askep cranietomy lola

7/24/2019 Askep Cranietomy LOLA

1/30


2/30

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN

ARTHEROSCLEROTIC CARDIOVASKULAR DISEASE

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH


3/30

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN

ARTHEROSCLEROTIC CARDIOVASKULAR DISEASE

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

T$n%%$&!' (.) * O+-e !"#

O&e0 :

L-&$ I&&-n$ E&1$n2 K$3($ S Kep


4/30


5/30

I. PENGKAJIAN

*angga+ masuk k+ien di S-. -'I# / 01 #o"ember 2015

*angga+ dan jam masuk k+ien di iuiu / 02 #o"ember 2015

*angga+ "engkajian / 02 #o"ember 2015

A. I)en2$( K&2en

#ama / *n .

-mur / 0 *ahun

3enis !e+amin / ' aki4+aki

Agama / Is+am

Pekerjaan / BuruhA+amat / Banjarbaru

#o eg / 11677

I)en2$( Pen$n%%3n% J$$

# a m a / #8 S

- m u r / 20 *ahun

A+amat / Banjarbaru

Hubungan / Anak !andung


6/30

B. R2$5$ Ke(e0$$n

. Ke&30$n U$6$

!+ien tidak sadarkan diri, "ost ranietom8 dengan kesadaran masih da+am "engaruh anestesi 9teo"enta+:, dan tidak ada

nafas s"onta+ sehingga nafas dibantu bagging

!. A&$($n M$(3+ RS

Isteri k+ien mengatakan "ada sore hari tangga+ 1 #o;ember 2015 k+ien jatuh sendiri dari motor karena menghindar

"eja+an kaki dan ke"a+a k+ien terhem"as ke as"a+

*. R2$5$ Pen5$+2 Se+$$n%

Isteri k+ien mengatakan, "ada sore tangga+ 1 #o"ember 2015 k+ien jatuh sendiri dari motor 9kee+akaan tungga+: karena

menghindar "eja+an kaki, isteri k+ien mengatakan k+ien dirujuk ke S Banjarbaru sete+ah 5 jam dirumah munu+

ke+uhan muntah, "using, dan ke+uar airan dari te+inga kemudian k+ien tidak sadarkan diri .i S -+in berdasarkan

"emeriksaan rontgen ke"a+a dan menit, ratio 1 / 2, ;o+ume tida+ %50, P((P 5, ?iO2 0@ *erdengar suara nafas ronkhi "ada

semua +a"ang "aru


7/30

!. B&--) 7(2(e6 +$)2-9$(+3&e8

*. 1000 mmHg, #adi 60> menit, menit He"ar, ginja+, s"+en tidak teraba

'. B-ne 7(2(e6 63(3&-(+e&e$& )$n 2ne%36en8

!+ien berbaring ditem"at tidur !u+it k+ien nam"ak kotor karena darah4darah kering, terium bau tidak seda" dari tubuh

k+ien, mu+ut k+ien nam"ak kotor dan terium bau 8ang tidak seda" dari mu+ut k+ien *idak terda"at +uka atau"un fraktur

"ada tubuh k+ien Isteri k+ien mengatakan k+ien tidak ada ke+uhan atau ri)a8at sakit "ada tu+ang atau"un sendi

D. Pe6e2+($$n Pen3n;$n%

L$-$-236 *n . 90%41142015:

Pemeriksaan Hasi+ #i+ai ujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGIHemog+obin 0C 1&,00 4 1,00 grd'


8/30

'ekosit

(ritrosit

Hematokrit

*rombosit

.D4


9/30

!esim"u+an / #orma+, tidak terda"at kardiomega+i, edema "aru

CT S$n Kep$&$


10/30

!esim"u+an / terda"at "erdarahan "ada e"idura, subdura, dan intarania+, serta terda"at fraktur basis ranii


11/30

E. D2$%n-($ Me)2(

4 Post ranietom8 e;akuasi atas indikasi

F. Pen$$&$+($n$$n 5$n% e&$0 )2&$+3+$n

4 Pemberian oksigenasi 10 +iter menit dengan bagging4 I=?. #a+ 0,$@ %0 t"m

4 Anestesi teo"enta+

II. ANALISA DATA#ama / *n . uang / I


12/30

#o eg / 11677

NOTGL/

JAMDATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 02112015

2000

.S / 4

.O /

Penurunan kesadaran 9masih da+am "engaruh anestesi:

*erda"at +uka "ost ranietom8 P m dan ' $ m

*erda"at otore, raoon e8es, dan bet+e sign sebagai tanda

adan8a fraktur basis ranii

Pu"i+ tidak reaktif kanan kiri

i)a8at

*rauma ke"a+a !etidakefektifan

"erfusi jaringan otak

2021120152000

.S / 4

.O /

!+ien tidak da"at bernafas s"ontan, bernafas dengan

bantuan ;enti+ator "ada (ndotrakhea+ tube mode SIM=

*erdengar suara nafas ronkhi "ada semua +a"ang "aru

Mukus da+amjum+ah ber+ebih

!etidakefektifanbersihan ja+an nafas

% 02112015

2000

.S / 4

.O /

!u+it k+ien nam"ak kotor karena darah4darah kering,

terium bau tidak seda" dari tubuh k+ien Mu+ut k+ien nam"ak kotor dan terium bau 8ang tidak

seda" dari mu+ut k+ien

Penurunan

kesadaran

.efisit "era)atan

diri


13/30

& 02112015

2000

?aktor risiko

Bedrest, "enurunan kesadaran

?aktor mekanik /

"enekanan 9karena

"enurunan

kesadaran:

isiko kerusakan

integritas ku+it

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 7SESUAI PRIORITAS8

1 !etidakefektifan "erfusi jaringan berhubungan dengan trauma ke"a+a

2 !etidakefektifan bersihan ja+an nafas berhubungan dengan mukus da+am jum+ah ber+ebih

% .efisit "era)atan diri berhubungan dengan "enurunan kesadaran

& isiko kerusakan integritas ku+it dengan faktor risiko bedrest, "enurunan kesadaran


14/30

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

V.VI.

NO

VII. DIAGNOSA

KEPERAWATANVIII. TUJUAN I=. INTERVENSI =. RASIONAL

=I.

.

=II. Ke2)$+e1e+

21$ pe13(2

;$2n%$n -$+

7III #O2& jam

kerusakan

integritasku+it tidak

terjadidengan

kriteria

hasi+/

Integritas ku+it

8ang baik bisadi"ertahankan

9sensasi,

e+astisitas,tem"eratur,

hidrasi,

1 Anjurkan "asien untuk

menggunakan "akaian 8ang

+onggar2 Hindari kerutan "ada tem"at tidur% 3aga kebersihan ku+it agar teta"

bersih dan kering

& Mobi+isasi "asien 9ubah "osisi

"asien: setia" dua jam seka+i

5 Monitor ku+it akan adan8a

kemerahan

O+eskan +otion atau min8akbab8

oi+ "ada derah 8ang tertekan

777=III

1 Baju ketat da"at menimbu+kan

bekas dan "enekanan "ada ku+it

2 !erutan "ada tem"at tidurmenimbu+kan "ermukaan 8angtidak rata dan menimbu+kan

"enekanan "ada ku+it

% !u+it kotor dan basah atau +embab

da"at menimbu+kan "er+ukaan "ada

ku+it

& Mobi+isasi untuk menghindari

"osisi monoton 8ang da"at

menimbu+kan "er+ukaan karena

"enekanan 8ang +ama

5 !emerahan "ada ku+it termasukdekubitus grade I

Me+embabkan ku+it daerah"enekanan untuk menghindari suhu

8ang "anas

777I7


19/30

"igmentasi:

*idak ada

+uka+esi "adaku+it

Perfusi jaringanbaik 9tidak ada

sianosis:

777=II

=L.

=LI.

=LII.

=LIII.

=LIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

=LV. T

$

n

%

%

$

&

)

$

n

J

$

6

=LVI.

N-.

=LVII. I6p&e6en$(2 =LVIII.

T


20/30

7'I7 0

%

1

1

2

0

1

5' 1

&

0

0

'I'II

'III

'I= 1

5

00

'=

'=I

1

'=II

1 Memonitor **= jam 9*., #adi, , suhu, dan SPO2:

2 Memeriksa "u"i+ 9kesimetrisan kanankiri, reaktif atau tidak dan ukuran:

% Memonitir tingkat kesadaran a"abi+a ada "erubahan tingkat kesadaran k+ien

& Memonitor tonus otot dan "ergerakan motorik5 !o+aborasi "emberian obat untuk menghindari "eningkatan *I!

4 Manito+ 150 mg 9I=:

4 Phenitoin da+am 100 mg #A


21/30

'7 0

%

1

1

2

0

1

5'7I 1

&

0

0

'7II 16

0

0

'7III

2

'7I=

1 Mengausku+tasi se+uruh +a"ang "aru untuk mengetahui ada suara tambahan atau tidak

9mendengarkan a"abi+a ada suara ronki dengan te+inga te+anjang:

2 Memberikan tindakan nebu+isasi jam dengan ;ento+in me+a+ui ;enti+ator

% Me+akukan sutioning (** dan ora+ sete+ah di+akukan nebu+isasi atau 2 jam atau setia"terdengar dan ter+ihat "enum"ukan sekret ber+ebih

& !o+aborasi "emberian mode SIM= "ada ;enti+ator

5 Memonitor dan status O2

'7=

'7=I

'7=II0

%

1

1

2

0

'7I7

%

'77

1 Memonitor kondisi k+ien da+am kemam"uan me+akukan A.'s

2 Membantu k+ien memenuhi kebutuhan A.'s seara tota+ da+am kondisi k+ien

9me+akukan seka dan "enggantian se"rai 8ang kotor, mengganti "o"ok dan "era)atan se+ang

kateter, dan me+akukan ora+ h8giene dan mengganti fiksasi (**:

'77I


22/30

1

5

'7=III

1&00

'77II0%

1

1

2

0

1

5

'77III

1&00

'77I=&

1 Memakaikan k+ien "akaian khusus ruang I


23/30

5

'777II

0$00

'777III

% Memonitir tingkat kesadaran a"abi+a ada "erubahan tingkat kesadaran k+ien

& Memonitor tonus otot dan "ergerakan motorik

5 !o+aborasi "emberian obat untuk menghindari "eningkatan *I!

4 Manito+ 100 mg 9I=:

4 Phenitoin da+am 100 mg #A


24/30

7


25/30

1

5


26/30


27/30

A

CL=V.O :

4 !ebutuhan bantuan A.'s k+ien tota+

4 *ubuh dan mu+ut k+ien bersih, tidak ada terium bau tidak seda" dari tubuh dan mu+ut k+ien


28/30

CL==V. P :'anjutkan semua inter;ensi

**=K *. L 1%060 mmHg # L 0> mnt L 20> mnt * L %6

askep cranietomy lola

Documents