askep ca rektum

7/28/2019 ASKEP CA Rektum

1/16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Ca.

REKTUM DI BANGSAL BEDAH A3 RS Dr. KARIADI

DISUSUN OLEH:

SYUKRON SALMAN YASIN

1.1.10505

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2006


2/16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Ca. REKTUM DI

BANGSAL BEDAH A3 RS Dr. KARIADI

================================================================

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2006 Nama mahasiswa : Syukron Salman Y

Jam pengkajian : 09.30 WIB NIM : 1.1.10505

Ruang : A3 Tanda tangan :

I. BIODATA

a. Identitas pasien

Nama : Ny. SUmur : 67 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SR

Pekerjaan : pensiunan

Alamat : Gedongsari Banjarejo Blora

Tanggal masuk : 13 Oktober 2006

No. Registrasi : 5384383

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/bangsa : Jawa/indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Gedongsari Banjarejo Blora


3/16

II. KELUHAN UTAMA

Lemas

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. riwayat keperawatan sekarang

1 bulan yang lalu saat pasien selesai dari BAK pasien tidak bisa bangun

kemudian ditolong anaknya. Saat di papah tiba-tiba terdengar suara krek dari kaki

pasien dan pasien kesakitan pada kaki kanannnya kemudian pasien dibawa ke RS.

Ortopedi Solo untuk dilakukan pemasangan PEN. Saat di rawat di RS Ortopedi

Solo, berdasarkan pemeriksaan feses di temukan adanya darah dan lendir, ternyata

pasien terkena Ca. Rektum. Kemudian dari RS. Ortopedi Solo merujuk ke RS.

Kariadi Semarang. Tapi pasien mulai mengeluh BAB berdarah sejak tahun

yang lalu. BAB lebih encer dan lebih sering di banding saat normal. Pasien pergi ke

dokter penyakit dalam di beri obat dan tinja tidak berdarah lagi.

b. Riwayat keperawatan dahulu

Pasien belum pernah menjalani perawatan di rumah sakit dengan penyakit

yang dideritanya seperti sekarang yaitu Ca. Rektum. Riwayat hipertensi (+)

c. Riwayat keperawatan keluarga

Pasien menyangkal bila dalam keluarganya ada yang pernah mengalami

penyakit hipertensi, jantung, Diabetes Mellitus dan kanker.

IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. pola managemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Apabila ada keluargan yang

sakit biasanya hanya di obati dengan obat yang dibeli di warung. Apabila tidak

sembuh baru dibawake dokter/rumah sakit.

b. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum sakit klien biasanya makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk-pauk

dan sayur sdengan porsi normal dan biasanya klien minum sehari 6 gelas. Setelah

sakit nafsu makan klien menurun.klien makan 3x sehari tapi dengan porsi porsi


4/16

dari yang di sediakan dengan menu bubur tepung, lauk-pauk, dan sayur dan minum

6 gelas per hari.

c. Pola eleminasi

Pasien mulai mengeluh BAB berdarah sejak tahun yang lalu. BAB lebih

encer dan lebih sering di banding saat normal. Pasien pergi ke dokter penyakit

dalam di beri obat dan tinja tidak berdarah lagi. Selama di rumah sakit Kariadi

pasien biasanya BAB 3x sehari dengan konsistensi lembek agak encer, ada sedikit

darah.

d. Pola aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan bahwa ketika masih normal, walaupun sudah tua pasien

termasuk wanita tua yang bertenaga anak muda pasien sering melakukan

aktivitasnya . Pasien masih sering melakukan aktivitas di rumah seperti menjemur

padi, menyapu dll. Sakit yang diderita sangat mempengaruhi kemampuan klien

untuk bergerak. klien memerlukan bantuan orang lain yaitu keluarganya untuk

melakukan aktivitasnya karena klien tidak dapat berjalan karena luka fraktur akibat

osteoporosis yang dideritanya dan juga akibat Ca. Rektumnya. klien masih dapat

menggerakkan kedua kakinya tapi untuk gerakan yang ringan dan apabila untuk

berjalan pasien tidak sanggup.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien biasanya tidur 6-7 jam perhari tapi selama di rumah

sakit pola istirahat dan tidur pasien terganggu. Pasien biasanya susah untuk tidur

baik siang maupun malam. Ketika baru tidur sebentar ( -1 jam) pasien sering

terbangun dan kalau bisa tidur hanya 4-5 jam perhari.

f. Pola persepsi kognitif

Pendengaran dan penglihatan klien tidak mengalami gangguan. Klien dapat

menjawab semua pertanyaan yang diajukan padanya dan pasien masih dapat

mengingat dan menceritakan kembali riwayat/hal-hal yang pernah dialaminya.

g. Pola persepsi dan konsep diri

Gambara diri


5/16

Pasien mengatakan bahwa karena sudah tua jadi penyakitnya tidak

terlalu menjadi beban baginya.

Harga diri

Pasien mengatakan bahwa ia tidak malu dengan keadannya yang sekarang.

Identitas diri

Pasien adalah seorang janda dengan 4 orang anak

Ideal diri

Pasien mengatakan bahwa penyakitnya mengganggu aktivitasnya terutama

aktivitas ibadahnya.

h. Pola peran dan hubungan

Pasien adalah seorang janda dengan 4 orang anak. Hubungan pasien dengankeluarga baik hal itu dibuktikan dengan seringnya anaknya berkata-kata yang

membuatnya tersenyum begitu juga hubungan pasien dengan masyarakat

sekitarnya.

i. Pola reproduksi dan sexual

Karena sudah tua dan karena ia adalah seorang janda pasien tidak pernah

berhubungan intim lagi. Pasien mengatakan bahwa menstruasi terakhirnya pada

usia 50 tahun.

j. Pola coping terhadap stress

Pasien mengatakan bahwa bila ia sedang sakit atau mempunyai masalah ia

berusaha untuik menceritakannya pada keluarganya terutama pada anak-anaknya.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien adalah seorang muslimah. Sebelum sakit klien selalu menjalankan

kewajibannya sebagai seorang muslimah dengan baik. Ketika sakit klien tetap

melaksanakan kewajibannya/sholat dengan baik walaupun hanya di tempat

tidur.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tingkat kesadaran : GCS 15 ( compos mentis )

dilihat dari: respon vocal : 5


6/16

respon motorik : 6

eyes movement : 4

b. Tekanan darah : 130/90 mmhg

c. Nadi : 90 kali / menit

d. RR : 21 kali/menit

e. Suhu : 37, 6 c

f. Berat badan : 43 kg

g. Tingg badan : 157cm

h. Lingkar lengan atas : 25 cm

i. Lingkar lengan bawah : 22,5 cm

j. Lingkar kepala : 52 cmk. Kepala : mesosephal,tidak ada luka,bersih

l. Mata : pupil kanan dan kiri simetris, bulat, reaktif

terhadap cahaya, konjungtiva pucat anemis, sklera putih.

m. Hidung : simetris, bersih, discharge -/-

n. Telinga : simetris, bersih, tidak ada tanda radang

telinga, reflek suara baik.

o. mulut : bibir tidak cyanosis, tidak bergigi / ompong

p. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

q. Dada: Pulmo I : Simetris statis dinamis.

P : Steam kanan dan kiri sama.

Pe : Sonor.

A : Tidak ada suara tambahan.

Jantung I : IC tak tampak

P : IC teraba di SIC V

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I II murni, bising -, gallop -

r. Abdomen I : Datar, tidak ada benjolan.

P : ada nyeri tekan.

Pe : Thympani.


7/16

A : Peristaltik( + ) bising usus (+)

s. Extremitas :Atas : tidak terapasang infus dan tidak ada udema

Bawah : terjadi kelemahan otot pada kaki kanan,terdapat luka goresan. dapat melakukan

gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi.

t. Kulit : sawo matang, kulit halus, tipis, turgor menurun.

VI. DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi : baik walaupun sering melamun jika sendiri.

b. Gaya bicara : klien berkomunikasi dengan bahasab jawa. Klien

berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga ataupun masyarakat.

c. Interaksi sosial : berinteraksi dengan sekitar dengan baik.

d. Orientasi : orientasi terhadap waktu dan tempat baik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan hematology

Hasil Normal

hemoglobin : 10.90 gr% 12.00- 15.00 gr%

hematokrit : 32. 7 % 35.00- 47.00 %

eritrosit : 3. 96 juta/mmk 3.90- 5.60 juta/mmk

MCH : 27.70 pg 27.00- 32.00 pg

MCV : 82.60 th 76.00- 96.00 fl

MCHC : 33.50 g/dl 29.00- 36.00 g/dl

Leukosit : 10.30 ribu/mmk 4.00- 11.00 ribu/mmk

Trombosit : 369.0 ribu/mmk 150.0-400.0 ribu/mmk

b. Kimia klinikGlukosa sewaktu : 90 mg/dl 80-110 mg/dl

urea : 21 mg/dl 15-39 mg/dl

creatinin : 0.75 mg/dl 0.60-1.30 mg/dl

albumin : 2,5 gr/dl 3.4-5.0 gr/dl


8/16

calcium : 2.64 mmol/L 2.12-2.52 mmol/L


9/16

DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. SNo. Registrasi : 5384383

No. Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah Ttd1

2

3

17 oktober2006

10.30 WIB

17 oktober2006

10.30 WIB

17 oktober

2006

10.30 WIB

DSpasien mengatakan:

- Saya makan hanya

porsi dari yang telah

ditentukan.DO:

- Muka pucat

- Badan lemas- Berat badan: 42 kg

- Tinggi badan 158 cm

- Lingkar lengan atas: 25 cm

- Lingkar lengan bawah

: 21,9 cm- albumin : 2,5

gr/dl

- turgor kulit menurun

DS

pasien mengatakan:

Saya sering BAK dan

BABSaya merasa panas

DO:Suhu : 37,6 c

Intake cairan : 2250

ccOutputcairan :

2750 cc

DiareTurgor kulit menurun

Ulserasilumen

Rangsangan

meningkat

Refluk isi

kedalamlambung

Mual/muntah

Kolon

Lesi

Peristaltikmeningkat

Perubahankebiasaan

defekasi

Diare /

defekasiyang sering

Kolon

Gangguannutrisi: kurang

dari kebutuhan

Resiko terhadapkekurangan

volume cairan

Intoleransi

aktivitas


10/16

DS :

pasien mengatakan:saya tidak dapat

berjalan

saya sering pusing

DO: hemoglobin : 10.90

gr%Nadi : 90

ali/menit

Lemah, pucat

Ulserasi

lumen

Pendarahan

tersembunyi

Anemia

Pucat,mudah lelah,

sakit kepala

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S


No. Hari/tanggal Diagnosa

keperawatan

Tujuan intervensi Ttd

1. Selasa

17 oktober2006

Gangguan

nutrisi: kurangdari kebutuhan

b.d mual

Setelah dilakukan

tindakan diharapkankebutuhan nutrisi klien

dapat

terpenuhi.Dengan kriteria hasil:

- Klien mampu

meningkatkanasupan makanan

sesuai standar gizi.

- Klien mampu

menghabiskanmakanan sesuai

porsi yang

diberikan (sesuai

anjuran ahli gizi)- Pasien tidak

tampak pucat- Turgor kulit

normal

- Berikan

asupan makanan3x sehari sesuai

dengan anjuran

ahli gizi.- Anjurkan

pasien untuk

makan sedikittapi sering

- Ciptakan

lingkungan yang

nyaman untukklien saat

makan.

- Monitor

masukan kaloriper hari

- Ajarkantentang

pentingnya

nutrisi yang

adequat.- Kolaborasi


11/16

2

3

Selasa

17 oktober

2006

Selasa17 oktober

2006

Resiko terhadap

kekurangan

volume cairan

b.d Diare /defekasi yang

sering

Intoleransiaktivitas b.d

anemia

Setelah dilakukan

tindakan diharapkan

resiko terhadap

kekurangan volumecairan menurun.

Dengan kriteria hasil:Intake

dan output

seimbang

Turgorbaik

Setelah dilakukantindakan diharapkantoleransi aktivitas dapat

meningkat setelah

dilakukan tindakan3x24 jam, dengan

kriteria hasil:

Pasien

tidak seringmengeluh pusing

Frequen

si nadi tidakmeningkat

Pasien

tidak tampak letihdan pucat

pemberian obat

mual

Beri

kan asupan

cairan yangadequat

Pantau Intake dan

output cairan

Kaji

adanyadehidrasi

Mon

itor KU danTTV

Kura

ngi aktivitas

Jadwalkan periode

tirah baring

Bant

u pemenuhanADL

Mon

itor KU danTTV


12/16

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S


No. Diagnosa

keperawatan

Tanggal/jam Implementasi Respon Ttd

1.

2

3

Gangguan

nutrisi: kurang

dari kebutuhanb.d mual

Resiko

terhadapkekurangan

volume cairan

b.d Diare /

defekasi yangsering

Intoleransi

aktivitas b.d

anemia

17-19

oktober

200610.30

17-19

oktober2006

11.00

17-19

oktober

200612.00

- memberikan asupan

makanan 3x sehari sesuai

dengan anjuran ahli gizi.- menganjurkan pasien

untuk makan sedikit tapi

sering- menciptakan

lingkungan yang nyaman

untuk klien saat makan.- memonitor masukan

kalori per hari

- mengajarkan tentang

pentingnya nutrisi yangadequat.

- Memberikan obat

antasida

memberikanasupan cairan yang

adequat

memantauIntake dan output cairan

mengkaji

adanya dehidrasiMonitor KU

dan TTV

mengurangi

aktivitas

- Pasien makan

dengan disuapi

oleh keluarga- Pasien

mengatakan

nggih- Suasana

diruangan tenang

- Pasien

menghabiskan 2/3

porsi

- Pasien sedikitpaham

- Obat masuk,

tidak ada tanda

alergi

- Pasienmeminum

minuman yang

diberikan

- Intake 2500

output 2750

- Turgor meningkat

- Tekanan

darah : 110/80mmhg

Nadi: 88 kali

/menit

RR: 24 kali/menitSuhu : 37 c

- Aktivitas

berkurang


13/16

menjadwalkan

periode tirah baringmembantu

pemenuhan ADL

memonitor

KU dan TTV

- Terjadwal

- ADL dibantu

keluarga

- TD: 110/80

RR: 24 x/mnt Suhu37 c

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. SNo. Registrasi : 5384383

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Ttd

1

2

3

Jumat 19oktober 2006

Jumat 19

oktober 2006

Jumat 19

oktober 2006

Gangguan nutrisi:kurang dari kebutuhan

b.d mual

Resiko terhadap

kekurangan volume

cairan b.d Diare /defekasi yang sering

Intoleransi aktivitas b.d

anemia

S: Saya dapat makan lebih banyakO: pasien menghabiskan 2/3 porsi

dari yang diberikanPucat berkurangA: masalah teratasi

P: -

S: saya minum lebih banyak

O: Intake 2500, output 2750turgor meningkat

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

S: saya tidak merasa pusing

O: pucat berkurang, nadi normal :110/80.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi


14/16


15/16


16/16

askep ca rektum

Documents