LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN PNEUMONIA

OLEH :

D-IV KEPERAWATAN TINGKAT II, SEMESTER III

NI KOMANG AYU RISNA MULIANTINI

PO7120214011

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN 2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN PNEUMONIA

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI

Pneumonia adalah merupakan infeksi akut yang secara anatomi mengenai

lobus paru. Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru

yang terjadi pada anak. (Suriani, 2006).

Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam

etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi jaringan paru

(alveoli). (DEPKES. 2006)

Pneumonia adalah peradangan paru di mana asinus terisi dengan cairan,

dengan atau tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga

interstisium. (H. Nabiel Ridha,2014.)

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru

(alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai

oleh gejala klinis batuk, demam tinggi dan disertai adanya napas cepat ataupun

tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Dalam pelaksanaan Pemberantasan

Penyakit ISPA (P2ISPA) semua bentuk pneumonia baik pneumonia

maupun bronchopneumonia disebut pneumonia (Depkes RI, 2002).

Pneumonia merupakan penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau

napas cepat. Napas sesak ditandai dengan dinding dada bawah tertarik ke dalam,

sedangkan napas cepat diketahui dengan menghitung tarikan napas dalam satu

menit. Untuk balita umur 2 tahun sampai 5 tahun tarikan napasnya 40 kali atau

lebih dalam satu menit, balita umur 2 bulan sampai 2 tahun tarikan napasnya 50

kali atau lebih per menit, dan umur kurang dari 2 bulan tarikan napasnya 60 kali

atau lebih per menit. (Depkes, 1991).

B. ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti : bakteri,

virus, mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa.

a. Bakteri

Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi

sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum

adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat.

Bakteri Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes, dan Staphylococcus aureus

yang lazim terjadi pada anak normal. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh

sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan

menyebabkan kerusakan. Balita yang terinfeksi pneumonia akan panas

tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat

cepat (Misnadiarly, 2008).

b. Virus

Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus.

Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus

(RSV). Virus pernapasan yang paling sering lazim yaitu micoplasma pneumonia

yang terjadi pada usia beberapa tahun pertama dan anak sekolah dan anak yang

lebih tua. Virus penyebab pneumonia yang paling lazim adalah virus sinsitial

pernapasan, parainfluenzae, influenzae dan adenovirus. Virus non respirasik,

bakteri enterik gram negatif, mikobakteria, coxiella, pneumocytis carinii dan

sejumlah jamur. Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran

pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia.

Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan

sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan

virus influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian

(Misnadiarly, 2008)

c. Mikoplasma

Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan

penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai

virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia

yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma

menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan

usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak

diobati (Misnadiarly, 2008).

d. Protozoa

Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut

pneumonia pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis

Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada

bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa

minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari.

Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau

spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto, 2009)

e. Menghirup udara asing

Menghirup udara asing dapat mengalami pneumonia seperti cairan

amnion, bahan makanan, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat – zat lipid, dan

asam rokok.

f. Faktor yang berisiko untuk terjadinya pneumonia yaitu :

Penderita yang sakit berat di rumah sakit, penderita yang mengalami

supresi sistem imun, keadaan malnutrisi, kontaminasi peralatan rumah sakit

C. KLASIFIKASI

Menurut Perhimpunan Dokter paru Indonesia (2003) pneumonia dapat

diklasifikasikan berdasarkan klinis, penyebab dan predileksi infeksi.

a) Berdasarkan Klinis dan Epidemiologis

Berdasarkan klinis dan epidemiologis, pneumonia terdiri dari :

1. Pneumonia komuniti (comunity aquired pneumonia)

Community acquired pneumonia(CAP) adalah pneumonia infeksius pada

seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit baru-baru ini.CAP

adalah tipe pneumonia yang paling sering. Penyebab paling sering dari CAP

berbeda tergantung usia seseorang,tetapi mereka termasuk Streptococcus

pneumoniae,virus,bakteri atipikal dan Haemophilus influenzae.Di atas

semuanya itu , Streptococcus pneumoniae adalah penyebab paling umum dari

CAP seluruh dunia.Bakteri gram negatif menyebabkab CAP pada populasi

beresiko tertentu.

2. Pneumonia nosokomial (hospital aquired pneumonia / sosicomial pneumonia)

Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebihserius

karena pada saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan

tubuh penderita untuk melawan infeksi seringkali terganggu. Selain

itu, kemungkinannya terjadinya infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap

antibiotik adalah lebih besar.

3. Pneumonia aspirasi

4. Pneumonia pada penderita immunocompromised

b) Berdasarkan Bakteri Penyebab

Berdasarkan bakteri penyebab, pneumonia terdiri atas :

1. Pneumonia bakterial / tipikal

Pneumonia bakterial meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia

streptokokus, manifestasi klinis berbeda dari tipe pneumonia lain, mikro-

organisme individual menghasilkan gambaran klinis yang berbeda.

Awitannya tiba-tiba, biasanya didahului dengan infeksi virus, toksik, tampilan

menderita sakit yang akut , demam, malaise, pernafasan cepat dan dangkal,

batuk, nyeri dada sering diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar

ke abdomen, menggigil, meningismus.

2. Pneumonia atipikal disebabkan mycoplasma, legionella dan chlamydia

Agen etiologinya adalah mikoplasma, terjadi terutama di musim gugur dan

musim dingin, lebih menonjol di tempat dengan konsidi hidup yang padat

penduduk. Mungkin tiba-tiba atau berat. Gejala sistemik umum seperti

demam, mengigil (pada anak yang lebih besar), sakit kepala, malaise,

anoreksia, mialgia. Yang diikuti dengan rinitis, sakit tenggorokan, batuk

kering, keras. Pada awalnya batuk bersifat tidak produktif, kemudian

bersputum seromukoid, sampai mukopurulen atau bercak darah. Krekels

krepitasi halus di berbagai area paru.

3. Pneumonia virus

Lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial. Terlihat pada anak

dari semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ISPA virus, dan jumlah

RSV untuk persentase terbesar. Dapat akut atau berat. Gejalanya bervariasi,

dari ringan seperti demam ringan, batuk sedikit, dan malaise. Berat dapat

berupa demam tinggi, batuk parah, prostasi. Batuk biasanya bersifat tidak

produktif pada awal penyakit. Sedikit mengi atau krekels terdengar

auskultasi.

4. Pneumonia jamur

Pneumonia juga bisa terjadi setelah pembedahan (terutama pembedahan

perut) atau cedera (terutama cedera dada), sebagai akibat dari dangkalnya

pernafasan, gangguan terhadap kemampuan batuk dan lendir yang tertahan.

Yang sering menjadi penyebabnya adalah Staphylococcus aureus,

pneumokokus, Hemophilus influenzae atau kombinasi ketiganya.

Pneumonia pada orang dewasa paling sering disebabkan oleh bakteri, yang

tersering yaitu bakteri Streptococcus pneumoniae pneumococcus. Pneumonia

pada anak-anak paling sering disebabkan oleh virus pernafasan, dan

puncaknya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada usia sekolah, pneumonia paling

sering disebabkan oleh bakteri Mycoplasma pneumoniae

(www.sehatgroup.we.id) sering disertai infeksi sekunder terutama pada orang

dengan daya tahan lemah dan pengobatannya lebih sulit.

c) Berdasarkan Predileksi Infeksi

Berdasarkan predileksi infeksi pneumonia terdiri atas :

1. Pneumonia lobaris

Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan

sekunder oleh obstruksi bronkus. Bila kedua paru terkena, maka dikenal

sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.

2. Bronkopneumonia

Ditandai dengan bercak – bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat

disebabkan oleh bakteri maupun virus. Terjadi pada ujung akhir bronkiolus,

yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak

konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya.

3. Pneumonia interstitialis

Proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar (interstisium) dan

jaringan peribronkial serta interlobular.

d) Pneumonia Berdasarkan Umur

1. Kelompok umur < 2 bulan

a. Pneumonia berat

Bila disertai dengan tanda-tanda klinis seperti berhenti menyusu (jika

sebelumnya menyusu dengan baik), kejang, rasa kantuk yang tidak wajar

atau sulit bangun, stridor pada anak yang tenang, mengi, demam (38ºC

atau lebih) atau suhu tubuh yang rendah (di bawah 35,5 ºC), pernapasan

cepat 60 kali atau lebih per menit, penarikan dinding dada berat,

sianosis sentral (pada lidah), serangan apnea, distensi abdomen dan

abdomen tegang.

b. Bukan pneumonia

Jika anak bernapas dengan frekuensi kurang dari 60 kali per menit dan

tidak terdapat tanda pneumonia seperti di atas.

2. Kelompok umur 2 bulan sampai < 5 tahun

a. Pneumonia sangat berat

Batuk atau kesulitan bernapas yang disertai dengan sianosis sentral,

tidak dapat minum, adanya penarikan dinding dada, anak kejang

dan sulit dibangunkan.

b. Pneumonia berat

Batuk atau kesulitan bernapas dan penarikan dinding dada, tetapi tidak

disertai sianosis sentral dan dapat minum.

c. Pneumonia

Batuk atau kesulitan bernapas dan pernapasan cepat tanpa penarikan

dinding dada.

d. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)

Batuk atau kesulitan bernapas tanpa pernapasan cepat atau penarikan

dinding dada.

e. Pneumonia persisten

Balita dengan diagnosis pneumonia tetap sakit walaupun telah diobati

selama 10-14 hari dengan dosis antibiotik yang kuat dan antibiotik

yang sesuai, biasanya terdapat penarikan dinding dada, frekuensi

pernapasan yang tinggi, dan demam ringan (WHO, 2003). Pneumonia

resisten tidak mengalami perbaikan dalam dua minggu walaupun sudah

diberi pengobatan yang cukup. Biasanya anak tetap kelihatan sesak dengan

pernafasan cepat, tetap terlihat retraksi tetapi biasanya dengan demam

ringan.

D. CARA PENULARAN

Pneumonia ditularkan melalui percikan air ludah. Air ludah bisa berasal dari

anak atau orang dewasa sehat yang membawa organisme penyebab pneumonia itu

dalam saluran pernafasan mereka. Bisa juga tertular dari lendir hidung atau

tenggorokan orang yang sedang sakit. Penular biasanya lebih sering dari orang

serumah, teman sepermainan, atau teman di sekolah. Faktor risiko penularan

makin besar ketika bayi atau balita menderita kekurangan gizi dan tidak

mendapatkan ASI. Disamping itu tidak mendapatkan imunisasi, kurang vitamin

A, bayi terpapar asap rokok, asap dapur dan polusi lingkungan juga meningkatkan

faktor risiko menderita pneumonia. Bayi dan balita bisa dilindungi dari

pneumonia lewat imunisasi DPT, campak dan pneumokokus.

E. PATOFISIOLOGI

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada

beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.

Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh

mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai

paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga

dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama

kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat

melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.

Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah

mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi

imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak

mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran

napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat

mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang

normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus

tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan

pneumonia virus.

Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme

pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran

napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan

normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari

satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang

pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus

Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen

baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata. Setelah

mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang

meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di

alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan

konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia

menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur

submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam

saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.

G. MANIFESTASI KLINIS

1. Biasanya didahului infeksi saluran pernafasan bagian atas. Suhu dapat naik

secara mendadak (38 – 40 ºC), dapat disertai kejang (karena demam tinggi).

2. Batuk, mula-mula kering  (non produktif) sampai produktif.

3. Nafas : sesak, pernafasan cepat dangkal,

4. Penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi interkosta, cuping hidung kadang-

kadang terdapat nasal discharge (ingus).

5. Suara nafas : lemah, mendengkur, Rales (ronki), Wheezing.

6. Gelisah

7. Pernafasan cuping hidung

8. Rewel

9. Frekuensi napas :

a. Umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt atau lebih.

b. Umur 2 bulan – 1 tahun 50 x/mnt atau lebih.

c. Umur < 2 bulan 60 x/mnt.

10. Nadi cepat dan bersambung.

11. Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk.

12. Kadang-kadang terasa nyeri kepala dan abdomen.

13. Kadang-kadang muntah dan diare, anoreksia dan perut kembung.

14. Mulut, hidung dan kuku biasanya sianosis.

15. Malaise, gelisah, cepat lelah.

16. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar.

17. Pemeriksaan laboratorium = lekositosis. 

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);

dapat juga menyatakan abses)

2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi

semua organisme yang ada.

3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme

khusus.

4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat

penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

I. KOMPLIKASI

Bila tidak ditangani secara tepat maka kemungkinan akan terjadi komplikasi

sebagai berikut :

1. Otitis media akut (OMA) à terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang

berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi

masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian

gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi.

2. Efusi pleura.

3. Emfisema.

4. Meningitis.

5. Abses otak.

6. Endokarditis.

7. Osteomielitis 

J. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien pneumonia meliputi :

1. Penatalaksanaan Medis

Menurut Ngastiyah (2005) pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji

resistensi, akan tetapi hal itu perlu waktu dan pasien perlu terapi secepatnya

maka biasanya diberikan :

a. Penisilin 50.000 u/kg BB/hari ditambah dengan kloramfenikol 50 – 70

mg/kg BB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas

seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4 – 5 hari.

b. Pemberian oksigen dengan cairan intravena biasanya diperlukan campuran

glukosa 5% dan NaCL 0,9% dalm perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCL

10 meq/500 ml/botol infus

c. Karena sebagian besar pasien jatuh ke dalam asrdosis metabolik akibat

kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan

hasail analisi gas darah arteri.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan dalm hal ini yang dilakukan adalah :

a. Menjaga kelancaran pernafasan

Klien pneumonia berada dalam keadaan dispnea dan sianosis karena adanya

radang paru dan banyaknya lendir di dalam bronkus atau paru. Agar klien

dapat bernafas secara lancar, lendir tersebut harus dikeluarkan dan untuk

memenuhi kebutuhan oksigen perlu dibantu dengan memberikan oksigen 2

– 1/menit secara rumat.

Pada anak yang agak besar dapat dilakukan :

1. Berikan sikap berbaring setengah duduk

2. Longgarkan pakaian yang dapat menyekat seperti ikat pinggang, kaos

baju yang agak sempit

3. Ajarkan bila batuk, lendirnya dikeluarkan dan katakan kalau lendir

tersebut tidak dikeluarkan sesak nafasnya tidak akan segera hilang

4. Beritahukan pada anak agar ia tidak selalu berbaring ke arah dada yang

sakit, boleh duduk / miring ke bagian dada yang lain.

Pada bayi dapat dilakukan :

1. Baringkan dengan letak kepala ekstensi dengan memberikan ganjang

dibawah bahunya

2. Bukalah pakaian yang ketat seperti gurita/celana yang ada karetnya

3. Isaplah lendiri dan berikan oksigen rumat sampai 2 – 1 l/menit.

Pengisapan lendir harus sering yaitu pada saat terlihat lendiri di dalam

mulut, pada waktu akan memberikan minum, mngubah sikap baring/

tindakan yang lain.

4. Perhatian dengan cermat pemberian infus, perhatikan apakah infus

lancar atau tidak.

b. Kebutuhan Istirahat

Klien penumonia adalah klien payah, suhu tubuhnya tinggi, sering

hiperpireksia maka klien perlu cukup istirahat, semua kebutuhan klien harus

ditolong di tempat tidur. Usahakan pemberian obat secara tepat, usahakan

keadaan tenang dan nyman agar pasien dapat istirahat sebaik – baiknya.

c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Pasien pneumonia hampr selalu megalami masukan makanan yang kurang.

Suhu tubuh tinggi selama beberapaha hari dan masukan cairan yang kurang

dapat menyebabkan dehidrasi. Utnuk mencegah dehidrasi dan kekurangan

kalori dipasang infus dengan cairan glukosa 5% dan NaCL 0,9% dalam

perbandingan 3 : 1 ditambahkan KCL 10 mEq/500 ml/botol infus.

Pada bayi yang masih munum ASI, bila tidak terlalu sesak iya boleh

menetek selain memperoleh innfus beritahukan ibunya agar pada waktu bayi

menetek puting susunya harus sering – sering dikeluarkan untuk

memberikan kesempatan bayi bernafas.

d. Mengontrol Suhu Tubuh

Pada pasien dengan pneumonia sewaktu – waktu dapat mengalami

hiperpireksia. Untuk ini maka harus dikontrol suhu tiap jam. Dan dilakukan

kompres serta obat – obatan satu jam setelah dikompres dicek kembali

apakah suhu tubuh telah turun.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Usia

a. Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa.

b. Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar.

c. Sering terjadi pada bayi & anak

d. Banyak < 3 tahun

e. Kematian terbanyak bayi < 2 bulan

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Sesak napas.

b. Riwayat Keperawatan Sekarang

Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari,

kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar )

kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi

addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.

Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis

atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah

menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam

(seizure).

c. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas. Predileksi

penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam

rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.

Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat

klinis klien.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

e. Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehtan fungsional

menurut Gordon:

1. Pola persepsi sehat – penatalaksanaan sehat

Data yang muncul sering orangtua berpersi meskipun anaknya batuk

masih menganggap belum terjadi gangguan serius, biasanya orang tua

mengganggap anaknya benar – benar sakit apabila sudah mengalami

sesak nafas.

2. Pola metabolik nutrisi

Anak dengan bronkopneumunia sering muncul anoreksi (akibat respon

sistemik melalui kontrol saraf pusat), mual dan muntah (karena

peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak peningkatan rangsangan

gaster sebagai dampak peningkatan toksik mikroorganisme)

3. Pola eliminasi

Penderita sering mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan

cairan melalui proses evaporasi karena demam.

4. Pola tidur – istirahat

Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur karena

sesak nafas. Penampilan anak terlihat lemah, sering menguap, mata

merah, anak juga sering menangis, pada malam hari karena

ketidaknyamanan tersebut.

5. Pola aktivitas – latihan

Anak tampak menurun aktifitas dan latihannya sebagai dampak

kelemahan fsik. Anak tampak lebih banyak minta digendong orang tua

atau bedrest.

6. Pola kognitif – persepsi

Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan

biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak.

Pada saat di rawat anak tampak bingung kalau ditanya tentang hal – hal

baru disampaikan.

7. Pola persepsi diri – konsep diri

Tampak gambaran orang tua terhadap anak diam kuraf bersahabat, tidak

suka bermain, ketakutan terhadap orang lain meningkat.

8. Pola peran – hubungan

Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya

maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan selalu bersama

denganorang terdekat orangtua.

9. Pola seksualitas – reproduktif

Pada kondisi sakit dan anak kecil masih sulit terkaji. Pada anak yang

sudah mengalami pubertas mungkin terjadi gangguan menstruasi pada

wanita tetapi bersifat sementara dan biasanya penundaaan.

10. Pola toleransi stress – koping

Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stres adalah anak sering

menangis, kalau sudah remaja saat sakit yang dominan adalah mudah

tersinggung dan suka marah.

11. Pola nilai – keyakinan

Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk

mendapat sumber kesembuhan dari Tuhan.

f. Pemeriksaan Fisik

1. Status penampilan kesehatan : lemah

2. Tingkat kesadaran kesehatan : kesadaran normal, letragi, strupor, koma,

apatis tergantung tingkat penyebaran penyakit.

3. Tanda – tanda vital

a. Frekuensi nadi dan tekanan darah : takikardia, hipertensi

b. Frekuensi pernafasan :

Takipnea, dispnea progesif, pernafasan dangkal, penggunaan otot

bantu pernafasan, pelebaran nasal

c. Suhu tubuh

Hipertermi akibat penyebaran toksik mikroorganisme yang direspon

oleh hipotalamus.

4. Berat badan dan tinggi badan

Kecenderungan berat badan anak mengalami penurunan

5. Integumen

Kulit :

a. Warna : Pucat sampai sianosis

b. Suhu

Pada hipertermi kulit terbakar panas akan tetapi setelah hipertermi

terasa kulit anak akan teraba dingin

Turgor : menurun pada dehidrasi

6. Kepala dan mata

Kepala :

a. Perhatikan bentuk dan kesimetrisan

b. Palpasi tengkorak akan adanya nodus atau pembengkakakn yang nyata

c. Periksa higiene kulit kepala, ada tidaknya lesi, kehilangan rambut,

perubahan warna.

Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada Thorax dan

paru – paru

1. Inspeksi : Frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain :

takipnea, dispnea progesif, pernafasan dangkal, pektus ekskavatum (dada

corong), paktus karinatum (dada burung), barrel chest.

2. Palpasi : adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vokal fremitus pada

daerah yang terkena.

3. Perkusi : pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani

(terisi udara) resonansi.

4. Auskultasi : suara pernafasan yang meningkat intensitasnya :

- Suara bronkovesikuler atau bronkial pada daerah yang terkena

- Suara pernafasan tambahan – ronki inspiratoir pada sepertiga akhir

inspirasi

g. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan diagnostic dan laboratorium

1) Pemeriksaan sputum gram dan kultur sputum dengan sampel adekuat.

2) Pemeriksaan darah, leukositosis, led, kultur darah.

3) Radiologi, abnormalitas yang disebabkan adanya radang atau cairan

ditandai dengan konsolidasi dan kelainan bisa satu lobus atau lebih dan

atau sebagian dari lobus.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi, penurunan transfer

oksigen ke paru

3. Hipertermi b.d proses penyakit

4. Risiko jatuh b.d usia kurang dari dua tahun

5. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang

C. INTERVENSI

DxDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

NOC

a. Respiratory Status :

Ventilation

b. Respiratory Status : Airway

Patency

Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara napas

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernapas

dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

b. Menunjukkan jalan napas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

NIC

Airway suction

a. Pastikan kebutuhan

oral/ tracheal

suctioning

b. Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

suctioning

c. Informasikan pada

klien dan keluarga

tentang suctioning

d. Minta klien nafas

dalam sebelum suction

dilakukan

e. Berikan O2 dengan

menggunakan nasal

untuk memfasilitasi

napas, frekuensi

pernapasan dalam rentang

normal, tidak ada suara

napas abnormal)

c. Mampu mengidentifikasi

dan mencegah faktor yang

dapat menghambat jalan

nafas

suction nasotrakeal

f. Gunakan alat yang

steril setiap melakukan

tindakan

g. Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas

dalam setelah kateter

dikeluarkan dari

nasotrakeal

h. Monitor status oksigen

pasien

i. Ajarkan keluarga

bagaimana cara

melakukan suction

j. Hentikan suction dan

berikan oksigen

apabila pasien

menunjukkan

bradikardi,

peningkatan saturasi

O2, dll.

Airway Management

a. Buka jalan napas,

gunakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila

perlu

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi

c. Identifikasi pasien

perlunya pemasangan

alat jalan napas buatan

d. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

e. Keluarkan secret

dengan batuk atau

suction

f. Auskultasi suara napas,

catat adanya suara

tambahan

g. Berikan bronkodilator

bila perlu

h. Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan

keseimbangan

i. Monitor respirasi dan

status O2

2 Ketidakefektifan

pola napas

NOC

a. Respiratory Status :

Ventilation

b. Respiratory Status : Airway

Patency

c. Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara napas

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspnea

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernapas

NIC

Airway Management

a. Buka jalan napas,

gunakan teknik chin

lift atau jaw thrust

bila perlu

b. Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

c. Identifikasi pasien

perlunya pemasangan

alat jalan napas

dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

b. Menunjukkan jalan napas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

napas, frekuensi pernapasan

dalam rentang normal, tidak

ada suara napas abnormal)

c. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernapasan)

buatan

d. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

e. Keluarkan secret

dengan batuk atau

suction

f. Auskultasi suara

napas, catat adanya

suara tambahan

g. Berikan bronkodilator

bila perlu

h. Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

i. Monitor respirasi dan

status O2 Oxygen

Therapy

j. Bersihkan mulut,

hidung dan secret

trakea

k. Pertahankan jalan

napas yang paten

l. Atur peralatan

oksigenasi

m. Monitor aliran

oksigen

n. Observasi adanya

tanda-tanda

hipoventilasi

o. Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital SignMonitoring

a. Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

b. Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

c. Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

d. Monitor frekuensi

dan irama pernapasan

e. Monitor suara paru

f. Monitor pola

pernapasan abnormal

g. Monitor suhu, warna

dan kelembaban kulit

h. Monitor sianosis

perifer

i. Identifikasi penyebab

dari perubahan vital

sign

3 Hipertermi NOC NIC

Thermoregulation

Kriteria Hasil :

a. Suhu tubuh dalam rentang

normal

b. Nadi dan RR dalam rentang

normal

c. Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing

Fever treatment

a. Monitor suhu sesering

mungkin

b. Monitor IWL

c. Monitor warna dan

suhu kulit

d. Monitor tekanan

darah, nadi dan RR

e. Monitor penurunan

tingkat kesadaran

f. Monitor WBC, Hb,

dan Hct

g. Monitor intake dan

output

h. Berikan anti piretik

i. Berikan pengobatan

untuk mengatasi

penyebab demam

j. Selimuti pasien

k. Lakukan tapid sponge

l. Kolaborasi pemberian

cairan intravena

m. Kompres pasien pada

lipat paha dan aksila

n. Tingkatkan sirkulasi

udara

o. Berikan pengobatan

untuk mencegah

terjadinya menggigil

Temperature regulation

a. Monitor suhu

minimal tiap 2 jam

b. Rencanakan monitor

suhu secara kontiyu

c. Monitor TD, nadi dan

RR

d. Monitor warna dan

suhu kulit

e. Monitor tanda- tanda

hipertermi dan

hipotermi

f. Tingkatkan intake

cairan dan nutrisi

g. Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

h. Ajarkan pada pasien

cara mencegah

keletihan akibat panas

i. Diskusikan tentang

pentingnya

pengaturan suhu

tubuh dan

kemungkinan efek

negatif dari

kedinginan

j. Beritahukan tentang

indikasi terjadinya

keletihan dan

penanganan

emergency yang

diperlukan

k. Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan

penanganan yang

diperlukan

l. Berikan anti piretik

jika perlu

Vital sign monitoring

a. Monitor TD, nadi,

suhu dan RR

b. Catat adanya

flukturasi tekanan

darah

c. Monitor VS saat

pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

d. Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

e. Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

f. Monitor kualitas dari

nadi

g. Monitor frekuensi

dan irama pernafasan

h. Monitor suara paru

i. Monitor pola

pernafasan abnormal

j. Monitor suhu, warna,

dan kelembapan kulit

k. Monitor sianosis

perifer

l. Monitor adanya

cushing triad (tekanan

nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)

m. Identifikasi penyebab

dari perubahan

4 Risiko Jatuh NOC :

a. Trauma Risk For

b. Injury Risk For

Kriteria Hasil :

a. Keseimbangan : kemampuan

untuk mempertahankan

ekuilibrium

b. Gerakan terkoordinasi :

kemampuan otot untuk

bekerja sama secara volunter

untuk melakukan gerakan

yang bertujuan

c. Perilaku pencegahanjatuh :

tindakan individu atau

pemberi asuhan untuk

meminimalkan faktor risiko

yang dapat memicu jatuh

dilingkungan individu

d. Kejadian jatuh : tidak ada

kejadian jatuh

NIC :

Fall Prevention

a. Mengidentifikasi

defisit kognitif atau

fisik pasien yang dapat

meningkatkan potensi

jatuh dalam lingkungan

tertentu

b. Mengidentifikasi

perilaku dan faktor

yang mempengaruhi

risiko jatuh

c. Mengidentifikasi

karakteristik

lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi

untuk jatuh (misalnya,

lantai yang licin dan

tangga terbuka)

d. Sarankan perubahan

e. Pengetahuan : pemahaman

pencegahan jatuh

Pengetahuan : keselamatan

anak fisik

f. Pengetahuan : keamanan

pribadi

g. Pelanggaran perlindungan

tingkat kebingungan akut

h. Tingkat agitasi

i. Komunitas pengendalian

infeksi

j. Kekerasan

k. Komunitas tingkat kekerasan

l. Gerakan terkoordinasi

m. Kecenderungan risiko

pelarian untuk kawin

n. Kejadian terjun

o. Mengasuh keselamatan fisik

remaja

p. Mengasuh : bayi atau balita

keselamatan fisik

q. Perilaku keselamatan pribadi

r. Keparahan cedera fisik

s. Pengendalian risiko

t. Pengendalian risiko :

penggunaan alkohol, narkoba

u. Pengendalian risiko :

pencahayaan sinar matari

v. Deteksi risiko

w. Lingkungan rumah aman

dalam gaya berjalan

kepada pasien

e. Mendorong pasien

untuk menggunakan

tongkat atau alat

pembantu berjalan

f. Kunci roda dari kursi

roda, tempat tidur atau

brankar selama transfer

pasien

g. Tempat artikel mudah

dijangkau dari pasien

h. Ajarkan pasien

bagaimana jatuh untuk

meminimalkan cedera

i. Memantau kemampuan

untuk mentransfer dari

tempat tidur ke kursi

dan demikian pila

sebaliknya

j. Gunakan teknik yang

tepat untuk

menstransfer pasien ke

dan dari kursi roda,

tempat tidur, toilet dan

sebagainya

k. Menyediakan toilet

ditinggikan untuk

memudahkan transfer

l. Menyediakan kursi dari

ketinggian yang tepat,

x. Aman berkeliaran

y. Zat penarikan keparahan

z. Integritas jaringan : kulit dan

membran mukosa

aa.Perilaku kepatuhan visi

dengan sandaran dan

sandaran tangan untuk

memudahkan transfer

m. Menyediakan tempat

tidur kasur dengan tepi

yang erat untuk

memudahkan transfer

n. Gunakan rel sisi

panjang yang sesuai

dan tinggi untuk

mencegah jatuh dari

tempat tidur, sesuai

kebutuhan

o. Memberikan pasien

tergantung dengan

sarana bantuan

pemanggilan

(misalnya, bel atau

cahaya panggilan)

ketika pengasuh tidak

hadir

p. Membantu ketoilet

sering kali, interval

dijadwalkan

q. Menandai ambang

pintu dan tepi langkah,

sesuai kebutuhan

r. Hapus dataran rendah

perabotan (misalnya,

tumpuan dan label)

yang menimbulkan

bahaya tersandung

s. Hindari kekacauan

pada permukaan lantai

t. Memberikan

pencahayaan yang

memadai untuk

meningkatkan

visibilitas

u. Menyediakan lampu

malam disamping

tempat tidur

v. Menyediakan pegangan

tangan terlihat dan

memegang tiang

w. Menyediakan lajur anti

tergelincir, permukaan

lantai nontrip/tidak

tersandung

x. Menyediakan

permukaan nonslip/anti

tergelincir di bak mandi

atau pancuran

y. Menyediakan kokoh,

tinja curam non

slip/anti tergelincir

untuk memfasilitasi

jangkauan mudah

z. Pastikan pasien untuk

memakai sepatu yang

pas, kencangan aman,

dan memiliko sol tidak

mudah tergelincir

aa.Anjurkan pasien untuk

memakai kacamata,

sesuai, ketika keluar

dari tempat tidur

bb.Mendidik anggota

keluarga tentang faktor

risiko yang

berkontribusi terhadap

jatuh dan bagaimana

mereka dapat

menurunkan risiko

tersebut

cc.Sarankan adaptasi

rumah untuk

meningkatkan

keselamatan

dd.Instruksikan keluarga

pada pentingnya

pegangan tangan untuk

kamar mandi tangga,

dan trotoar

ee.Sarankan alas kaki

yang aman

ff. Mengembangkan cara

untuk pasien untuk

berpartisipasi

keselamatan dalam

kegiatan rekreasi

gg.Lembaga program

lathan rutin fisik yang

meliputi berjalan

hh.Tanda – tanda posting

untuk mengingatkan

staf bahwa pasien yang

berisiko tinggi untuk

jatuh

ii. Berkolaborasi degan

anggoa tim kesehatan

lain untuk

meminimalkan efek

samping dari obat

yang berkontribusi

terhadap jatuh

(misalnya, hipotensi

ortostatik dan kiprah

goyah)

jj. Memberikan

pengawasan yang ketat

dan atau perangkat

menahan (misalnya,

bayi kursi dengan

sabuk pengaman)

ketika menempatkan

bayi/anak – anak muda

pada permukaan

ditinggikan (misalknya,

meja dan kursi tinggi)

5 Defisiensi

Pengetahuan

NOC

a. Knowledge : disease process

NIC

Teaching : disease

b. Knowledge : health behavior

Kriteria Hasil :

a. Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

b. Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar

c. Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawatn/tim

kesehatan lainnya

Process

a. Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan pasien dan

keluarga tentang proses

penyakit yang spesifik

b. Jelaskan patofisiologi

dari penyait dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang tepat

c. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

d. Gambarkan proses

penyakit, dengan cara

yang tepat

e. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengan cara

yang tepat

f. Sediakan informasi

pada pasien dan

keluarga tentang

kondisi, dengan cara

tepat

g. Hindari jaminan yang

kosong

h. Sediakan bagi keluarga

atau SO informasi

tentang kemajuan

pasien dengan cara

yang tepat

i. Diskusikan bersama

anggota keluarga dan

tim medis mengenai

peubahan gaya hidup

yang mungkin

diperlukan untuk

mencegah komplikasi

di masa yang akan

datang dan atau proses

pengontrolan penyakit

j. Diskusikan pilihan

terapi atau penanganan

k. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara

yang tepat atau

diindikasikan

k. Rujuk pasien pada grup

atau agresi di

komunitas lokal,

dengan cara yang tepat

l. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan

gejala untuk

melaporkan pada

pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara

yang tepat

D. IMPLEMENTASI

1. Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai

setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk

membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan perawatan merupakan tindakan

pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan secara nyata untuk membantu

klien mencapai tujuan pada rencana tindakan yang telah dibuat. (Nursalam,

2001 ; 63, dikutip dari Lyer, et.al, 1996)

Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah

intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,

penguasaan keterampilan inter personal, intelektual dan teknikal, intervensi

harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan

fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan

dan pelaporan. (Gaffar, 1999 ; 65)

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan

yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping”. (Nursalam, 2001 ;

63).

Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu

persiapan, perencanaan dan dokumentasi.

a. Fase persiapan, meliputi:

1) Review tindakan keperawatan

2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan

3) Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul

4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

5) Persiapan lingkungan yang kondusif

6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik

b. Fase intervensi:

1) Independen: Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau

perintah dokter atau tim kesehatan lain.

2) Interdependen: Tindakan perawat yang melakukan kerjasama dengan

tim kesehatan lain (gizi, dokter, laboratorium dll).

3) Dependen: Berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan

dimana tindakan medis dilaksanakan

c. Fase dokumentasi

Merupakan suatu pencatatan lengkap dan akurat dari tindakan yang telah

dilaksanakan yang terdiri dari tiga tipe yaitu:

1) Sources Oriented Records (SOR)

2) Problem Oriented Records (POR)

3) Computer Assisted Records (CAR)

(Nursalam, 2001; 53, dikutip dari Griffith, 1986)

E. EVALUASI

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat

untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,

perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. (Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari

Ignatavicius & Bayne, 1994).

Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang

sistematik pada status kesehatan klien. (Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Griffith

dan Christensen, 1986)

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan.

Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien

berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga

perawat dapat mengambil keputusan :

a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang

ditetapkan).

b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan

untuk mencapai tujuan).

c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang

lebih lama untuk mencapai tujuan).(Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Iyer et.

al, 1996)

Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :

a. Proses (Formatif)

Adalah evaluasi yang dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan

dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.

b. Hasil (Sumatif)

Adalah evaluasi yang dapat dilihat pada perubahan perilaku atau status

kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien.

(Nursalam, 2001 ; 74, dikutip dari Iyer et. al, 1996)          

Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 yaitu:

a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.

b. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.

c. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.

d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

e. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

( Nursalam, 2001 ; 74, dikutip dari Pinnell & Meneses, 1986 )

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2013. Bab II Tinjauan Pustaka. (Online). Available.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27273/4/Chapter%20II.pdf. Diakses

pada tanggal 4 Oktober 2015 pukul 16.45 WITA

Anonim. 2012. Bab II Konsep Dasar. (Online). Available :

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/104/jtptunimus-gdl-mardiyanig-5185-2-

bab2.pdf Diakses pada tanggal 27 Oktober 2015 pukul 23.15 WITA

Amin HN, Hardhi K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

dan NANDA NIC-NOC Jilid 3. Yogyakarta : Mediaction

Nursalam, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta : Salemba medika

Riyadi, Sujono. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta : Graha Ilmu

Ridha, H. Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka Pelaja

1