan kesempatan kepada

pasien untuk mengidentifikasi KB


UNIVERSITAS JEMBER

tentang KB

Kriteria Hasil

a. Pasien

mengungkapkan

dirinya sudah mengerti

tentang KB

b. Pasien dapat

menjelaskan macam-

macam KB

c. Pasien memilih KB

yang diinginkan

untuk mengidentifikasi

kelebihan dan kekurangan

KB

4. Bantu pasien untuk memilih

KB

5. Beri kesempatan pasien

untuk memilih KB

yang akan dipilih

4. Membantu pasien untuk memilih

KB yang tepat

5. Pasien memilih KB yang telah

diputuskan bersama dengan suami

dan perawat


UNIVERSITAS JEMBER

TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal JamTindakanPerawatan

Nama Mahasiswa

06-5-

2014

20.20 1. Menmantau nyeri dan ketidaknyamanan

(frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran

ketidaknyamanan)

2. Mengkaji tentang metode pereda nyeri yang

diketahui dan dialami

3. Menjelaskan dan mendorong pasien untuk

melakukan melakukan perubahan posisi

senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri.

Haidar

06-5-

2014

20.30 1. Memantau warna lesi dan memperhatikan ada

tidaknya jaringan nekrotik dan kondisi di

sekitar luka.

2. Menganjurkan pasien untuk mengistirahatkan

bagian yang terdapat lesi dari tekanan.

Haidar

07-5-

2014

09.30 1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien

tentang KB

2. Mendiskusikan bersama pasien dan suami

tentang KB

3. Memberikan kesempatan pasien untuk

mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan KB

4. Membantu pasien untuk memilih KB

5. Memberikan kesempatan pasien untuk memilih

KB

Haidar


UNIVERSITAS JEMBER

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa EvaluasiNama

Mahasiswa06-5-

2014

Nyeri berhubungan

dengan proses

inflamasi luka pada

labia minora kiri

S : Pasien mengatakan masih merasa

nyeri namun nyerinya berkurang sedikit

O :

Pasien masih meringis menahan

sakit saat ekstremitasnya

digerakkan

Skala nyeri 3 dari 10

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6

Haidar

06-5-

2014

Kerusakan

integritas kulit

berhubungan


S : pasien mengatakan lukanya masih

basah karena baru saja dijahit

O : luka masih tampak kemerahan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi nomor 2,4,5

Haidar

07-5-

2014

Kurang

pengetahuan

tentang KB

berhubungan

dengan kurangnya

terpapar informasi

tentang KB

S :

Pasien mengatakan bahwa sudah

mengerti tentang KB

Pasien mengatakan masih ingin

berdiskusi lagi dengan suaminya

tentang pemilihan KB

O : pasien tampak dapat menjelaskan

macam-macam KB dengan baik

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Haidar

askep post partum spontan

Documents