LAPORAN KASUS

HERNIA SCROTALIS DEXTRA REPONIBLE

Oleh:

Baiq Karina Aisya Chaswin

H1A006006

Pembimbing:

dr. I Gede Ardita, Sp.B. FINACS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB

2012

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama : Tn H.W

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Statu Perkawinan : Menikah

Alamat : Batu Kliang, Lombok Tengah

Masuk Rumah Sakit : 19 November 2012

Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2012

II. Anamnesa

Keluhan Utama : benjolan di buah zakar sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan benjolan di buah zakar sebelah kanan sejak 7 bulan yang

lalu. Awalnya muncul benjolan kecil terdapat pada selangkangan dan hilang timbul. Namun

sejak 2 bulan yang lalu benjolan semakin membesar sampai ke buah zakar pasien setelah

pasien mencoba mengangkat beton, sejak saat itu benjolan tidak bisa mengecil spontan dan

hanya bisa dimasukkan dengan tangan. Benjolan dirasakan tidak nyeri namun mengganggu

aktivitas, pasien merasa tidak nyaman jika duduk dan berjalan terlalu lama dan berubah

posisi saat tidur.

Os menyangkal adanya demam, mual, muntah, perut kembung. Nafsu makan pasien

normal. BAK (+) normal, frekuensi 3-4x sehari, berwarna kuning jenih, nyeri saat BAK (-).

BAB (+) normal, frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lembek, berwarna kecoklatan.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-),

riwayat sakit paru-paru (-), riwayat batuk lama (-)

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti os

Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat

III. Pemeriksan fisik

a. Status present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

- Tekanan darah : 130/ 80 mmHg

- Nadi : 84x/ menit, kuat angkat, teratur

- Pernapasan : 20 x/ menit

- Suhu axilla : 36,7 0C

b. Pemeriksan fisik umum

1. Kepala – leher

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil

bulat isokor diameter 3mm/3mm

Wajah : kulit wajah pucat (-), sianosis (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorak

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), tipe

pernafasan thorakoabdominal, Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-),

krepitasi (-), iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra.

Perkusi : pulmo : Sonor pada kedua lapangan paru.

Cor : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS

V midklavikula line sinistra

Auskultasi : pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), umbilikus tampak normal, sikatrik (-), tampak massa pada

daerah inguinal dekstra melewati daerah pubis sampai daerah scrotalis, sewarna kulit

disekitarnya.

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : supel (+), nyeri perut (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba, teraba massa

berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-) pada daerah

inguinal dekstra. Batas kanan : tepat pada ligamentum inguinal, batas kiri : 1

cm dari linea alba.

Uro-genital

Pubis : inspeksi: tampak massa pada daerah pubis dekstra sampai daerah scrotalis dekstra,

sewarna kulit disekitarnya.

Palpasi : Massa berukuran 2 x 3 cm, berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-

).

OUE : penyempitan (-), warna kulit normal

Skrotum :

Inspeksi : Tampak massa pada daerah skrotum dekstra yang merupakan sambungan

dari massa pada daerah inguinal dekstra dan pubis, hiperemis (-), warna kulit diatas

benjolan sama dengan kulit disekitarnya

Palpasi : Teraba benjolan di skrotum dekstra berukuran ± 5 x 4 cm, permukaan licin,

konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Benjolan dapat

didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring. Pada

bagian kauda massa teraba testis.

Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan di skrotum dekstra

Pemeriksaan khusus :

Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa

Thumb test (-) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis

internus

Ziemen test : teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus

Transiluminasi : (-)

Anal dan Perianal :

Anal

Inspeksi : massa (-), tanda inflamasi (-), abses (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

RT : sfingter ani tonus (+) baik, mukosa rektum licin, massa (-), nyeri tekan (-).

Pada sarung tangan : darah (-), lendir (-)

Perianal

Inspeksi : massa (-), tanda inflamasi (-), abses (-), fistula (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

Status lokalis regio abdomen

Inspeksi : tampak massa pada daerah inguinal dekstra melewati daerah pubis sampai

daerah scrotalis, sewarna kulit disekitarnya.

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : supel (+), nyeri perut (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba, teraba massa

berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-) pada daerah inguinal dekstra. Batas

kanan : tepat pada ligamentum inguinal, batas kiri : 1 cm dari linea alba.

Status lokalis regio pubis :

Pubis : inspeksi: tampak massa pada daerah pubis dekstra sampai daerah scrotalis, sewarna

kulit disekitarnya.

Palpasi : Massa berukuran 2 x 3 cm, berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-

Status lokalis regio scrotalis:

Inspeksi : Tampak massa pada daerah skrotum dekstra yang merupakan sambungan dari

massa pada daerah inguinal dekstra dan pubis, hiperemis (-), warna kulit diatas benjolan

sama dengan kulit disekitarnya

Palpasi : Teraba benjolan di skrotum dekstra berukuran ± 5 x 4 cm, permukaan licin,

konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Benjolan dapat

didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring. Pada

bagian kauda massa teraba testis.

Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan di skrotum dekstra

Pemeriksaan khusus :

Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa

Thumb test (-) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis

internus

Ziemen test : teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus

Transiluminasi : (-).

IV. Resume :

Laki-laki, 58 tahun, datang dengan keluhan benjolan di skrotum kanan didapatkan :

1. 7 bulan yang lalu, muncul benjolan kecil di selangkangan kanan pasien secara tiba-

tiba. Benjolan hilang timbul dan tidak nyeri.

2. 2 bulan yang lalu benjolan semakin membesar sampai ke skrotum pasien. Benjolan

hanya bisa dimasukkan dengan tangan dan tidak nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Penderita dalam keadaan umum baik, tekanan darah 130/ 80 mmHg, nadi:84x/ menit,

kuat angkat, teratur, pernapasan: 22 x/ menit, Suhu axilla : 37 0C

Status lokalis regio abdomen

Inspeksi : tampak massa pada regio inguinal dekstra melewati regio pubis sampai regio

scrotalis. Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : timpani (+). Palpasi : teraba massa

berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-) pada regio inguinal dekstra. Batas

kanan : tepat pada tuberculum pubicum, batas kiri : 1 cm dari linea alba..

Status lokalis regio pubis :

Pubis : inspeksi: tampak massa pada regio pubis dekstra sampai regio scrotalis. Palpasi :

Massa berukuran 2 x 3 cm, berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-).

Status lokalis regio scrotalis:

Inspeksi : Tampak massa pada regio skrotum dekstra yang merupakan sambungan dari

massa pada region inguinal dan pubis. Palpasi : Teraba benjolan di skrotum dekstra

berukuran ± 5 x 4 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan

(-). Benjolan dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring.

Pada bagian kauda massa teraba testis. Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan di

skrotum dekstra. Pemeriksaan khusus : Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari

pemeriksa. Thumb test (-) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus.

Ziemen test : teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus. Transiluminasi : (-

).

V. Diagnosis :

Hernia scrotalis dextra reponible

VI. Differential diagnosis :

Hidrokel

Tumor testis

Varikokel

Orchitis

Undecensuss testis

VII. Planning diagnostik : (-)

Planning terapi :

Tindakan operatif

VIII. Prognosis : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian yang lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu :

1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk

lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi

usus.

2. Hernia irreponibel / hernia akreta

Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya disebabkan

oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa

nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

3. Hernia inkarserata

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat

kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia ini

merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia.

4. Hernia strangulata

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi

gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.

Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter.

Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga disertai

obstruksi usus.

Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ yang merupakan isi

hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser (sliding

hernia). Hernia geser dapat terjadi karena isis kantong berasal dari organ yang letaknya

retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia, melainkan tergeser dari

retroperitoneal.

Hernia diberi nama menurut letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilical,

femoral. Yang sering terjadi adalah hernia inguinalis.

ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding

abdomen,kanalis inguinalis,lapisan-lapisan dinding abdomen.

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas

lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama

penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dinding abdomen pada dasar

inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya, inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian

superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah

penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan

luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan

profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis,

mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus

eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak

dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Apponeurosis muskulus

obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan

bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai

ke ramus superior tulang publis. Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari

ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal

dari daerah SIAS. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum

melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis

femoralis dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal

dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

Sumber : www.studentconsult.com

Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition

5. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

6. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. Fascia transversalis

dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia

transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimana salah satunya terletak

sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari

tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea

semilunaris.

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus

pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode

perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

8. Preperitoneal space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf

preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral

lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2

dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan

anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral

ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia

turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital

masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke

hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal

space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan

lemak sangat bervariasi.

Sumber : http://www.instantanatomy.net/diagrams/podcast3.jpg

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring.

sumber : www.studentconsult.com

Bagian bagian dari hernia :

a. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan

dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan

basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm

dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis

inguinalis adalah:

Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang

bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior

dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin

tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus

transversus abdominis dan fasia transversal.

Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan

muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini

merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan

terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas

muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament

dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah

daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan

ujung terbuka ke arah inferior dan medial.

D. Isi kanalis inguinalis pria :

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus

obliqus internus dan fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Selubung hernia merupakan lapisan-lapisan yang menyelubungi hernia.

Sumber : www.studentconsult.com

Bagian dan Jenis Hernia :

Bagian – bagian hernia :

1. Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki

kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.

2. Isi hernia

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium,

dan jaringan penyangga usus (omentum).

3. Pintu hernia

Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

4. Leher hernia

Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

5. Locus minoris resistence (LMR)

Jenis hernia :

1. Menurut lokasinya :

a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang

tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.

b. Hernia umbilikus adalah di pusat.

c. Hernia femoralis adalah di paha.

2. Menurut isinya :

a. Hernia usus halus

b. Hernia omentum

3. Menurut penyebabnya :

a. Hernia kongenital atau bawaan

b. Hernia traumatic

c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

4. Menurut terlihat dan tidaknya :

a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya.

b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia

obturaforia.

5. Menurut nama penemunya :

a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.

b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan

vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral.

c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.

6. Jenis hernia lainnya :

a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi

dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior.

b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.

c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

Etiologi dan Faktor Risiko

Kongenital

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan,

terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik

peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan

processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah

mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam

beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu,

maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang

kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada

usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul

hernia inguinalis lateralis kongenital.

Didapat

1. Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi

hernia.

2. Peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati

melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat

benda berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen

juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis.

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan

bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan

intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus

abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia

transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak

berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus

turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis

berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain

terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi.

Klasifikasi

Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari

rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh

epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan jika cukup

panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut,

tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam

m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma.

Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung

kedepan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian

inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat

aponeurosis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah

ini potensial untuk menjadi lemah.

Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke

skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Sumber : www.studentconsult.com

Hernia femoralis pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada

wanita kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering

penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan

fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena

femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda

sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau

karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis

femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal

dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen

ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig.

Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig.

Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare

Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale.

Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Sumber : www.vasalius.com

Manifestasi Klinis

Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi sakit Toksik

Reponibel/bebas

Ireponibel/akreta

Inkarserata

Strangulata

+

-

-

-

-

-

+

++

-

-

+

+

-

-

+

++

-

-

-

++

Diagnosis hernia ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Gejala dan

tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia adalah

asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi

benjolan pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya

adalah benjolan di lipatan paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau

mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia

turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau

ada biasanya di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan

pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Omentum yang terperangkap di dalam kantung hernia dapat menyebabkan gejala nyeri

abdomen yang kronis. Nyeri hebat yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah

terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat

pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di

regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang

kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis

kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda

sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia

berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti

karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba

mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga

dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat

direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan.

Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping

jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita

yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium. Pemeriksaan

transiluminasi dapat digunakan untuk membedakan hidrokel dengan hernia. Bising usus

pada auskultasi skrotum akan semakin mengarah pada hernia.

* Empat teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Thumb test.

Cara pemeriksaannya sebagai berikut:

Pemeriksaan Finger Test :

1.Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2.Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinalis Medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test :

1.Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2.Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Jari ke 2 pasien diletakkan di proyeksi anulus inguinalis internus, jari ke-3 pasien

diletakkan di proyeksi anulus inguinalis eksternus dan jari ke-4 diletakkan pada foss

femoralis. Kemudian penderita disuruh batuk/mengedan, bila terdapat rangsangan pada :

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan (kurang lebih

pertengahan SIAS-Tub.Pubicum, 1.5 cm diatas lig.inguinale).

-Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

-Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Manuver Valsava

Pasien disuruh untuk memencet hidungnya serta mulut ditutup kemudian meniup dengan

keras dari hidung, benjolan hernia akan muncul.

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi

tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi

dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi

menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur

dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi

hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh

cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan

dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila

usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi

hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah

direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Cara ini

tidak dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot

dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-

anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang

mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional, untuk mencegah inkarserasi kemudian, obstruksi usus dan infark usus. Indikasi

operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada tahun 1889, Bassini pertama

melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia

inguinalis. Bassini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tinggi kantong hernia dan

pendekatan anatomi cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan

transverses abdominis ke ligamentum inguinal (Poupart).

Bassini repair.

A. Fascia transversalis dibuka dari annulus inguinalis internus ke tuberkulum

pubikum memperlihatkan preperitoneal fat

B. Rekonstruksi dinding posterior dengan menghubungkan fascia transversalis

(TF), m.transversus abdominis (TA) dan m.oblique internus (IO) (Bassini's

famous "triple layer") di medial ke ligamentum inguinal (IL) di lateral. EO =

aponeurosis oblique eksterna.

(Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition)

Halsted, yang tidak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi dalam jurnal

Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun 1889.

Tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia oblikus internus dan transverses

abdominis ke ligamentum inguinale. Dalam tindakan pertamanya, halsted mentransplantasi

funikulus spermatikus diatas penutupan fasia oblikus eksternus (Halsted I). Kemudian

Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap

dalam posisi normalnya dibawah fasia oblikus eksternus (Halsted II). Tindakan Bassini dan

Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman penatalaksanaan bedah yang luas dari

hernia inguinalis dimulai.

Sejak karya peloporan ini, sejumlah variasi tehnik telah diperkenalkan bersama

dengan konsep baru, dalam usaha menurunkan angka kekambuhan yang telah rendah.

McVay mempopularisasikan tehnik perapatan conjoint tendon muskulus oblikus internus

dan rektus abdominis ke ligamentum cooper, suatu operasi yang pada mulanya

digambarkan oleh Lotheissen pada tahun 1889. Shouldice mengenalkan konsep membuka

lantai inguinalis dan mengimbrikasi fasia transversalis dengan tehnik jahitan kontinyu. Saat

ini operasi yang diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi hernia.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada

herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan

isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat

setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam

mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode

hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus,

menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus

internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint

tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia

tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper

pada metode Mc Vay. Metode McVay dapat digunakan pada kasus hernia inguinalis

indirek yang besar. Untuk hernia inguinalis direk, khususnya yang berukuran besar dan

berulang, metode McVay umumnya lebih disukai.

(Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition)

Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan

sintesis nonabsorbable seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

Tubuh akan membentuk jaringan granulasi di sekitar mesh yang dianggap tubuh sebagai

benda asing, kemudian membentuk jaringan parut dan menciptakan barier tanpa tegangan

(tension-free barrier) yang solid sehingga mencegah hernia kambuh kembali.

Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel. Ini dapat terjadi kalau hernia

terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau hernia

akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi

hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan

gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada

hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia

femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi

inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu

segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam

hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada

cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi

hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan

abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa.

Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi maka dapat terjadi gangguan

toksik akibat gangren, dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita

mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan

peritoneum. Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat

dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai

tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata dapat menyebabkan perforasi,

peritonitis, sepsis hingga kematian, sehingga merupakan keadaan gawat darurat dan perlu

mendapat pertolongan segera.

Komplikasi operasi hernia antara lain infertilitas akibat cedera pada vas deferens,

atrofi testis akibat cedera pada pembuluh darah testis saat operasi, kriptorchidis sekunder

akibat pembentukan jaringan parut berlebihan paska operasi, dan rekurensi hernia.

Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1-3% dalam jarak waktu

10 tahun kemudian. Terjadinya residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis

internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna,

adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak ditemukan.

DAFTAR PUSTAKA

Bax, Tim et al, 1999. Surgical Options in the Management of Groin Hernias. Retrieved

from :http://www.aafp.org/afp/990101ap/143.html.

Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Ninth

edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394

Desarda, Mohan P., 2003. Surgical Physiology of Inguinal Hernia Repair. Retrieved from

:http://www.biomedcentral.com/1471-2482/3/2.

Kortz, Warren J. & Sabiston, David C., 1994. Sabiston Buku Ajar Bedah. Jakarta, Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Manthey, David. Hernias .2007. Available at

http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

Nicks, Bret A. & Askew, Kim, 2009. Hernias. Retrieved from

: http://emedicine.medscape.com/article/775630-followup.

Ortenberg, Joseph, 2009. Hydrocele and Hernia in Children. Retrieved from

:http://emedicine.medscape.com/article/1015147-followup.

Sjamsuhidajat, R. & de Jong, Wim, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta, Penerbit Buku

Kedokteran EGC.