ASHAR KKL KESMAS UNIZAR 2015KELOMPOK 1DUSUN GELANGSARNama Pelaksana :

IDENTITAS :Responden Nama suami Pekerjaan Pendidikan terakhir RT Nama anak Umur anak BBPB/TB :

KESEHATAN IBU HAMIL1. Ibu, kehamilannya direncanakan atau tidak? 2. ini kehamilan yang keberapa? 3. berapa usia kehamilan sekarang? 4. bagaimana riwayat kehamilan sebelumnya? 5. apakah ada riwayat keguguran atau tidak? 6. sudah melakukan kunjungan ibu hamil ata belum? 7. berapa frekuensi kunjungan ?a. tinggi fundus uteri

b. antropometri ibu Berat badan Tinggi badan LILAc. Hb

d. Frekuensi Imunisasi TTe. Tablet Fe Rajin atau tidak? Jumlah tablet yang sudah diminum

f. Gula darah

g. Tensi

9. apakah ada perencanaan kehamilan? Tabungan ada atau tidak?

Tempat persalinan

Penolong persalinan

Transportasi persalinan

Yang mengantar persalinan

10. apakah ibu ikut kelas ibu hamil? -

11. berapakah frekuensi berhubungan?-

12. apakah ada keluhan mengenai tentang payudara? Bengkak atau tidak?

Inverted nipple atau tidak

Cracked nipple atau tidak

13. kaki bengkak atau tidak? -

Catatan :

Tgl :Tgl : Tgl :Tgl :

Tanda tangan RespondenKunjungan 1Tanda tangan RespondenKunjungan 2Tanda tangan RespondenKunjungan 3Tanda tangan RespondenKunjungan 4