PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia ArdiniNama Pasien: Ny. D

Tgl Pengkajian: 11-06-2015Umur Pasien: 72 tahun

Jam : 19.00Jenis Kelamin: perempuan

Tanggal MRS:No.Rekam Medik:

Ruangan: ICU Diagnosa Medis:CF colum Femur Dkstra post amp bipolar arthroplasty.

Riwayat KeperawatanKeluhan UtamaMerasa nyeri pada pangkal paha kanan.

Riwayat KejadianPasien mengalami kecelakaan terjatuh saat hendak turun dari motor, setelah itu px mengeluh sangat kesakitan pd paha kanan. Oleh keluarga px dibawa ke RS. RKZ Surabaya dan diberi penanganan traksi seberat 3kg, INf RL 20 TPM, oleh pihak RS RKZ mengharuskan utk operasi dan keluarga ingin operasi di RS PHC SBY. Pada tgl 08-06-15 px dirujuk ke RS PHC melalui IGD dan direncanakan utk operasi, utk beberapa hari px harus rawat inap di Ruang Zamrud 8. Dan pd tgl 10-06-15 px operasi CF colum Femur Dkstra post amp bipolar arthroplasty setelah dilakukan operasi px diistirahatkan di R ICU dan tgl 11-06-15 jam 09.30 px kembali ke ruang inap Zamrud 8, tetapi sekitar jam 16.00 px kembali lg ke R ICU dgn penurunan kesadaran dan langsung di pasang intubasi dgn batas 22cm dan terpasang ventilator pola ASV.

Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan pasien pernah operasi katarak pada mata kanan dan kiri pada tahun 2010.

Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara dan suhu.

Keadaan Umum Baik Sedang LemahBB:59 KgTB:168 cm

Kesadaran Compos mentis Delirium Sopor Somnolent Koma

Alert Verbal Pain UnresponGCS: E 3V 4M 1

Vital SignNadi: 99 x/menitSuhu: 36 CRR:22 x/menitTensi:160/80 mmHg

AIRWAY Paten ObstruksiJelaskan terpasang ETT dan ventilator ASV

BREATHINGPergerakan Dada : Simetris asimetrisJelaskan

Pengggunaan Otot bantu napas : Ada Tidak ada

Suara Napas Tambahan : Tidak ada Ronchi Rales

Stridor Wheezing

Batuk Tidak ada ada, Produktif Tidak produktif

Keluhan sesak napas : Tidak ada Ada

Irama Pernapasan : Reguler IregulerJelaskan....................................

Alat Bantu Napas : Ada Tidak adaJenis : Ventilator ASV 100%Aliran:...... lpm

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan.

SIRKULASIAkral : Hangat Kering Merah Dingin Basah

CRT : < 2 detik >2 detik

Edema : Tidak ada AdaLokasi : (Gambarkan)..............................................................................................................................

Irama Jantung : Reguler Irreguler

Perdarahan : Tidak ada ada, jenis :

Terpasang CVP : Tidak YaNilai CVP Normal

Meningkat Menurun

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

NEUROLOGIPupil Isokor AnisokorReflek Cahaya : 3/+

Ukuran Pupil : Normal Midriasis Pin point Meiosis

Lain-Lain, Jelaskan........................................................................................................................................................................................

Nyeri : Tidak ada ada, Jelaskan

(PQRST) : .P: Nyeri pada post operasi AMP bipolar arthroplastyQ: Nyeri cekit-cekit, di tusuk-tusukR: nyeri di paha S: skala 7 (0-10)T: nyeri saat digerakkan.

Reflek Patologi :Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-.

Gangguan Neurologi Lain : Tidak ada gangguan neurologi.

Masalah Keperawatan : Nyeri akut.

INTEGUMENLuka Bakar Tidak ada AdaPresentasi Luka bakar

Turgor Kulit Baik Sedang Jelek

Warna Mukosa Kulit

Luka Dekubitus Tidak ada AdaGrade

Masalah Keperawatan : .Tidak ada masalah keperawatan.

ABDOMENFrekuensi Peristaltik Usus Tidak ada Normal Meningkat

Menurun

Mual Tidak ada Ada

Emesis Tidak ada Ada

Gangguan Eliminasi Tidak ada ada, Jelaskan :...........................................................

Masalah PerkemihanPasien menggunakan kateter Tidak Ada Ada, Jelaskan :...........................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

Tindak Lanjut KRS MRS DOA Operasi PindahLain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANGJAMJENIS PEMERIKSAANLAB / FOTO / ECG / LAIN-LAINHASIL

Tgl 12-06-15Jam 09.20

Tgl 06-06-15Jam 13.00 (di RS RKZ Surabaya)

Tgl 08-06-15Jam 13.55

Tgl 12-06-15Jam 00.32

Tgl 11-06-15Jam 11.00

Tgl 09-06-15 jam 21.00 1. Foto thoraks

2. Foto pelvis Ap

3. Pemeriksaan EKG

4. Pemeriksaan secret kerokan

5. Pemeriksaan BGA

6. Pemeriksaan darah lengkap Cardiomegali dengan awal edema.

Fraktur intertrochantic proksimal femur kanan.

Normal sinus rhytem Left axis deviation Low voltage QRS Cannot rule out anterior infarct age undetermined.

Ditemukan adanya kuman coccus gram positif berderet.

PH: 7,32 PCO2: 42,9 Po2: 335 HCO3: 25,2 Fio2: 100%

HB: 11,6 Leukosit: 11,39 Hematokrit: 35,3 Trombosit: 170 Eritrosit: 3,92 Laju endap darah: 50

PEMBERIAN TERAPIJAMTINDAKAN / MEDIKASIKETERANGAN

06.00

08.00

10.00

12.00

13.40 Inpepsa syr 4x15cc Lavenox 0,4 2x1/SC Vascon 35nano Nebul combivent 500/24jam

Cefazolin 3x1 Tramadol 3x100 mg Methylprednisolon 3x125mg

Ondancentron 2x4mg Jus buah 1x200cc

Inpepsa syr 5x15cc Ensure 6x200cc

Ensure 6x200cc

PERAWATAN INTENSIFJamTensi(mmHg)RR(x/menit)HR(x/menit)Suhu oCCVPSPO2(%)Input (cc)Output(cc)Medikasi Obat

07.00100/502611036,6100%125150

08.00130/7018120100%190100

09.00140/7018121100%20050

10.00120/6016100100%100100

11.00124/782099100%150100

12.00138/862199100%200125

13.00141/7722101100%200100

14.00153/8022112100%125100

06.00138/60139036100%150125

07.00130/701192100%190200

08.00140/701499100%425300

09.00136/811296100%200200

10.00140/8016107100%12550

11.00141/7016110100%300325

12.00134/68898100%125100

13.00137/782098100%125170

14.00125/632081100%300200

ANALISA DATARuangan/kamar: ICU RS.PHCNama Pasien: Ny. D Umur: 72 thnNo. Data (symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (problem)

1.

2.DS:pasien mengatakan terasa nyeri pada luka posy operasi dengan skala 7 (0-10) bila dilakukan gerakan mika miki, untuk bergerak pasien butuh di bantu. P: nyeri pada luka post operasi Amp bipolar ArthroplastyQ: cekit-cekitR: nyeri dip ahaS: skala 7 T: nyeri saat digerakkan.

DO: Pasien tampak menyeringai sesekali berteriak kesakitan bila dilakukan mika miki atau pun hanya diam. Kemampuan pergerakan sendi terbatas dan terasa nyeri pada luka post op.

DS: -

DO: px tampak setelah dioperasi tidur terlentang dan kaki yang kanan tidak dibolehkan untuk ditekuk, pasien tampak di bantu utk miring kanan dan miring kiri.Post operasi Amp bipolar arthroplasty

Imobilisasi. Intoleransi gerak Nyeri Akut

Hambatan mobilitas fisik.

RENCANA KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi Rasional

1.Nyeri akut b.d diskontinuitas jaringan terhadap post operasi Amp bipolar arthroplasty.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri berkurang/ rasa nyaman terpenuhi dengan KH: Mampu mengontrol nyeri Skala nyeri 0-1 Indikator nyeri verbal dan non verbal (tidak menyeringai).1. Identifikasi pasien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya.2. Bantu pasien dalam identifikasi factor pencetus.3. Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya. 4. Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan non farmakologis distraksi dan relaksasi. 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian inj ketorolac 2x1 amp1. Pengetahuan yg mendalam tentang nyeri dan keefektifan tindakan penghilang nyeri.2. Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan, ketegangan, dan berbaring lama.3. Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dgn sesuatu yang diperkirakan.4. Tindakan ini memungkinkan px utk mendapatkan rasa control terhadap nyeri.5. Terapi farmakologi diperlukan utk memberikan peredam nyeri.

2. Hambatan mobilitas fisik b.d imobilisasi intoleransi gerak.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas ringan sesuai dengan kemampuannya dengan KH: Tidak terjadi kontraktur sendi. Bertambahnya kekuatan otot dan px menunjukkan tindakan peningkatan mobilitas.

1. Observasi dan kaji tingkat kekuatan otot pada ekstremitas yg lemah.2. Ajarkan px utk melakukan latihan gerakan aktif pd ekstremitas yg tidak sakit.3. Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit. 4. Bantu pasien utk melakukan latihan mika-miki, perawatan diri sesuai toleransi.5. Kolaborasikan dgn ahli fisioterapi utk latihan fisik pasien.1. Untuk mengetahui derajat kekuatan otot ekstremitas pasien.2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih utk digerakkan. 4. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.5. Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dpt ditingkatkan dgn latihan fisik dari tim fisioterapi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.Waktu/tgl/jamTindakanTTWaktu/tgl/jamCatatan perkembangan (SOAP)TT

2

2

2

1,2

2

2

Tgl 12-06-1508.00

09.20

10.30

12.00

12.30

13.00

Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien tentang perkembangan yg dirasakan setelah operasi dan sebelum operasi.

Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yg tidak sakit.

Bantu pasien utk melakukan latihan ROM dan mika-miki sesuai toleransi.

Mengobservasi TTV dan keadaan umum pasien.

Observasi dan kaji tingkat kekuatan otot pd ekstremitas yg lemah.

Kolaborasi dgn fisioterapi utk latihan fisik pasien.A

A

A

A

A

A

A

A12-06-1514.00DX 1: S: pasien mengatakan terasa nyeri pada luka posy operasi dengan skala 7 (0-10) bila dilakukan gerakan mika miki.O: - keadaan px umum tenang GCS : 3 4 1 Skala nyeri 5 P: nyeri pd luka post operasi.Q: cekit-cekitR: dipaha S: skala 4T: saat pasien bergerakA: Masalah nyeri akut teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4 dan 5.

DX II: S: - O: Mika miki dengan dibantu oleh perawat K/U tenang Kaki pasien yg sebelah kanan tidak boleh ditekuk. A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian.P: intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5

A

A

1

1,2

1

1

1,2

2

2

Tgl 13-06-1508.40

09.00

09.30

10.20

11.00

12.00

13.45

Memonitor TTV, mengobservasi timbulnya nyeri yg dirasakan pasien (lokasi, sifat, frekuensi lama atau tidak).

Mengatur posisisehingga pasien merasa lebih nyaman.

Mempertahankan tirah baring pasien pd posisi nyaman selama episode akut.

Injeksi Ceftriaxon 2x1gr, dan injeksi ketorolac 2x1 amp.

Observasi TTV dan keadaan umum pasien (TD: 140/90 S: 36 N: 88 R: 24)

Membantu pasien untuk mika-miki.

Ajarkan px utk melakukan latihan gerakan aktif pd ekstremitas yg tdk sakit.

A

A

A

A

A

A

A

Tgl 13-06-1520.00DX 1: S: pasien mengatakan terasa nyeri pada luka posy operasi dengan skala 7 (0-10) bila dilakukan gerakan mika miki.O: - Pasien tampak menyeringai saat bergerak Skala nyeri 4 GCS: 3 4 1 P: nyeri pd luka post operasi.Q: cekit-cekitR: dipaha S: skala 4T: saat pasien bergerak A: masalah nyeri akut teratasi sebagian P: pasien kembali ke ruang inap R. Zamrud dan lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5.

DX II: S: -O: - pasien bedrest. Pasien tampak tidur terlentang setelah di operasi. Pasien tampak dibantu perawat saat mika miki, serta bergerak.A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P: Imtervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5

A

A