asesmen_geriatri_

7/24/2019 ASESMEN_GERIATRI_

1/8

ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. S

Jenis kelamin : PerempuanUmur : 65 tahunAgama : IslamPendidikan : Sekolah dasar Alamat : Jl. WonosariNomor Telepon : Peker!aan : Tidak "eker!a#egiatan sekarang : $engurusi rumah dan "elan!aNama orang terdekat : Tn. S

%rang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anakJumlah anak : &akilaki : ' Perempuan : 5Jumlah (u(u : &akilaki : ' Perempuan : 'Jumlah (i(it : &akilaki : Perempuan : Asesmen di"uat tanggal : ') Juni *+'*Pengirim Pasien :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada * "agian :

' . Pertanyaan : "apakah anda

mempunyai kesulitan dalam berkendara,

menonton TV atau membaca atau

melakukan aktivitas sehari-hari karena

penglihatan anda?"

2. Jika ya ,&akukan tes mata dengan kartu

snellen saat pasien memakai lensakoreksi -"ila memungkinkanAtau !ika

tidak memungkinkan "isa !uga dilakukan

tes mem"a(a koran

Terdapat

ketidakmampuan

melihat dalam!arak

/ *+01+ dengan

kartu snellen.

2a

Pendengaran $enggunakan audioskope pada 1+ d34

tes pendengaran dengan '+++ dan *+++

Jika tidak memungkinkan lakukan tes

"isik pada masingmasing telinga pasien

#etidakmampuan

untuk mendengar

7rekuensi '+++*+++

atau tes "isikpada kedua telinga

atau di salah satu

telinga.

2a

$o"ilitas #akit

8atat 9aktu yang dipergunakan pasien

untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari

kursi, alan cepat 2! langkah, kembali ke

kursi, duduk"secara "erurutan.

Tidak mampu

melakukan instruksi

dalam '5 detik

tidak

Inkontinensiaurin

Ada * "agian :

' . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah

anda pernah mengompol?"

2a untuk kedua

pertanyaan

tidak

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

2. Jika 2a : "ernahkah anda mengompoldalam selang #aktu enam hari?"

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF

Nutrisi4

penurunan

"erat "adan

Ada * "agian : ' . Pertanyaan : "$pakahberat anda turun %! &b 'pound( dalam )

bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2.Tim"anglah "erat "adan pasien.

Jika terdapat

penurunan "erat

"adan dan pada"erat "adan yang:'++l".

tidak

$emori $enye"utkan kem"ali ) "enda -pada a9alpemeriksaan pasien di"eri perintah untuk

mengingat ) "enda yang diu(apkan

pemeriksa untuk diingat kem"ali !ika

ditanyakan oleh pemeriksa

Tidak dapat

menye"utkan

kem"ali setelah

le"ih dari ' menit.

2a

;epresi Pertanyaan"$pakah anda sering merasa sedih ataudepresi?"

2a untuk pertanyaan

terse"ut.

tidak

#eter"atasan


2/8

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDISa. #eluhan utama pasien

Sesak napas -Asma "ron(hiale". >i9ayat opname di >S dan pem"edahan0operasi Tidak pernah(. >i9ayat kesehatan lain

Pemeriksaan kesehatan se"elum ? "ulan yang lalu kontrol ke dokter rutin tiap "ilanuntuk asmanya

Pemeriksaan gigi0 gigi tiruan tidak pernah&ainlain

d. >i9ayat alergi Asma kam"uh ketika kedinginane. #e"iasaan dan lingkungan

Apakah lingkungan di sekitar anda (ukup aman -tidak mudah ter!atuh4 seperti lantaitidak li(in4 tidak "anyak tangga dll@ &ingkungan pasien aman dan pasien tidak pernah !atuh7. >i9ayat o"ato"atan yang di minum saat ini3erapa "anyak o"ato"atan yang anda minum4 termasuk yang diresepkandokter4 mem"eli sendiri4 itamin dan "erapa dosisnya@ Sal"utamol dosis *mg )B sehari $ethil Prednisolon 1mg )B sehari

Cliseril Cuaiakolat '++mg 'B sehari Inhaler D ingkasan ge!ala>ingkasan ge!ala khas. 3eri tanda "ila akut -A "ila kronik -#.3erikan pen!elasan ringkas pada ge!ala yang ada

Anoreksia

&elah0 (apai

33 turun

Insomnia

Nyeri kepala

Cangguan penglihatan

Cangguan pendengaran

Cangguan gigi tiruan

3atuk0 mengi

Sesak na7as

Tak enak pada dada 9aktu ker!a

Sesak 9aktu tidur

Sem"a" di kaki

Jatuh

Pingsan

Nyeri telan 3uku Panduan #eterampilan $edik

3lok #esehatan Usia &an!ut

Nyeri perut

Cangguan 3A3 -terdapat darah

Cangguan 3A# -ken(ing malam

Cagguan kaki:

&emah0 lumpuh setempat0 gangguan rasa

Cangguan penglihatan sementara

Sering lupa

;epresi

$engem"ara0 kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:

Untuk setiap pertanyaan di "a9ah ini4 pen!elasan mana yang paling dekat

dengan perasaan yang anda rasakan "ulan lalu@ 3erapa seringkah "ulan lalu

anda :

mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda -!arang4

ketika sudah minum o"at4 asma yang diderita pasien !arang kam"uh !adi

kegiatannya !arang yang terhalangi oleh asma

merasa gugup -!arang sekali

merasa tenang dan damai -sering

merasa sedih sekali -!arang

"ahagia -sering

sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghi"ur -!arang sekali

merasa tidak ada lagi yang diharapkan -!arang sekaliJa9a"an "erupa kuantitas yaitu : setiap 9aktu4 sering sekali4 kadang4 !arang

sekali4 dan tidak pernah. Ja9a"an setiap 9aktu atau sering sekali harus

mengarah ke(urigaan adanya depresi -ke(uali no ) dan 5

i. #eter"atasan 7ungsional.

Sudah "erapa lamakah -/ ) "ulan4 ) "ulan4 atau tidak ada keter"atasan

kesehatan anda mem"atasi kegiatan anda dalam melakukan :

peker!aan "erat -angkat "arang4 lari4 dll

peker!aan sedang -angkat "elan!aan4 menggeser me!a4 dll

peker!aan rumah yg ringan

peker!aan di kantor

mem"ungkuk4 "erlutut4 su!ud

Pasien men!elaskan "ah9a "eliau tidak mengalami adanya keter"atasan4

"eliau men!elaskan "ah9a "eliau masih sanggup mengangkat "eras se"erat *

kg4 setiap pagi "eliau ke pasar4 setiap hari melakukan peker!aan rumah4 dan

setiap pagi !am ) ter"angun dan melaksanakan sholat taha!ud.

!. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini @ -pada poin ini merupakan

harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini4 !ika le"ih dari satu maka

di"uat prioritas


3/8

B. PEMERIKSAAN FISIK

'. #eadaan umum : 8ompos mentis

*. Antropometri : T3 : '6+(m

33 : 6)kg

I$T-3$I : *1

#esimpulan : 3$I pasien dalam "atas ideal

). Tanda ital : Tekanan darah : 3erdiri : ')+0F+ mmg;uduk : ')+0F+ mmg

3er"aring : '1+0F+ mmg

-Jarak * menit :

Nadi : F6B 0 menit

>espirasi : '6B 0 menit

Suhu : )?4* 8

1. #ulit : kulit keriput

5. Pendengaran : tidak dapat mendengar suara "isik"isik

6. Penglihatan : tidak !elas menonton t pada !arak / ' meter

?. $ulut4 sendi rahang G gigi : dalam "atas normal

H. &eher : dalam "atas normal

F. ;ada : dalam "atas normal

Paruparu : Inspeksi4 palpasi4 perkusi4 auskultasi

Auskultasi terdengar suara 9heeing dan ekspirasi

meman!ang

#ardioaskuler -Jantung : Inspeksi4 palpasi4 perkusi4 auskultasi

'+. A"domen : Inspeksi4 palpasi4 perkusi4 auskultasi

''. $uskuloskeletal : dalam "atas normal

C. DATA PENUNJANG

'. &a"oratorium :

a. ;arah rutin :

". Urin rutih :

(. Pro7il lipid : #olesterol : ;& : &;& :

Trigliserid :

d.


4/8

terakhir:

T(-!& 5*#%!'

2. K*!5!% *)!&&!% &*(!!%

a. K*!5!% *)!&&!% !&(6(!s '(-5 s*'!#(7'!#(8 activity daily living

/AHS8ADL4

&ingkari tanda -I !ika anda dapat melakukan sendiri4 -A !ika anda mem"utuhkan

"antuan orang lain4 -; !ika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

3er!alan A

$emakai "a!u A

$andi A

$akan A

3A303A# A

3erdandan A

". K*!5!% *)!&&!% &*(!!% '!#(!% (%s#*%!) /AHS

(%s#*%!)8 IADL4

$enggunakan telepon A

3er"elan!a A

$enyiapkan makanan A

$enger!akan peker!Kaan rumah A$eminum o"at A

$engatur keuangan A

$en(u(i A

3epergian -naik "is4 taksi 4sepeda.dll A

). >eie9 sistem organ pada usia Ian!ut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan4 menonton TL4atau

mem"a(a karena kurang !elasnya pengelihatan anda @ 2a

". ;apatkah anda mendengarkan suara per(akapan "iasa @ 2a

Apakah anda menggunakan alat "antu dengar @ Tidak

(. Apakah anda merasa mudah lupa @ 2a

d. Apakah anda mengalami penurunan "erat "adan

selama 6 "ulan terakhir @ Tidak

e. Apakah anda dapat mengontrol 3A#@ 2a

Apakah anda dapat mengontrol 3A3 @ 2a

7. 3erapa kali anda !atuh dalam setahun terakhir @MMMMMMMMMM

g. Apakah anda meminum alkohol Tidak

Jika ya4 "erapa "anyak alkohol yang anda minum per minggu @

1. Apakah anda tinggal dengan seseorang @ 2a Jika ya4 siapa @ S!(

-!% !%!&

Siapa yang akan mem"antu anda dalam kondisi darurat @

Suami4 anak4 dan saudara

Siapa yang men"antu anda memutuskan pera9atan kesehatan !ika anda dalam

keadaan tidak mampu "erkomunikasi @ Suami4 anak4 dan saudara

MINI MENTAL STATE E9AMINATION /MMSE4

No4 Pasien : Nama Pasien :No. 8$ : Umur : tahun

No Nilai

' %rientasi ' . Tanggal ''''


5/8

''''''

II >CIST>ASI -mengingat ) kata Pasien

diminta menirukan ) kata yg dise"utkan

pemeriksa

' ' . 3ola '''

III ATNSI0 #AU&ASI -serial '++? atau se"ut

urutan huru7 dari "elakang kata WA2U

'1. F) atau U '''''

IL >#%& -$$%>I -$engingat kem"ali ''') 'F. 3ola '

*+. $elati '*'. #ursi '

L 3AASA penye"utan Pasien diperintahkan

untuk menye"utkan "enda yg ditun!uk

pemeriksa

**. Jam tangan -arlo!i ''

Pen ulan an

*1. Namun4 tanpa4 dan

"ila'

Pengertian er"al -perintah kalimat *5*?$engetahui pengertian terhadap suatupermintaan pd pasien

*5. Am"il kertas

dengan tangan kanan'

'

'

*H. Tutup mata anda '

$enulis -kalimat yang dapat dimengerti

*F. -Tulis kalimat

lengkap'

LI #%NST>U#SI TUTUP $ATA AN;A '

NI&AI $$S )+

PENILAIAN

#riteria penurunan 7ungsi kogniti74 "erdasar status mental mini -$$S adalah -AaI4*++), Soe!ono e7 a0.4 *++6

Normal D / *H

;ugaan $8I -$ild 8ogniti7 Impairment D *1 *HPro"a"ilitas kogniti7 terganggu0 dugaan demensia D '?*)Cangguan kogniti7de7initi7 D+'6

SKALA DEPRESI USIA LANJUTNama Pasien : Tanggal :

Instruksi: Pilihiah !a9a"an yang paling tepat untuk menggam"arkan perasaan anda

No Pertanyaan Ja9a"an skor

'. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini @ Tidak


6/8

*. Pernahkah anda meninggalkan aktiitas dan ho""y anda@ Tidak

). Apakah anda merasa hidup anda kosong @ Tidak

1. Apakah anda sering merasa "osan @ Tidak

5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap

9aktu @

2a

6. Apakah anda takut akan ada hal "uruk yang menimpa anda @ Tidak

?. Apakah anda merasa gem"ira hampir setiap 9aktu @ 2aH. Apakah anda sering merasa tidak ter"antu @ Tidak

F. Apakah anda le"ih senang tinggal di rumah daripada pergi

keluar dan melakukan hal "aru @

Tidak

'+. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya

ingat0konsentrasi anda@

2a

''. $enurut anda apakah hidup itu indah @ 2a

'*. Apakah anda merasa tidak "erharga dengan kondisi

sekarang@

Tidak

'). Apakah anda merasa penuh dengan energi @ 2a

'1. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi

sekarang @

Tidak

'5. Apakah anda pikir se"agian "esar orang le"ih "aik daripada

anda @

2a

T%TA&

Interpretasi pemeriksaan Skala ;epresi Usia &an!ut: SKALA

DEPRESI GERIATRI :

'. Tidak

*. 2a

). 2a

1. 2a

5. Tidak

6. 2a

?. Tidak

H. 2a

F. 2a

'+. 2a

''. Tidak

'*. 2a'). Tidak'1. 2a'5. 2a

Tiap !a9a"an sesuai di"eri skor 'Skor +5 adaiah normalSkor di atas 5 mengarah pada depresi

3erikut ini (ara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lan!ut: Pedoman

;iagnosis ;epresi meru!uk pada I8;'+

Ce!ala utama : 2a 0 Tidak

'. ;irinya merasa sedih MMMMMM

*. nergi tidak ada0 3erkurangnya energi MMMMMM

). Penurunan minat0ho"i MMMMMM

1. Ce!ala lainnya :

5. >asa harga diri dan keper(ayaan diri turun0"erkurang MMMMMM

6. >asa "ersalah dan tidak "erguna MMMMMM

?. Tidak mau makan0 na7su makan "erkurang MMMMMM

H. #onsentrasi dan perhatian "erkurang MMMMMM

F. Selalu 9as9as pada masa depan -pandangan masa depan

yang suram atau pesimistis MMMMMM

'+.Seksual0li"ido "erkurang MMMMMM

''. Sulit Tidur MMMM

'*. Ingin merusak diri MMMMMM

;epresi ringan : 3ila terdapat * ge!ala utama dan ) ge!ala lainnya

;epresi sedang : 3ila terdapat * ge!ala utama dan 1 ge!ala lainnya

;epresi "erat : 3ila terdapat ) ge!ala utama dan / 1 ge!ala lainnya


7/8

ASESMEN NUTRISI

A. NUT>ISI SU32#TI

asesmen_geriatri_

Documents