ASUHAN KEPERAWATAN

KEJANG DEMAM

A. Diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien pada klien dengan kejang demanm

menurut (Cecily L.Betz Dan Lindah A.Sowdend,2002)

1. Peningkatan suhu tubuh b.d proses patologis.

2. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhann tubuh b.d peningkatan suhu   

tubuh.

3. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekresi mucus.

4. Resiko tinggi kejang berulang b.d riwayat kejang.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat.

B. Intervensi keperawatan

Dx 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses patologis

TUJUAN : Setelah diilakukan tindakan keperawatan 3×24 jam suhu tubuh normal,

dengan kriteria hasil : TTV stabil, suhu tubuh dalam batas normal

INTERVENSI : Manajemen suhu tubuh

a) Guidance

Kaji tanda-tanda vital

R/ mengetahui status kesehatan pasien

b) Support

Bantu pasien dalam beraktifitas

R/ membantu pasien

c) Teaching

Ajarkan keluarga untuk memberikan kompres

R/ menurunkan suhu tubuh

d) Developmen environment

Ciptakan lingkungan bersih dan tenang

R/memberikan kenyamanan dalam beristirahat

e) Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipyretic

Dx 2.  Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh

TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam kebutuhan cairan

klien terpenuhi. Kriteria hasil:

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.

1

Menunjukkan adanya keseimbangan cairan seperti output urin adekuat.

Turgor kulit baik.

membrane mukosa mulut lembab

INTERVENSI : Manajemen cairan

a) Guidance

Ukur dan catat jumlah muntah yang dikleuarkan, warna, konsistensi.

R/ : menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan tubuh

b) Support

Berikan cairan sesuai kebutuhan pasien

R/ : memnuhi kebutuhan cairan pasien

c) Teaching

Aujurkan pasien banyak minum air putihR/ : meningkatkan konsumsi cairan

klien

d) Dev.environment

Ciptakan lingkungan yang bersih dan tenang

R/:Memberikan kenyamanan dalam beristirahat

e) Kolaborasi

Berikan pengobatan seperti obat antimual.

R/ : menurunkan dan menghentikan muntah klien

Dx 3. Tidak Efektinya Bersihan Jalan Nafas b.d Peningkatan Sekresi Mukus

TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan

bersihan jalan nafas kembali efektif Kriteria hasil:

Pasien dapat bernafas efektif kembali

sekresi mukus berkurang

INTERVENSI  :Manajemen bersihan jalan nafas

a) Guidance

Kaji pola napas pasien

R/ : untuk mengetahui pola napas pasien.

b) Support

Lakukan penghisapan lendir

R/ : menurunkan resiko aspirasi

c) Teaching

Ajarkan keluarga pasien untuk memposisikan pasien semi fowler atau high

fowler

2

R/ : memudahkan pasien dalam proses respirasi

d) developmen environment

Batasi kunjungan dan berikan ketenangan

R/ memberikan kenyamanan dalam beristirahat

e) colaboration

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Dx. 4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak

adekuat.

TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam terjadi

Peningkatan status nutrisi

a) guidance

kaji intake dan output nutrisi

R/mengetahui intake dan output nutrisi

b) support

Bantu klien makan.

R/ membantu klien makan.

c) teaching

Ajarkan kepada keluarga pasien untuk  menyelingi makan dengan minum

R/ memudahkan makanan untuk masuk.

d) developmen environment

Mengurangi gangguan seperti bising/berisik, menjaga kebersihan ruangan.

R/ cara khusus meningkatkan napsu makan.

e) Kolaborasi

kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien

MENGINITIS

A. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

2. Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan infeksi

pada selaput otak.

3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit

serius.

B. Intervensi keperawatan

Dx. 1 . Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

3

1. Tujuan :

Pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat

diterima anak

2. Intervensi keperawatan/Rasional:

a. Biarkan anak mengambil posisi yang nyaman:

Gunakan posisi miring, bila ditoleransi, karena kaku kuduk

Tinggikan sedikit kepala tempat tidur tanpa menggunakan bantal karena hal

ini seringkali menjadi posisi yang paling tidak nyaman

b. Berikan analgesik sesuai ketentuan, terutama asetaminofen dengan kodein 

1. Hasil yang diharapkan:

Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri atau tanda-tanda nyeri yang

dialami anak minimum

Dx.2. Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan

infeksi pada selaput otak.

1. Tujuan:

Tekanan intra karanial (TIK) tetap atau berkurang menuju normal

2. Intervensi keperawatan/rasional:

a. Kaji tanda vital, GCS (jika dapat dilakukan) dan tanda-tanda dari terjadinya

penurunan kesadaran

b. Ciptakan dan pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman

c. Beri posisi head up ± 3 cm

d. Ukur lingkar kepala setiap hari

e. Olaborasi dalam pemberian cairan adekuat

f. Berikan obat sesuai dengan program; antibiotic, antipiretik, dan antikonvulsan

g. Ikut sertakan keluarga dalam perawatan bayi secara aktif

3. Hasil yang diharapkan:

Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial selama dalam masa perawatan,

dengan kriteria; reaksi pupil terhadap cahaya (+), refleks normal, gerak dan tangis

yang kuat, respirasi spontan, suhu dalam batas normal.

Dx. 3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita

penyakit serius

1. Tujuan :

Pasien (keluarga) mendapatkan dukungan yang adekuat

4

2. Intervensi keperawatan/Rasional:

a. Dorong keluarga untuk mendiskusikan perasaan untuk meminimalkan rasa

bersalah dan saling menyalahkan

b. Yakinkan keluarga bahwa awitan meningitis bersifat tiba-tiba dan bahwa mereka

sudah bertindak dengan penuh tanggung jawab dengan mencari bantuan medis

untuk meminimalkan rasa bersalah dan saling menyelahkan

c. Pertahankan agar keluarga tetap mendapat informasi tentang kondisi anak,

kemajuan, prosedur, dan tindakan untuk mengurangi kecemasan

3. Hasil yang diharapkan:

Anak (keluarga) mendapatkan dukungan yang cukup

ENCEPHALITIS

A. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

3. Resiko  injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan

penurunan tingkat kesadaran

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan

kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif

5. Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang

sensori,   transmisi sensori dan integrasi sensori

6. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

B. Intervensi Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan :

Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normal Rasa sakit kepala berkurang Kesadaran meningkat Tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan :

5

INTERVENSI(1)               RASIONAL

Pasien bed rest total dengan posisi

tidur terlentang tanpa bantal

Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat

meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak

Monitor tanda-tanda status

neurologis dengan GCS.

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut

Monitor tanda-tanda vital seperti

TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan

hati-hati pada hipertensi sistolik

Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan

keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif.

Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan

vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan

peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan

diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat

menggambarkan perjalanan infeksi.

Monitor intake dan output Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan

meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang

tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral

Bantu pasien untuk membatasi

muntah, batuk. Anjurkan pasien

untuk mengeluarkan napas apabila

bergerak atau berbalik di tempat

tidur.

Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan

intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas

sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi

diri dari efek valsava

Kolaborasi :

Berikan cairan perinfus dengan

perhatian ketat.

Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan

intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan

edema cerebral

Monitor AGD bila diperlukan

pemberian oksigen

Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan

oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya

iskhemik serebral

Berikan terapi sesuai advis dokter

seperti: Steroid, Aminofel,

Antibiotika.

Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas

kapiler.

Menurunkan edema serebri

Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

6

2. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan : Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi :

Pasien dapat tidur dengan tenang

Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan :

INTERVENSI RASIONAL

Independent

Usahakan membuat lingkungan yang

aman dan tenang

Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau

kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien

untuk beristirahat

Kompres dingin (es) pada kepala dan

kain dingin pada mata

Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak

Lakukan latihan gerak aktif atau pasif

sesuai kondisi dengan lembut dan hati-

hati

Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan

dapat menurunkan rasa sakit / disconfort

Kolaborasi :

Berikan obat analgesik

Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit.

Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena

berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk

dikaji.

3. Resiko  injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan

penurunan tingkat kesadaran

Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan

kesadaran

Rencana Tindakan :

INTERVENSI RASIONAL

Independent :

7

Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan

otot-otot muka lainnya

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan

evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat

untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Persiapkan lingkungan yang aman seperti

batasan ranjang, papan pengaman, dan alat

suction selalu berada dekat pasien.

Melindungi pasien bila kejang terjadi

Pertahankan bedrest total selama fase akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo,

sincope, dan ataksia terjadi

Kolaborasi :

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;

diazepam, phenobarbital, dll.

Untuk mencegah atau mengurangi kejang.

Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan

respiratorius depresi dan sedasi.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer,

penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif

Tujuan : Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell

dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik

Rencana Tindakan

Intervensi Rasional

Independen :

Review kemampuan fisik dan

kerusakan yang terjadi

Mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan pilihan

intervensi

Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala

ketergantungan dari 0 - 4

Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya

memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan

moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat

(4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena

resiko injury yang tinggi

Berikan perubahan posisi yang teratur

pada klien

Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan

secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta

8

mencegah dekubitus

Pertahankan body aligment adekuat,

berikan latihan ROM pasif jika klien

sudah bebas panas dan kejang

Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat

mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya

Berikan perawatan kulit secara

adekuat, lakukan masasse, ganti

pakaian klien dengan bahan linen dan

pertahankan tempat tidur dalam

keadaan kering

Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas

kulit

Berikan perawatan mata, bersihkan

mata dan tutup dengan kapas yang

basah sesekali

Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata

terus menerus

Kaji adanya nyeri, kemerahan,

bengkak pada area kulit

Indikasi adanya kerusakan kulit

5. Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang

sensori,   transmisi sensori dan integrasi sensori

Tujuan :

Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik

RencanaTindakan :

Intervensi Rasional

Evaluasi secara teratur perubahan

orientasi klien, kemampuan bicara,

keadaan emosi serta proses berpikir

klien.

Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami

gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses

peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga

perlu dievaluasi kemajuan klien

Kaji kemampuan menterjemahkan

rangsang sensori misalnya : respon

terhadap sentuhan, panas atau dingin,

serta kesadaran terhadap pergerakan

tubuh.

Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut

bagi klien

9

Batasi suara-suara bising serta

pertahankan lingkungan yang tenang

Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada

klien akibat rangsang sensori berlebihan

Tetap bicara dengan klien dengan

suara yang tenang, gunakan kata-kata

yang sederhana dan singkat serta

pertahankan kontak mata

Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam

keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori

persepsi klien

Kolaborasi :

Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi

Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien

6. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.

Tujuan : Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan

nilai laboratorium dalam batas normal

Rencana Tindakan

Intervensi Rasional

Kaji kemampuan klien dalam menelan,

batuk dan adanya sekret

Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan

klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi

Auskultasi bowel sounds, amati

penurunan atau hiperaktivitas suara

bpowell

Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan

otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau

terjadinya komplikasi misalnya illeus

Timbang berat badan sesuai indikasi Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan

Berikan makanan dengan cara

meninggikan kepala

Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi

Pertahankan lingkungan yang tenang

dan anjurkan keluarga atau orang

terdekat untuk memberikan makanan

pada klien

Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat

dipertahankan

10