KASUS IV

Bayi Xy umur 7 bulan dirawat dengan diagnosa medis : Pneumonia. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat data : suara nafas berbunyi, tampak sesak, banyak sputum, suhu tubuh 38,5ºC, detak jantung 145 x/menit, frekuensi pernafasan 50 x/menit, terpasang oksigen 2 L/menit, terpasang infus kaenbiotik selama 5 hari dan terapi inhalasi. Orang tua klien mengatakan bahwa produksi lendir klien banyak dan terkadang batuk. Orangtua klien mengatakan anaknya malas menyusu dan jika menyusu hanya sebentar.

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif1. Orang tua klien mengatakan

bahwa produksi lendir klien banyak dan terkadang batuk.

2. Orangtua klien mengatakan anaknya malas menyusu dan jika menyusu hanya sebentar.

1. Suara nafas klien berbunyi2. Klien tampak sesak3. Klien mengeluarkan banyak sputum4. Klien terpasang oksigen 2 L/menit5. TTV :

- Detak jantung : 145 x/menit - Pernafasan : 50 x/menit- Suhu : 38,5ºC

6. Klien terpasang infus kaenbiotik selama 5 hari

7. Klien mendapatkan terapi inhalasi

Analisa Data

No Data Fokus MasalahDX. 1 DS : - Orang tua klien mengatakan

bahwa produksi lendir klien banyak dan terkadang batuk.

DO : - Klien tampak sesak- Suara nafas klien berbunyi- Pernapasan : 50 x/menit- Klien terpasang oksigen 2

L/menit- Klien mendapatkan terapi

inhalasi- Klien mengeluarkan banyak

sputum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DX. 2 DS : - Orangtua klien mengatakan anaknya malas menyusu dan jika menyusu hanya sebentar.

DO : - Demam 38.5oC- Terpasang Infuse Kaenbiotik

Intake cairan tidak adekuat

DX. 3 DS : -DO : -Terpasang infuse selama 5 hari

- Terpasang oksigen

Resiko tinggi infeksi

Rencana Keperawatan

Tanggal

Diagnosa Keperawatan Tujuan / kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

12 Juni 2012

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum.DS :Orang tua klien mengatakan bahwa produksi lendir klien banyak dan terkadang batuk.DO : Klien tampak sesak Suara nafas klien

berbunyi Klien mengeluarkan

banyak sputum Pernapasan : 50

x/menit Klien terpasang

Menunjukkan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam.Kriteria Hasil :1. Menunjukkan

ventilasi paru adekuat dan tidak ada penumpukan secret

2. Suara nafas tidak terdengar

3. Sesak berkurang4. Tidak terpasang

oksigen5. Tidak mendapat

terapi inhalasi

1. Monitor status respiratori setiap 2 jam, kaji adanya peningkatan status pernafasan dan bunyi nafas abnormal.

2. Beri therapy oksigen sesuai program.

3. Lakukan pengisapan lendir sesuai program.

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman sehingga pasien dapat tidur tenang.

1. Mengetahui perubahan pernapasan dan bunyi napas.

2. Mencukupi suplai oksigen untuk bernapas.

3. Mengurangi atau menghilangkan penumpukan secret.

4. Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

oksigen 2 L/menit Klien mendapatkan

terapi inhalasi5. Sediakan sputum

untuk kultur/test sensitifitas.

6. Kelola pemberian antibiotik dan obat lain sesuai program.

5. Mengetahui microorganism yang terdapat di dalam sputum.

6. Pemberantasan kuman sebagai factor penyebab gangguan

12 Juni 2012

Intake cairan tidak adekuat berhubungan dengan intake oral tidak adekuat dan demam. Ditandai dengan :DS :Orangtua klien mengatakan anaknya malas menyusu dan jika menyusu hanya sebentar.DO :

Demam 38.5oC Terpasang Infuse

Kaenbiotik

Menunjukkan kebutuhan cairan klien adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam.Kriteria Hasil :1. Turgor kulit lembab2. Membrane mukosa

baik dan berwarna merah muda

3. Haluaran urine dalam batas normal

4. Demam turun dengan suhu normal 37,5oC.

1. Kaji perubahan tanda vital contoh peningkatan suhu demam memanjang, takikardia.

2. Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah).

1. peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkat laju metabolik dan kehilangancairan untuk evaporasi.

2. Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa mulutmungkin kering karena nafas mulut dan O2 tambahan.

3. Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Ukurberat badan sesuai indikasi.

4. KolaborasiBeri obat indikasi misalnya antipiretik, antimitik.

5. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

Memberikan

3. Informasi tentang keadekuatan volume cairan dan keseluruhanpenggantian.

4. Berguna menurunkan kehilangan cairan.

5. Memperbaiki atau mencegah kekurangan cairan.

12 Juni 2012

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif, ditandai dengan:DS : -DO :

Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam.Kriteria Hasil :1. Tanda infeksi pada

1. Kaji tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolaesa).

2. Ukur tanda-tanda vital setiap 8 jam.

1. Mengetahui secara dini bila terjadi infeksi.

2. Peningkatan tanda-tanda vital terutama

Terpasang infuse selama 5 hari

Terpasang oksigen

daerah pemasangan alat invasif tidak ada.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

3. Alat invasif terpasang baik, bersih dan tidak basah.

4. Tetesan infuse berjalan dengan lancar.

3. Ganti balutan infuse setiap 3 hari sekali dengan teknik aseptik dan antiseptik.

4. Anjurkan keluarga untuk menjaga alat invasif dari kotor dan basah.

5. Anjurkan keluarga untuk melapor jika ada tanda infeksi.

suhu tubuh merupakan indikator adanya infeksi.

3. Mencegah terjadinya infeksi.

4. Basah dan kotor dapat menjadi media berkembangnya mikroorganisme.

5. Untuk mendapatkan penanganan segera.

Evaluasi Keperawatan

No. DX

Tanggal Jam Perkembangan (SOAP) Paraf

1 15 Juni 2012

12.35 S : Orangtua klien mengatakan sputum dan batuk berkurang

O : Sputum Nampak berkurangA : Masalah teratasi sebagianP :Intervnsi dilanjutkan

2 15 Juni 2012

12.40 S : orangtua klien mengatakan klien sudah mau menyusu tetapi belum sering.

O : Turgor kulit lembab dan demam turun dengan suhu normal 37,5oC.

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

3 15 Juni 2012

12.45 S : -O : Alat invasif bersih dan tidak

basah, tetesan infuse lancar, TTV dalam batas normal.

A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi dilanjutkan karena alat

invasif masih terpasang.