askep jiwa

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIENInisial :Tn. AM (L/P) Tanggal Pengkajian :9 Juli 2012Umur :23 Tahun RM No. :087103Alamat :BlitarPekerjaan :PetaniInforman :Klien dan Rekam Medis

II. ALASAN MASUKMenurut data yang didapat dari RM, keluarga yang mengantar mengatakan klien marah-marah, memukul orang lain, bicara kotor, dan tertawa sendiri. Dari wawancara klien mengatakan alasannya dibawa masuk ke rumah sakit karena dibohongi mau dibawa melihat orkes, ternyata di bawa ke RS. Klien juga mengatakan sebelum klien dibawa ke RS klien marah-marah, membanting tv, dan memukul ibunya karena tidak diberi uang untuk beli rokok dan karena klien tidur saja tidak keluar rumah.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGMenurut data yang didapat dari RM, keluarga mengatakan beberapa minggu yang lalu tumbuh tekanan, masalah warisan, klien sulit tidur, bicara kotor, mondar-mandir, bicara dan tertawa sendiri, marah-marah, memukul keluarga, sekitar 2 bulan ini klien tidak mau minum obat.Dari wawancara yang dilakukan, klien mengatakan jengkel masalah warisan, sehingga dia juga mengamuk, dan dianggap tetangganya mau membacok, padahal klien Cuma menakut-nakuti saja.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan: klien telah 3 kali masuk RSJ, klien kurang patuh minum obat.1. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya

tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIALPelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia

1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga5. Tindakan kriminal

Jelaskan :klien pernah memukul ibunya karena jengkel tidak diberi uang untuk minta rokok. Klien juga memukul ibunya karena ibunya memarahi klien yang suka tidur.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):Klien mengatakan jika ayahnya sudah meninggal saat masih MI.Diagnosa keperawatan:_______________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidakHubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan

_______________________ __________________________ ___________________________ _______________________ __________________________ ___________________________ Diagnosa keperawatan:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

seperti tidak sesuai biasanya

Jelaskan :Rambut acak-acakan, kulit terlihat kusam, gigi kotor, kulit banyak bekas garukan.

Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri: Berhias, mandi.

2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

compos mentis apatis/ sedasi somnolensia sopor subkoma koma

Kwalitatif tidak berubah berubah meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________ hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan :

3. Orientasi waktu tempat orang

Jelaskan :Waktu: saat siang hari klien mampu mengidentifikasi bahwa hari ini masih siang.Tempat: klien mengatakan bahwa saat ini bertempat di RSJ.Orang: klien dapat membedakan antara perawat dan klien.Diagnosa keperawatan : ___________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ PsikomotorKelambatan:

hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan: hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik TIK grimase tremor gagap stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia command automatism atomatisma nagativisme

reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan5. Afek/ Emosi

adequat tumpul dangkal/ datar labil inadequat anhedonia marasa kesepian eforia

ambivalen apati marah depresif/ sedih cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :saat diberi pertanyaan yang menyenangkan, klien menjawab dengan tersenyum

Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________

6. Persepsi halusinasi ilusi depersonalisasi

derealisasi

Macam Halusinasi pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,

sebutkan...................

Jelaskan :___________________________________________________________________Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________

7. Proses PikirArus Pikir

koheren inkoheren asosiasi longgar fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/

persevarasi tangansial sirkumstansiality logorea neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan :saat ditanya klien menjawab dengan kalimat yang patah-patah dan sulit dipahami.


Isi Pikir obsesif ekstasi fantasi bunuh diri ideas of reference pikiran magis alienasi isolaso sosial rendah diri preokupasi pesimisme fobia

sebutkan......................... waham: sebutkan jenisnya

agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol

pikir kejaran dosa


Bentuk Pikir realistik nonrealistik autistik dereistik

Jelaskan :___________________________________________________________________

8. Memori gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan......................... paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................ hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :saat ditanya kapan pertama kali masuk RSJ klien mengatakan lupa, dan saat ditanya penyebab masuk RSJ pertama kali, klien mengatakan lupa.


9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan :saat ditanya tentang perhitungan sederhana klien diam dan melihat objek lain kemudian tidak menjawab.


10.Kemampuan Penilaian gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :saat ditanya mandi dulu sebelum senam atau senam dulu sebelum mandi, klien menjawab senam dulu sebelum mandi, setelah diberi penjelasan.


11.Daya Tilik Diri/ Insight mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya


12.Interaksi selama Wawancara bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :___________________________________________________________________Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________________

VI. FISIK1. Keadaan umum:

Klien terlihat penampilan tidak rapi, kusam, dan berjalan rigit.2. Tanda vital: TD:120/80 mmHg N:___________ S:_____________ P:_______3. UKur: TB:___________BB:__________ turun naik4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................

_________________________________________________________________________________5. Pemeriksaan fisik:

Pada kaki klien ditemukan luka bekas garukan, klien mengatakan dulu pernah gatal-gatal.

Jelaskan :__________________________________________________________________________Diagnosa keperawatan : _______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)1. Konsep Diri

a. Citra tubuh :klien mengtakan bagian tubuh yang paling disukai adalah bibir, karena ingin mencium wanita yang dinikahi nanti. Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.

b. Identitas :klien mengatakan sebagai anak kedua yang hidup bersama ibunya, klien mengatakan puas sebagai laki-laki.

c. Peran :klien mengatakan sebelum sakit tugas yang diemban di keluarga adalah sebagai pencari uang dengan bekerja sebagai petani, meskipun kadang tidak digaji. Setelah sakit klien jarang bekerja dan keluar rumah, klien lebih suka tidur dan nonton tv. Klien mengatakan jarang keluar rumah karena malu dan takut sama temannya.

d. Ideal diri :klien mengatakan jika suatu saat nanti sembuh klien ingin menikah dan bekerja. Klien juga mengatakan jika bekerja ingin selalu digaji. Klien ingin punya teman yang banyak.

e. Harga diri : Klien mengatakan tetangganya sering mengejek tukang ngamuk dan takut dibacok klien. Klien mengatakan malu berteman, karena diejek suka mengamuk dan klien takut berteman karena klien takut mengamuk.

Diagnosa keperawatan :

2. Genogram

3. Hubungan Sosiala. Hubungan terdekat :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lainKlien mengatakan malu jika berhubungan dengan orang lain karena takut mengamuk.

Diagnosa keperawatan : ______________________________________________________________

4. Spiritual dan kulturala. Nilai dan keyakinan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Kegiatan ibadahSemenjak sakit, klien jarang sholat

Diagnosa keperawatan:______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama:12.00 s/d 16.00 Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.00 Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6. Penggunaan obat Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan Lanjutan Ya TidakSistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumahMempersiapkan makanan Ya TidakMenjaga kerapihan rumah Ya TidakMencuci pakaian Ya TidakPengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumahBelanja Ya TidakTransportasi Ya TidakLain-lain Ya TidakJelaskan :klien mengatakan sebelum sakit kadang bekerja di sawah orangDiagnosa keperawatan :____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPINGAdatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya ...................... Lainnya ......................


X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

______________________________________________________________________________ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

______________________________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, uraikan

______________________________________________________________________________ Masalah dengan pekerjaan, uraikan

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, uraikan ______________________________________________________________________________


XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presiptasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya _______________________________________________________________________


XII. ASPEK MEDIKDiagnosa medik: _________________________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

ANALISA DATA

No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________Mahasiswa

______________________________

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(Berdasarkan prioritas)

Ruang :Nama Pasien :No. Register :

No. Dx

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

askep jiwa

Documents