FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. BIODATA

Nama : Tn. T

Umur : 70 thn

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Alamat : Cilacap

Diagnosa Medis : Hernia

Tgl. MRS : 16 Maret 2013

Tgl. Pengkajian : 17 Maret 2013

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat sebelum sakit :

a. Penyakit berat yang diderita :

Pasien mengatakan pernah menderita hipertensi

b. Obat-obat yang dikonsumsi : tidak ada

c. Kebiasaan berobat :

Pasien biasa berobat ke mantra setempat.

d. Alergi : tidak ada

2. Riwayat keluhan utama :

a. Pre Op

Pasien mengatakan nyeri pada selangkangan kanan, dan ada benjolan yang tidak bisa

masuk.

b. Post Op

Pasien mengatakan nyeri pada luka post op.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita Hernia dan penyakit menular.

Genogram :

Keterangan genogram pasien : Keterangan :

- Tn.T. mempunyai istri 1 dan 8 anak. : Laki-laki

- 3 orang meninggal dan 4 orang hidup : Perempuan

- Yang hidup 2 laki-laki da 3 perempuan × : Meninggal

- Anak ke 3 (perempuan) bersama suami dan : Menikah

Anaknya (laki-laki) tinggal bersama Tn.T : Garis keturunan

------ : Tinggal serumah

4. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Keaddaan umum : Compos Mentis

b. Tanda-tanda vital

TD : 157/80 mmHg

Nadi : 58×/mnt

Suhu : 36,2°C

RR : 20×/mnt

c. Pernapasan (B1 : Breathing)

1) Pola napas : efektif

2) Hidung normal : dan tidak ada kelainan

3) Trakea : pasien mengatakan batuk tapi tidak ada sputum, tidak ada

suara tambahan.

4) Bentuk dada : simetris antara kiri dan kanan.

d. Kardiovaskuler (B2 : Bleeding)

1) Suara jantung : normal

2) Tidak ada edema

e. Persyarafan (B3 : Brain)

1) Keadaan umum : compos mentis

2) GCS : E : 4 V : 5 M : 6 Nilai total : 15

3) Kepala dan wajah :

a) Sclera : putih

b) Conjungtuva : merah muda

c) Pupil : isokor

f. Leher : tidak ada kelainan

g. Persepsi sensori

1) Pendengaran : telinga kiri dan kanan tidak ada kelainan

2) Penciuman : tidak ada kelainan

3) Pengcapan : pasien dapat merasakan manis, asin, pahit

4) Penglihatan : mata kiri dan kanan tidak ada kelainan

5) Perabaan : akral hangat

h. Perkemihan – Eliminasi Urin (B4 : Bladder)

1) Di rumah :

a) Produksi urin : 300 ml

b) frekuensi : 6×/hari

c) Warna : kuning

d) bau : khas ammonia

2) Di rumah sakit :

a) Produksi urin : 200 ml

b) frekuensi : 5×/hari

c) Warna : kuning

d) bau : khas ammonia

i. Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

a) Mulut dan tenggorokan : tidak ada kelainan

b) Abdomen : tidak ada kelainan

c) Rectum : tidak ada kelainan

d) BAB : 1×/hari

e) Diet : tidak ada

j. Tulang – Otot – Integumen (B6 : Bone)

1) Kemampuan pergerakan sendi : terbatas

2) Ekstremitas : atas dan bawah tidak ada kelainan

3) Kulit :

a) Warna kulit : ikterik

b) Pigementasi : akral hangat, tugor baik

k. Sistem Reproduksi

Kelamin : bentuknya normal dan bersih

l. Pola Aktivitas

1) Makan

a) Di rumah :

- Frekuensi : 3×/hari

- Jenis menu : Nasi

b) Di rumah sakit:

- Frekuensi : 3×/hari

- Jenis menu : Nasi

2) Minun :

a) Di rumah

- frekuensi : 6×/hari

- jenis minuman : air putih

b) Di rumah sakit

- frekuensi : 5×/hari

- jenis minuman : air putih

m. Kebersihan diri :

1) Di rumah

a) mandi : 2×/hari

b) keramas : 2x

c) sikat gigi : 2x

2) Di rumah sakit :

a) mandi / lap : 2×/hari

b) keramas : tidak pernah

c) sikat gigi : tidak pernah

n. Istirahat dan aktifitas :

1) Di rumah

a) tidur siang : 1 jam

b) tidur malam : 8 jam

c) aktifitas sehari-hari : setiap pagi pasien pergi ke ladang

2) Di rumah sakit

a) tidur siang : 3 jam

b) tidur malam : 8 jam

c) aktifitas sehari-hari : pasien hanya bias tidur terlentang

o. Psikososial

1) sosial atau interaksi

a) hubungan dengan dengan klien : kenal waktu dirawat di Rumah Sakit

b) dukungan keluarga : aktif

c) reaksi saat interaksi : kooperatif

d) konflik yang terjadi : peran

2) spiritual

a) konsep tentang peguasa kehidupan : Allah

b) sumber kekuatan atau harapan saat sakit : Allah

c) ritual agama yang bermakna : Sholat

p. Pemeriksaan Penunjang

1) laboratorium :

a) HB : 13.3

b) Leukosit : 9.580

c) Hematokrit : 40 %

d) Eritrosit : H 5.3

e) Trombosit : 393.000

f) MCV : L 75.5

g) MCH : L 25.1

h) HLHC : 33.3 %

i) RDW : H 17.5 %

q. Terapi

1) Pre op :

a) Infus RL 500 ml 20 tetes/menit

b) Ketorolac 1 ampul

2) Post op

a) Infus RL 500 ml 20 tetes/menit

b) Ketorolac 3x1 ampul

c) Cefotaxime 2×1 vial

C. ANALISA DATA

No Dx Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds : pasien mengatakan nyeri pada

bekas op

Do: - keadaan umum paien lemah

- Skala Nyeri 5-6

- Pasien agak pusing

- TTV: TD : 147/80, N : 80×/mnt

S : 36,2°C RR: 20×/mnt

- P : luka post opR : tersayatS : 7T : 10 detik

Diskontinuitas jaringan

Operasi herniotropi

Nyeri luka op

Gangguan rasa nyaman

nyeri

2. Ds : pasien mengatakan luka op terasa

sakit

Do : pasien tampak lemah

TTV : TD : 147/80 N : 80×/mnt

S : 36,2°C RR: 20×/mnt

- P : luka post opR : tersayatS : 7T : 10 detik

Adanya luka sayatan

Operasi herniaResiko tinggi infeksi

D. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat

tindakan operasi.

2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah/operasi.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang

KH : 1. klien

mengungkapkan rasa nyeri berkurang

2. tanda-tanda vital normal

1. Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri

2. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur

3. Atur posisi pasien senyaman mungkin

4. Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam

5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik.

1. Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.

2. Istirahat untk mengurangi rasa nyeri

3. Posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta nyeri.

4. Relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyam

5. Analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman.

2. Tujuan : tidak ada infeksi KH : 1. luka bersih

tidak lembab dan kotor.

2. Tanda-tanda vital normal

1. Pantau tanda-tanda vital.2. Lakukan perawatan luka

dengan teknik aseptik.3. Lakukan perawatan

terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

4. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

5. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah seperti Hb dan leukosit.

1. untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial

2. Jika ada peningkatan tanda-tanda vital kemungkinan adanya gejala infeksi karena tubuh berusaha intuk melawan mikroorganisme asing yang masuk maka terjadi peningkatan tanda vital.

3. perawatan luka dengan teknik aseptic mencegah risiko infeksi

4. penurunan Hb dan peningkatan jumlahleukosit dari normal membuktikan adanya tanda-tandainfeksi.

5. Untuk mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx Hari/Tanggal Implementasi Respon

1. Minggu

17-3-2013

09.00-13.00

1. Memantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri

2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

3. Perawatan luka post OP

4. Mengajarkan teknik relaksasi dan napas dalam

5. Berkolaborasi untuk pemberian analgetik.

TTV- TD : 150/85- N : 80×/mnt- S : 36,6°C- RR : 20×/mnt

PQRST :- P : luka post op- R : tersayat- S : 7- T : 10 detik

Pasien kooperatif Pasien terlihat merasakan sakit

saat dilakukan perawatan luka Pasien mengikuti apa yang

diajarkan perawat Obat masuk, pasien kooperatif

2. Senen

18-3-2013

15.00-18.00

1. Memantau tanda-tanda vital.

2. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic dan analgestik.

TTV- TD : 135/74- N : 80×/mnt- S : 36°C- RR : 20×/mnt

PQRST :- P : luka post op- R : tersayat- S : 7- T : 10 detik

Obat masuk, pasien kooperatif3. Selasa

19-3-2013

21.00-24.00

1. Memantau tanda-tanda vital

2. Memeriksa luka.3. Memposisikan pasien4. Kolaborasi obat

TTV- TD : 157/84- N : 90×/mnt- S : 36,2°C- RR : 20×/mnt

PQRST :- P : luka post op- R : tersayat- S : 7- T : 10 detik

Luka terlihat kering dan tidak rembes.

Obat masuk, pasien kooperatif

G. CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx. Hari/tanggal/jam SAOP

1 Minggu17-3-2013

13.30

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka opO : Pasien tampak lemah Skala nyeri 5-6 TTV : TD : 150/85 N : 80×/mnt S : 36,6°C RR: 20×/mntA : Masalah belum teratasiP : Intervensi di lanjutkan

2 Senen18-3-2013

18.30

S : pasien mengatakan luka op tersa sakit O : pasien tampak lemah TTV : TD : 135/74 N : 80×/mnt S : 36°C RR: 20×/mnt

- P : luka post opR : tersayatS : 7T : 10 detik

A: Masalah belum teratasiP : Intervensi di lanjutkan

3 Rabu20-3-2013

05.00

S : pasien mengatakan luka op bengkakO : pasien tampak lemah TTV :TD:157/84 N:80×/mnt S :36,2 °C RR:20×/mnt

- P : luka post opR : tersayatS : 7T : 10 detik

A:Masalah belum teratasiP:intervensi di lanjutkan