ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN POST PARTUM (MASA NIFAS)

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

(Dikaitkan Dengan Patofisiologi, Insiden dan Prognosis Penyakit)

1. PENGERTIAN:

Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya

kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas

adalah involusi dan laktasi.

2. PATOFISIOLOGI:

Post partum/masa nifas/puerperium

Aspek fisiologis Aspek psikososial

Tanda vital Sist.kardiovaskuler Sist.endokrin Sist.urinaria Kelahiran

bayi

Sist.pencernaan Sist.muskuloskletal Reproduksi

Perubahan dalam keluarga

Adaptasi

Tidak beradaptasi

Suhu meningkat Sensasi eks.bawah

Breast engorgement Tromboplebitis

Edema Resiko

ggn.proses parenting

Nyeri Ggn. Pemenuhan ADL Diuresis

Resiko gangguan proses laktasi Urgensi

Resiko infeksi puerperalis Urinary frekuency

Nafsu makan Meningkat Prod. Hormon turun.

Penurunan tonus abdomen Prolaktin meningkat Ggn. Eleminasi BAK

Prod. ASI

Resiko konstipasi Resiko ggn. Proses parenting

Bradikardia Involusi uteri

Takikardia involusi daerah impalntasi plasenta

Cerviks

Instability vasomotor Perubahan pd. vagina

Kencang pd clitoris dan labia

Diaporesis/menggigil Luka perineum

Pengeluaran kolostrum.

Gangguan rasa nyaman

Resiko infeksi puerperalis

Ggn.rasa nyaman(nyeri)

Resiko ggn proses laktasi

ASUHAN KEPERAWATAN

Pemeriksaan Diagnostik Hasil:

1. Kondisi uterus: palpasi fundus,

kontraksi, TFU.

2. Jumlah perdarahan: inspeksi

perineum, laserasi, hematoma.

3. Pengeluaran lochea.

4. Kandung kemih: distensi bladder.

5. Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam

pertama setelah partus, TD dan Nadi

terhadap penyimpangan cardiovaskuler.

Kontraksi miometrium, tingkat involusi uteri.

Bentuk insisi, edema.

Rubra, serosa dan alba.

Hematuri, proteinuria, acetonuria.

24 jam pertama 380C.

Kompensasi kardiovaskuler TD sistolik

menurun 20 mmHg.

Bradikardi: 50-70 x/mnt.

Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis;

keringat berlebihan.

2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.

3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak

seimbang; trauma persalinan.

4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri;

hemoroid; pembengkakan payudara.

5. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

6. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat

bayi.

7. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

Resiko defisit volume

cairan b/d

pengeluaran yang

berlebihan;

perdarahan; diuresis;

keringat berlebihan.

Pasien dapat

mendemostrasikan status

cairan membaik.

Kriteria evaluasi: tak ada

manifestasi dehidrasi,

resolusi oedema, haluaran

urine di atas 30 ml/jam,

kulit kenyal/turgor kulit

baik.

Pantau:

- Tanda-tanda vital setiap 4

jam.

- Warna urine.

- Berat badan setiap hari.

- Status umum setiap 8 jam.

Beritahu dokter bila: haluaran urine <

30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah,

TD di bawah rentang normal, urine

gelap atau encer gelap.

Konsultasi dokter bila manifestasi

kelebihan cairan terjadi.

Pantau: cairan masuk dan cairan

keluar setiap 8 jam.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi

kemajuan atau penyimpangan dari hasil

yang diharapkan.

Temuan-temuan ini mennadakan

hipovolemia dan perlunya peningkatan

cairan.

Mencegah pasien jatuh ke dalam kondisi

kelebihan cairan yang beresiko terjadinya

oedem paru.

Mengidentifikasi keseimbangan cairan

pasien secara adekuat dan teratur.

Perubahan pola

eleminasi BAK

(disuria) b/d trauma

Pola eleminasi (BAK)

pasien teratur.

Kriteria hasil: eleminasi

Kaji haluaran urine, keluhan serta

keteraturan pola berkemih.

Anjurkan pasien melakukan

Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola

berkemih pasien.

perineum dan saluran

kemih.

BAK lancar, disuria tidak

ada, bladder kosong,

keluhan kencing tidak ada.

ambulasi dini.

Anjurkan pasien untuk membasahi

perineum dengan air hangat

sebelum berkemih.

Anjurkan pasien untuk berkemih

secara teratur.

Anjurkan pasien untuk minum 2500-

3000 ml/24 jam.

Kolaborasi untuk melakukan

kateterisasi bila pasien kesulitan

berkemih.

Ambulasi dini memberikan rangsangan

untuk pengeluaran urine dan pengosongan

bladder.

Membasahi bladder dengan air hangat

dapat mengurangi ketegangan akibat

adanya luka pada bladder.

Menerapkan pola berkemih secara teratur

akan melatih pengosongan bladder secara

teratur.

Minum banyak mempercepat filtrasi pada

glomerolus dan mempercepat pengeluaran

urine.

Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine

untuk mencegah stasis urine.

Perubahan pola

eleminasi BAB

(konstipasi) b/d

kurangnya mobilisasi;

diet yang tidak

seimbang; trauma

persalinan.

Pola eleminasi (BAB)

teratur.

Kriteria hasil: pola

eleminasi teratur, feses

lunak dan warna khas

feses, bau khas feses,

tidak ada kesulitan BAB,

tidak ada feses bercampur

Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna,

bau, konsistensi dan jumlah.

Anjurkan ambulasi dini.

Anjurkan pasien untuk minum

banyak 2500-3000 ml/24 jam.

Kaji bising usus setiap 8 jam.

Mengidentifikasi penyimpangan serta

kemajuan dalam pola eleminasi (BAB).

Ambulasi dini merangsang pengosongan

rektum secara lebih cepat.

Cairan dalam jumlah cukup mencegah

terjadinya penyerapan cairan dalam rektum

yang dapat menyebabkan feses menjadi

keras.

darah dan lendir,

konstipasi tidak ada.

Pantau berat badan setiap hari.

Anjurkan pasien makan banyak serat

seperti buah-buahan dan sayur-

sayuran hijau.

Bising usus mengidentifikasikan pencernaan

dalam kondisi baik.

Mengidentifiakis adanya penurunan BB

secara dini.

Meningkatkan pengosongan feses dalam

rektum.

Gangguan

pemenuhan ADL b/d

immobilisasi;

kelemahan.

ADL dan kebutuhan

beraktifitas pasien

terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil:

- Menunjukkan

peningkatan dalam

beraktifitas.

- Kelemahan dan

kelelahan berkurang.

- Kebutuhan ADL

terpenuhi secara

mandiri atau dengan

bantuan.

- frekuensi

jantung/irama dan Td

dalam batas normal.

Kaji toleransi pasien terhadap

aktifitas menggunakan parameter

berikut: nadi 20/mnt di atas frek

nadi istirahat, catat peningaktan

TD, dispnea, nyeri dada,

kelelahan berat, kelemahan,

berkeringat, pusing atau pinsan.

Tingkatkan istirahat, batasi

aktifitas pada dasar nyeri/respon

hemodinamik, berikan aktifitas

senggang yang tidak berat.

Kaji kesiapan untuk

meningkatkan aktifitas contoh:

penurunan kelemahan/kelelahan,

TD stabil/frek nadi, peningaktan

perhatian pada aktifitas dan

Parameter menunjukkan respon

fisiologis pasien terhadap stres aktifitas

dan indikator derajat penagruh kelebihan

kerja jnatung.

Menurunkan kerja

miokard/komsumsi oksigen , menurunkan

resiko komplikasi.

Stabilitas fisiologis pada istirahat

penting untuk menunjukkan tingkat

aktifitas individu.

Komsumsi oksigen miokardia

- kulit hangat, merah

muda dan kering

perawatan diri.

Dorong memajukan

aktifitas/toleransi perawatan diri.

Anjurkan keluarga untuk

membantu pemenuhan kebutuhan

ADL pasien.

Jelaskan pola peningkatan

bertahap dari aktifitas, contoh:

posisi duduk ditempat tidur bila

tidak pusing dan tidak ada nyeri,

bangun dari tempat tidur, belajar

berdiri dst.

selama berbagai aktifitas dapat

meningkatkan jumlah oksigen yang ada.

Kemajuan aktifitas bertahap mencegah

peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.

Teknik penghematan energi

menurunkan penggunaan energi dan

membantu keseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.

Aktifitas yang maju memberikan

kontrol jantung, meningaktkan regangan

dan mencegah aktifitas berlebihan.

Gangguan rasa

nyaman (nyeri) b/d

peregangan

perineum; luka

episiotomi; involusi

uteri; hemoroid;

pembengkakan

payudara.

Pasien

mendemonstrasikan tidak

adanya nyeri.

Kriteria hasil: vital sign

dalam batas normal,

pasien menunjukkan

peningkatan aktifitas,

keluhan nyeri terkontrol,

Kaji tingkat nyeri pasien.

Kaji kontraksi uterus, proses involusi

uteri.

Anjurkan pasien untuk membasahi

perineum dengan air hangat

sebelum berkemih.

Anjurkan dan latih pasien cara

Menentukan intervensi keperawatan sesuai

skala nyeri.

Mengidentifikasi penyimpangan dan

kemajuan berdasarkan involusi uteri.

Mengurangi ketegangan pada luka

perineum.

Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan

payudara lembek, tidak

ada bendungan ASI.

merawat payudara secara teratur.

Jelaskan pada ibu tetang teknik

merawat luka perineum dan

mengganti PAD secara teratur setiap

3 kali sehari atau setiap kali lochea

keluar banyak.

Kolaborasi dokter tentang pemberian

analgesik bial nyeri skala 7 ke atas.

memperlancar pengeluaran ASI.

Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada

luka perineum.

Mengurangi intensitas nyeri denagn

menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.

Resiko infeksi b/d

trauma jalan lahir.

Infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil: tanda infeksi

tidak ada, luka episiotomi

kering dan bersih, takut

berkemih dan BAB tidak

ada.

Pantau: vital sign, tanda infeksi.

Kaji pengeluaran lochea, warna, bau

dan jumlah.

Kaji luka perineum, keadaan jahitan.

Anjurkan pasien membasuh vulva

setiap habis berkemih dengan cara

yang benar dan mengganti PAD

setiap 3 kali perhari atau setiap kali

pengeluaran lochea banyak.

Pertahnakan teknik septik aseptik

dalam merawat pasien (merawat

luka perineum, merawat payudara,

Mengidentifikasi penyimpangan dan

kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.

Mengidentifikasi kelainan pengeluaran

lochea secara dini.

Keadaan luka perineum berdekatan dengan

daerah basah mengakibatkan

kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan

mudah terkena infeksi.

Mencegah infeksi secara dini.

Mencegah kontaminasi silang terhadap

infeksi.

merawat bayi).

Resiko gangguan

proses parenting b/d

kurangnya

pengetahuan tentang

cara merawat bayi.

Gangguan proses

parenting tidak ada.

Kriteria hasil: ibu dapat

merawat bayi secara

mandiri (memandikan,

menyusui).

Beri kesempatan ibu untuk

melakuakn perawatan bayi secara

mandiri.

Libatkan suami dalam perawatan

bayi.

Latih ibu untuk perawatan payudara

secara mandiri dan teratur.

Motivasi ibu untuk meningkatkan

intake cairan dan diet TKTP.

Lakukan rawat gabung sesegera

mungkin bila tidak terdapat

komplikasi pada ibu atau bayi.

Meningkatkan kemandirian ibu dalam

perawatan bayi.

Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan

bayi akan membantu meningkatkan

keterikatan batih ibu dengan bayi.

Perawatan payudara secara teratur akan

mempertahankan produksi ASI secara

kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI

tercukupi.

Mneingkatkan produksi ASI.

Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini

mungkin.

BUKU ACUAN:

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian

Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.

2. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo, Jakarta.

4. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000),

Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta