Asuhan Keperawatan Pasien dengan Vomitus dg dehidrasi tidak berat & febris susp viral

infection

Listyanti AnindaAnki Tias Yolanda

Identitas KlienNo. RM : 01.61.38.xxNama : An. MDTempat/ Tgl lahir : Magelang/30 Agustus 2007Umur : 5 tahun 3 bulanJenis kelamin : Laki-lakiSuku : JawaBahasa yang dimengerti : Bahasa IndonesiaAgama : Islam

Nama ayah : Bp. APendidikan/pekerjaan : SD/Pekerja lepas (Buruh)Alamat : Kerten, Candirejo, Magelang, Jateng

Keluhan utama

Muntah-muntah

Riwayat keluhan saat ini

Jam 15.00 muntah, tidak setelah makan, tapi setelah minum air/susu ± ½ gelas isi yang diminum. Sore belum terlalu sering, makin malam makin sering. Total ± 10x sejumlah yang baru saja diminum. Anak tidak mau makan, tapi masih mau minum. Setelah itulalu muntah. Nyeri perut (-), panas (-), batuk (-), pilek (-)

Anak masih muntah terus. Pagi tiba-tiba panas tinggi ± 390C dibawa ke PKM diberi penurun panas, oralit, obat mual/kembung (warna pink). Setelah minum obat anak tidak mengeluh sakit. Muntah mulai jarang. Sore panas lagi ± 400C, dibawa ke RSS, diukur suhu 410C, kejang (-), batuk 9_0, pilek (-), diare (-), dicoba dilakukan rehidrasi di Rro, awalnya anak mau minum tetapi mulai berkurang. OT menolak dipasang NGT, menolak di Bangsal. BAK jarang (biasanya juga jarang karena jarang minum). BAB belum sejak kemarin.

2 HSMRS

HMRS

Riwayat kesehatan masa lalu• Prenatal : OT menyadari kehamilan saat kandungan berusia ± 1 bulan.

Kontrol rutin ke bidan,mendapatkan suplemen & tablet besi, diminum rutin, suntik TT (+), USG (-). Riwayat muntah berlebihan (-), panas tinggi (-), infeksi saluran kencing (-), trauma (-).

• Perinatal : anak lahir di RS Magelang, ditolong Sp. OG, sempat dipacu karena persalinan lama. Anak lahir spontan, tanpa penyulit, langsung menangis. BBL 3400gram, PB (?), biru (-), kuning (-).

• Post natal : dirawat di RS Magelang ± 2hari. Injeksi vit K setelah lahir (-)

• Penyakit yang pernah diderita : Bronkhitis asma• Hospitalisasi & tindakan operasi : riwayat mondok karena sesek (Dx :

Bronkhitis asma)• Alergi (-)

Vaksinasi A. Dasar x B. Ulangan :

BCG +/- pada umur : Skar : x mm Pada umur :

DPT x pada umur : Di : posyandu Pada umur :

Polio x pada umur : Di : posyandu Pada umur :

Campak pada umur : Di : puskesmas

Riwayat sosial

• Yang mengasuh : anak tinggal bersama ibu dan mbah, ayah tinggal di kampung.

• Hubungan dengan anggota keluarga : baik, anak dekat dengan ibu.

• Hubungan dengan teman sebaya : baik• Pembawaan secara umum : rewel, manja,

terkadang melihat hal-hal imajinatif (halusinasi??)

Riwayat keluarga

• Lingkungan rumah : 3 orang tinggal dalam 1 rumah. Pencahayaan kurang, lantai keramik, dinding bata, banyak nyamuk di rumah, lingkungan bersih. Sumber air dari PAM, jarak pembuangan septic tank dengan sumber air > 5 meter.

• Penyakit keluarga : asma (+) pada ayah, alergi (-), DM (-), HT (-), kejang (-), DB pada lingkungan (-)

• Genogram

= jantung= asma

Pengkajian tingkat perkembanganMotorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

•Mengangkat kepala (usia 3 bulan)•Tengkurap•Duduk•Berdiri (11 bulan)•Jalan (12 bulan)

•Memegang tangan•Menjumput•Menggambar

•Mengoceh•Bicara kata-kata•Bicara lancar (16 bulan)

•Tersenyum (2 bulan)

Pengkajian pola kesehatan klien saat ini• Pemeliharaan & persepsi terhadap kesehatan

Pasien memeriksakan penyakitnya ke RS dan rencananya mau ke pengobatan alternatif. Pasien dan keluarga patuh terhadap regimen pengobatan yang didapatkan. Pengambilan keputusan pengobatan di tangan kepala keluarga (ayah pasien).

• Nutrisips hanya makan sedikit (+ 1-2 suap saja), muntah sering (+).

• Cairanmembran mukosa oral kering, turgor kulit tidak elastis, minum <500 cc dalam 1 hari, jenis: air putih, dan cairan pengganti elektrolit.

• Aktivitasmandi (2), berpakaian (2), makan (2), toileting (3), berpindah (2).ROM aktif. Kekuatan otot 4 4

3 3• Tidur & istirahat

semalam bisa tidur, namun masih sering terbangun karena rasa sakit dan tidak nyaman.

Pengkajian pola kesehatan klien saat ini• Eliminasi

BAK sudah 5x, jumlah urin @100-120 cc, warna kekuningan, jernih, darah (-), endapan (-).BAB 1x, konsistensi lunak.

• Pola hubunganps dekat dengan ibu, dan bibi.

• Koping atau temperamen & disiplin yang diterapkankoping adaptif, perilaku yang ditunjukkan: manja, dan ingin diperhatikan oleh orang tua.

• Kognitif & persepsips tidak tdpt gg kognitif, namun terkadang tampak seperti sedang melihat sesuatu di suatu arah.

• Konsep diritidak ada masalah dalam konsep diri.

• Seksual & menstruasips berjenis kelamin laki-laki, belum memasuki usia pubertas.

• Nilaips beragama Islam.

Pemeriksaan fisik• BB : 16 kg, TB : 139 cm, IMT: 8.3• Kepala : bentuk mesocephal, ubun-ubun tertutup.• Mata : sekret (-), pupil isokor d 3mm, RC (+)• Hidung : sekret (-)• Telinga : sekret (-)• Gigi : caries (-)• Kulit : turgor kulit kurang baik• Kelenjar limfe : limfonodi tidak teraba• Muskuloskeletal : otot eutrofi, tidak ada deformitas pada sendi.• Leher : limfonodi tidak teraba.• Dada : simetris, retraksi (-)• Perut : flat, bising usus (+) N, timpani, supel, NT (+)

Pemeriksaan diagnostik penunjang

• DRAL : 8,710 neut 86%AE: 4.680.000 limf 9,3 %Hb : 13,1 mono 4,4 %HCT : 37 eos 0,1 %AT : 208.000 baso 0,2 %

• URGlu 0 blood (-)Prot +1 keton +3Bil (-) nit 0Uro 0 leko gelap 2-3pH 6 ep vu 3-4

Informasi lain

• Terapi medis – paracetamol 10mg/kg/x ˜ 160 mg p.o tip 4-6jam– rehidrasi plan B dengan IV

• Dari residen bedah anak :Masalah : abdominal pain e/c appendicitis?Plan : cek DR ulang, USG abd citoAkan dievaluasi ulangInj cefotaxim 3x400 mg IVInj metronidazole 3X250 mg IVInj ranitidin 3x15 mg IV

• Giziskrining gizi anak dengan PYMS (Pediatric Yorkhill Malnutrition Scale), hasil: berisiko malnutrisi (skor > 2)

Askep

• Analisis data• Perencanaan keperawatan• Catatan perkembangan

Analisa DataNo Data Masalah Keperawatan Etiologi

1.

DS: ps mengatakan merasa haus, dan sering muntah.DO:Turgor kulit menurunMembran mukosa oral keringPeningkatan suhu tubuh, S: 390CKelemahan fisik

Deficient Fluid Volume Kehilangan cairan aktif

2.

DS: Orang tua ps mengatakan bhw ps sudah muntah >10 kali sejak 3 hr yg lalu, dengan jumlah sebanyak yang diminum. Ps selalu muntah setiap makan/minum. DO:Na 131 mmol/L (136-145) RENDAHCl 94.3 mmol/L(98-107) RENDAH

Risk for Electrolyte Imbalance Vomiting (muntah)

3.

DS: Orang tua ps mengatakan bhw ps tidak mau makan, dan hanya makan 1-2 suap saja. Ps mengeluh nyeri pada bagian perut.DO:IMT 8.3 → Kurang Energi Protein IIIKU lemahMembran mukosa pucatTonus otot lemah

Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements Faktor biologis

Perencanaan keperawatan

Diagnosa Perencanaan (NOC) Intervensi (NIC)

Deficient Fluid Volumer/f Active Fluid Volume Loss

Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstitial, dan atau intraseluler. Hal ini mengindikasikan adanya dehidrasi, kehilangan cairan itu sendiri tanpa perubahan Na.

Batasan karakteristik:-Penurunan turgor kulit-Membran mukosa kering-Peningkatan suhu tubuh-Rasa haus-Kelemahan

a. Hyration setelah dilakukan perawatan selama

3x24 jam, status hidrasi ps baik, dgn indikator:

- turgor kulit baik - membran mukosa lembab - intake cairan cukup - urin output normal - Na dlm serum normal - tdk merasa haus

b. Vital Sign setelah dilakukan perawatan selama

3x24 jam, tanda vital dbn, dengan indikator:

- temperatur antara 36.50-37.50 C - nadi 60-100x/mnt - RR 12-20x/mnt

Fluid ManagementMeningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi dari keabnormalan level cairan.Aktivitas:-Menghitung berat pampers-Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, keadekuatan pulsasi, dan tekanan darah ortostatik)-Monitor TTV-Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung intake kalori setiap harinya.-Berikan terapi IV sesuai program-Monitor status nutrisi-Dukung intake oral

Diagnosa Perencanaan (NOC) Intervensi (NIC)

Risk for Electrolyte Imbalancer/f vomiting, deficient fluid volume

Definisi: Adanya resiko perubahan level elektrolit serum yang dapat mempengaruhi kesehatan.

Electrolyte and Acid/Base BalanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tercapai keseimbangan elektrolit, dengan indikator:-RR 12-20 x/mnt- irama pernapasan reguler-Serum sodium 136-145 mmol/L-Serum Chloride 98-107 mmol/L-Serum albumin 3.97-4.94

a. Electrolyte Management Meningkatkan keseimbangan

elektrolit dan pencegahan komplikasi dari keabnormalan level elektrolit.

Aktivitas: - monitor keabnormalan elektrolit

serum - monitor manifestasi dari

ketidakseimbangan elektrolit - pertahankan kepatenan akses IV - pertahankan keakuratan catatan

intake dan output cairan (balance cairan).

- berikan suplemen elektrolit (oral, NG, atau IV)

- Lakukan pengambilan spesimen untuk analisis lab dari level elektrolit, sesuai order.

- monitor respon pasien dan efek samping terhadap pemberian suplemen elektrolit (iritasi saluran pencernaan)

Diagnosa Perencanaan (NOC) Intervensi (NIC)b. Electrolyte Monitoring kumpulkan dan analisis data pasien

untuk meregulasi keseimbangan elektrolit.

aktivitas: - monitor level serum elektrolit - monitor level serum albumin dan

total protein. - identifikasi kemungkinan penyebab

ketidakseimbangan elektrolit - catat perubahan sensasi perifer (mati

rasa dan gemetar) - catat kekuatan otot - monitor adanya mual, muntah, dan

diare

Diagnosa Perencanaan (NOC) Intervensi (NIC)Imbalanced Nutrition:

Less Than Body Requirement

r/f Biological factor

Definisi:Intake nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik.

Batasan Karakteristik:-Nyeri perut-Berat badan <20% dari BB ideal-Menolak untuk makan-Membran mukosa pucat-Tonus otot lemah

a. Nutritional Status Setelah dilakukan perawatan selama

3x24 jam, status nutrisi ps meningkat, dengan indikator:

- intake Fe, kalori, protein, lemak, mineral, serat, dan kalsium adekuat

b. Knowledge: Diet setelah dilakukan perawatan selama

1x24 jam, pengetahuan pasien dan keluarga mengenai diet yang dibutuhkan dapat meningkat, dengan indikator:

- ps dan keluarga memahami diet yang direkomendasikan

- ps dan keluarga memahami rasionaisasi manfaat dan tujuan diet.

- ps dan keluarga mengetahui makanan dan minuman yang boleh maupun tidak boleh dikonsumsi.

a. Nutritional MonitoringAktivitas:- Monitor level albumin, Hb, glukosa,

dan hematokrit- Monitor pilihan makanan pasien- Monitor intake nutrien dan kalori- Monitor level energi, malaise,

fatigue dan kelemahan

b. Nutritional CounselingAktivitas:- Bina hubungan terapeutik dan BHSP - Tentukan kebiasaan makan dan

intake makanan- Bantu identifikasi perilaku makan

yang perlu diubah- Buat tujuan yg realistis terhadap

status nutrisi pasien- Bantu ps dan keluarga utk

mempertimbangkan faktor-faktor seperti usia, penyakit, kondisi kesehatan utk memenuhi kebutuhan nutrisi.

- Review dengan ps dan keluarga pengukuran intake dan output cairan, nilai Hb, TD, atau kenaikan/penurunan BB.