LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA

Tanggal 14 s/d 16 Oktober 2014

Oleh : Edwin Reza Kusuma

Nim : 143.0020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA

Tanggal 14 s/d 16 Oktober 2014

Oleh : Edwin Reza Kusuma

Nim : 143.0020

Mengetahui, Surabaya, ................ 2014

Penguji Pendidikan Penguji Lahan

__________________ ________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Edwin Reza KusumaTgl/jam pengkajian : 14 Oktober 2014/19.00Diagnosa medis : Anemia

1. IDENTITAS1. Nama : Ny. L2. Umur : 28 th3. Jenis kelamin : Perempuan4. Status : Menikah5. Agama : Islam6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia7. Bahasa : Indonesia8. Pendidikan : SMA 9. Pekerjaan : Karyawati PT.XXX10. Alamat dan no. telp : Surabaya11. Penanggung jawab : BPJS

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :

Tidak ada2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang melalui poli penyakit dalam RSUD DR. M. Soewandi pada pkl. 10.00 untuk kontrol dikarenakan sudah 6 bulan ini belum kontrol, pasien pada awalnya mengeluh lemas dan pusing lalu di advice dokter untuk cek Hb dan pasien diminta esoknya untuk datang dan akhirnya pada keesokan harinya pasien MRS di ruang bougenvil RSUD DR. M. Soewandi

3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien sudah terbiasa keluar masuk rumah sakit tiap bulannya dikarenakan penyakit yang sama (Anemia) dan bermula pada tahun 2014 pada bulan februari.

4. Riwayat kesehatan keluarga :Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien sebelumnya

5. Susunan keluarga (Genogram) :

Tgl/jam MRS : 10-10-2014/pkl. 10.00No. RM : 28-xx-xx-xxxRuangan/kelas : Bougenvil/kelas IINo.kamar : 203 C

6. Riwayat alergi :Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman dan obat - obatan

3. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Tidak terkaji

2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRS MRS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mandi √ √Berpakaian/berdandan √ √Eliminasi/toileting √ √Mobilitas di tempat tidur √ √Berpindah √ √Berjalan √ √Naik tangga √ √Berbelanja √ -Memasak √ -Pemeliharaan rumah √ -

Skor 0 = mandiri1 = alat bantu 3 = dibantu orang lain & alat2 = dibantu orang lain 4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : (√ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diriDi rumah Di rumah sakitMandi : 2 /hr Mandi : 2 /hrGosok gigi : 2 /hr Gosok gigi : 2 /hrKeramas : 2 /mgg Keramas : belum pernahPotong kuku : 1 /mgg Potong kuku : belum pernah

c. Aktivitas sehari-hariSebagai ibu dari 2 anak dan sebagai seorang karyawati di sebuah PT. Manufaktur

d. RekreasiSetiap hari libur kerja pasien berkunjung ke tempat hiburan bersama keluarga

e. Olahraga : ( ) tidak ( √ ) ya

3. Pola Istirahat Dan TidurDi rumahWaktu tidur : Siang – (bekerja)

Malam 21.00-05.00Jumlah jam tidur : 8 jam

Di rumah sakitWaktu tidur : Siang 12.00-14.00

Malam 21.00-05.00Jumlah jam tidur : 10 jam

Masalah di RS : (√ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya,.

4. Pola Nutrisi – Metabolika. Pola makan

Di rumahFrekuensi :3-4x/sehariJenis : nasi Porsi :1 piring habisPantangan : -Makanan disukai : Semua suka

Di rumah sakitFrekuensi : 3x sehariJenis : nasiPorsi : 1 piring habis

Nafsu makan di RS : (√) normal ( ) bertambah ( ) berkurang( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan : (√) tidak ( ) yaGigi palsu : (√) tidak ( ) yaNG tube : (√ ) tidak ( ) ya

b. Pola minumDi rumahFrekuensi : 3-5x/hariJenis : Air PutihJumlah : 2000cc/24jamPantangan : Tidak adaMinuman disukai : Semua suka

Di rumah sakitFrekuensi : 3-5x/hariJenis : Air putih.Jumlah : 2000cc/24jam

5. Pola Eliminasia. Buang air besar

Di rumahFrekuensi : 1x/hariKonsistensi : padatWarna : kuning

Di rumah sakitFrekuensi : 1x/hari.Konsistensi : padatWarna : (√) kuning

( )bercampur darah ( ) lainnya, ........

Masalah di RS: ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi : (√ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecilDi rumahFrekuensi : 3x/hariKonsistensi : EncerWarna : KuningJumlah : 1800 cc/hari

Di rumah sakitFrekuensi : 3x/hariKonsistensi : encerWarna : KuningJumlah : 1800 cc/hari

Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria( ) retensi ( ) inkontinen

Kolostomi : (√ ) tidak ( ) ya, kateter ,

6. Pola Kognitif PerseptualBerbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari : (√ ) Indonesia (√ ) Jawa ( ) lainnya, Tak bicaraKemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidakTingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik

Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( )tidak,penurunan kesadaranVertigo : (√ ) tidak ( ) yaNyeri : (√ ) tidak ( ) ya

7. Pola Konsep Diri1. Citra diri : pasien menyukai semua bagian tubuh dan bisa menerima setiap anggota

tubuhnya.

2. Identitas diri : Pasien menerima tugasnya sebagai wanita dan ibu rumah tangga

dan karyawati sebuah pabrik

3. Peran diri : Pasien melaksanakan tugas dan menerima dengan perannya sebagai ibu

rumah tangga dan karyawati sebuah pabrik.

4. Ideal diri : pasien hanya berharap untuk cepat sembuh dan bisa pulang.

5. Harga diri : pasien beranggapan bahwa meskipun sakit tetapi dia masih merasa harga

dirinya belum jatuh.

.8. Pola Koping

Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)Pasien tidak memilki masalah yang mengganjal selama di rumah sakit.

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnyaPasien tidak merasakan kehilangan perubahan sebelumnya.

Kemampuan adaptasiPasien mampu beradaptasi dengan lingkungan di rumah sakit.

9. Pola Seksual – ReproduksiMenstruasi terakhir : Tidak terkajiMasalah menstruasi : Tidak terkaji Pap smear terakhir : Tidak terkajiPemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : Tidak terkajiMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak terkaji

10. Pola Peran – HubunganPekerjaan : karyawati PT.manufactureKualitas bekerja : pasien bekerja deng giat dan sesuai dengan jam kerjaHubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baikSistem pendukung : (√ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) lainnya, semua keluargaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada

11. Pola Nilai – Kepercayaan Agama : IslamPelaksanaan ibadah : selama di RS pasien tidak beribadatPantangan agama : (√)tidak ( ) ya, .......................Meminta kunjungan rohaniawan : (√) tidak ( ) ya

4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 36 °C lokasi : Axilab. Nadi : 82 /menit irama : Reguler pulsasi : Normalc. Tekanan darah : 100/80 mmHg lokasi : Arteri radialisd. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : Regulere. Tinggi badan : 155 cmf. Berat badan : SMRS : 55kg MRS: 55 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)Pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal. Frekuensi pernafasan 20x/menit, irama teratur, gerakan cuping hidung (-), bentuk dada normochest, hidung dan trakea tidak mengalami sumbatan dan deviasi, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada, Adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, terdengar suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan wheezing tidak ada.

1. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Bentuk dada normochest denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial, pulsasi jantung tampak, Nadi 82x/menit, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, perfusi hangat, S1 S2 tunggal, S3 S4 tidak ada, irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.

2. Sistem Persarafan (Brain)GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Total : 15Kesadaran : composmentis

Nervus I : Klien mampu membedakan jenis aroma (minyak kayu putih dan

minyak wangi) dengan normal.

Nervus II : Pupil isokor, RC +/+ 3mm/3mm.

Nervus III : Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, atas dan

bawah, semi vertikal dan horisontal.

Nervus IV : klien dapat menggerakkan bola mata secara memutar.

Nervus V : Kulit dahi dan kelopak mata atas dapat di gerakkan dengan normal.

Nervus VI : Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata.

Nervus VII : Gerakan lidah tidak terganggu, senyum juga normal dan simetris.

Nervus VIII : Pendengaran klien baik.

Nervus IX : Klien dapat merasakan masakan dengan baik.

Nervus X : Gerakan faring dan laring tidak ada masalah.

Nervus XI : Klien dapat memutar lehernya ke kanan dan ke kiri.

Nervus XII : Tidak terdapat gangguan pada lidah dan menelan dengan baik.

Babinski : -

3. Sistem Perkemihan (Bladder)Sistem perkemihan bersih, tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan. Eliminasi urin jumlah : 2000 cc/24 jam dan warna kuning. Pasien tidak ada gangguan dalam eliminasi urine.

4. Sistem Pencernaan (Bowel)mulut dan tenggorokan tampak kering, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung, tidak ada obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1x/hari, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan, suara timpani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar, peristaltik normal, bising usus (+) normal.

5. Sistem Muskuloskeletal (Bone)Kemampuan pergerakan sendi kaku di setip ekstrimitasEkstrimitas : tidak ada pergerakan dikarenkan pasien mengalami hemiplegi pada kedua sisi tubuhnya

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan

6. Sistem Integumen Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat dekubitus, turgor menurun, akral kulit hangat

2. Sistem PenginderaanMataKonjungtiva : Anemis Pupil : IsokorHidungPolip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping,defiasi septum hidung tidak ditemukan di pasien (Normal)

TelingaCorpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)

7. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaTidak ditemukan adanya kelainan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium (09-10-2014)

Hemoglobin 8,3 (11,7-15,5 g/dL)

Jumlah eritrosit 3,24 (3,80-5,20 x 10^6/uL)

Hematokrit 29,6 (35,0-47,0 %)

Jumlah leukosit 5,39 (3,60-11,0 x 10^3/uL)

LED 5 (0-20 mm)

5555 5555 5555 5555

Hitung jenis

Eusinofil 1,7 (2,0-4,0 %)

Basofil 0,3 (0-1 %)

Neutrofil 57,6 (50-70 %)

Limfosit 35,3 (20-40 %)

Monosit 5 (2-8%)

RDW-CV 22,1 (10-15 %)

2. TERAPI

Transfusi PRC 2x200cc Jalur= IV Fungsi = penambah Hb dan eritrositInjeksi : ceftrriaxon 3x1gr Jalur= IV Fungsi = Sebagai antibiotik

Surabaya, .....................

Mahasiswa

(Edwin Reza Kusuma)

ANALISA DATANAMA KLIEN : Ny. K Ruangan/kamar : 210 BUMUR : 60 th NO RM : 38-xx-xx

NO DATA PENYEBAB MASALAH1 DS : -

DO : HB 8,3 g/dL Sklera anemis Po. Transfusi II/II

Penurunan konsentrasdi Hb dan

darah, suplai oksigen berkurang

perfusi jaringan tidak efektif

2-

Ds : -Do : jumlah eritrosit : 3,24

(3,80-5,20 x 10^6/uL) Sklera anemis

Po. Transfusi II/II

Penurunan konsentrasi sel darah merah

(eritrosit)

Resiko tinggi

perdarahan

3 Ds : Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyebab dari penyakitnya tersebut.

Do: - Pasien terlihat bingung dan sering bertanya tentang penyakitnya

- Pasien sering bertanya obat-obatan yang di berikan padanya

kurangnya informasi Kurang pengetahuan

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ny. K Ruangan/kamar : 210 BUMUR : 60 th NO RM : 38-xx-xx

No. Masalah KeperawatanTanggal Paraf

(Nama PerawatDitemukan Teratasi

1.

2.

3.

Perubahan perfusi jaringan

Resiko tinggi perdarahan

Kurang pengetahuan

RENCANA KERPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 1 Perubahan perfusi

jaringan berhubungan

dengan penurunan

komponen seluler yang

diperlukan untuk

pengiriman

oksigen(Hb)/nutrient ke

sel.

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan pasien

perfusi jaringan kembali normal.Kriteria hasil :- Kadar Hb pasien (8,3g/dL) kembali

normal (11,7-15,5 g/dL).- Tanda-tanda vital dalam batas

normal- Tidak ada tanda-tanda anemis.

1. Observasi tanda – tanda vital 2. Berikan posisi nyaman pada

pasien dan anjurkan 3. Ajarkan pasien untuk tidak

melakukan aktifitas berat4. Kolaborasi pemeberian

transfusi sesuai golongan darah pasien

1. Berguna dalam evaluasi kondisi pasien dan mengantsipasi tanda-tanda syok hemoragik

2. Posisi nyaman dapat membuat pasien lebioh rileks

3. Pengurangan aktifitas berat akan membantu mengurangi peningkatan metabolisme

4. Pemberian transfusi akan menggantikan sel darah merah yang hilang dan menambah Hb

2 Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan Penurunan konsentrasi sel darah merah (eritrosit)

Setelah dilaukan asuhan keperawatan

selama 2x24 jam diharapkan resiko

perdarahn menghilang

Kriteria Hasil :

- Kadar eritrosit darah dalam

ambang batas normal (3,80-

5,20 x 10^6/uL)

- Konjungtiva tidak anemis

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Anjurkan pada pasien untuk

mengkonsumsi asupan nutrisi

yang seimbang

3. Kolaborasi transfusi PRC

sesuai golongan darah pasien

1. Berguna dalam evaluasi kondisi pasien dan mengantsipasi tanda-tanda syok hemoragik

2. Nutrisi yang seimbang akan membantu pemulihan sel daraha merah dengan cepat

3. Pemberian transfusi akan menambah sel darah merah yang berkurang

3 Kurang pengetahuan

berhubungan dengan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

2 x 15 menit diharapkan pasien dapat

1. Kaji tingkat pemahaman proses

penyakit, harapan, kemungkinan

1. Mengidentifikasi area

kekurangan pengetahuan/salah

kurangnya informasi mencapai tingkat kemampuan

pengetahuan yang optimal .

Kriteria hasil :

a. Mampu menjelaskan tentang

penyakitnya.

b. Pasien dapat mengulang lagi

penjelasan yang dilakukan oleh

perawat.

pilihan obat.

2. Berikan informasi khusus

tentang pencegahan/penularan

penyakit.

3. Dorong kesinambungan diet

seimbang.

4. Tekankan pentingnya

mengevaluasi pemeriksaan fisik

dan evaluasi laboratorium.

informasi.

2. Kebutuhan/rekomendasi akan

bervariasi karena tipe hepatitis

dan situasi individu.

3. Meningkatkan kesehatan

umum dan meningkatkan

proses penyembuhan.

4. Proses penyakit dapat

memakan waktu berbulan-

bulan untuk membaik.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Tgl/Jam

Tindakan TT Waktu Tgl/Jam

Catatan Perkembangan TT

1,2,3 (14-10-2014)16.00

19.00

20.00

Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga

Melakukan pengkajian didampingi oleh keluarga

Melakukan pemeriksaan fisik

Melakukan cek tanda-tanda vital :TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 36°C RR : 20 x/menit

Memberikan posisi semi fowler

Memasang transfusi PRC I/II

Injeksi :- Ceftriaxon 1gr

Memberikan health education pada pasien tentang proses penyakitnya

S : -O : Keadaan umum pasien lemah dan konjungtiva

sedikit anemis, TD : 100/80 mmHg N :82x/menit S :

36°C RR : 20 x/menit Hb : 8,3 (N : 11,7-15,5 g/dL)

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi 1,4 di lanjutkan

S : -O : Keadaan umum pasien lemah dan konjungtiva sedikit anemis, TD : 100/80 mmHg N :82x/menit S : 36°C RR : 20 x/menit Jumlah eritrosit 3,24 (N: 3,80-5,20 x 10^6/uL)A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi 1,3 di lanjutkan

S : Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya.O : pasien terlihat antusias dengan penjelasan perawat.A : Masalah teratasi.P : Intervensi di hentikan.

1,2 (15-10-2014)

21.30

Melakukan perawatan infus

Memberikan health education pada keluarga pasien tentang proses penyakit yang diidap pasien

S : -O : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5 M6 TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 36,5°C RR : 22 x/menit Hb :10,1(N : 11,7-15,5 g/dL)A : Masalah teratasi sebagian

22.00

22.30

24.00

04.00

TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 36,5°C RR : 22 x/menit

Pemberian tranfusi PRC II/II

Memberikan discharge planning berupa :1.Agar pasien mengkonsumsi makanan yang

tinggi fe++

2.Menjaga aktifitas pasien agar tidak berlebihan3.Menganjurkan untuk minim suplemen penambah

darah

Injeksi :- Ceftriaxon 1gr

TD : 110/70 mmHg N : 86x/menit S : 37°C RR : 28 x/menit

P : Intervensi 4 dilanjutkan

S : pasien mengatakan bahwa badannya lebih segar dari sebelumnyaO : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5 M6 TD : 100/80 eritrosit: 3,83 A : masalah teratasiP : intervensi dihentikan rencana KRS besok

3 (16-10-2014)12.30 Pasien pulang