DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA

PENGUJI

DR. Dr. H. IWAN ARIJANTO, Sp.KJ, M.Kes

PRESENTATOR

Hardiansa Timori

UJIAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR STASE JIWA

F23.0 GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT TANPA GEJALA SKIZOFRENIA

IDENTITAS PASIEN

DATA PASIEN :Nama Pasien : Asep Ruswandi Umur : 17 tahunNama Kecil : Asep Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat RT/RW : 03/03 - Kp/Desa : MargasariKecamatan : Sindangrasa - Kab/Kodya : CiamisAgama : IslamStatus Marital : LajangPendidikan : SMPPekerjaan : -Penanggung Jawab Pasien :Nama : TatangHubungan : AyahAlamat

RT/RW : 03/03 - Kp/Desa : MargasariKecamatan : Sindangrasa - Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari : Nama : Atik Hubungan : Ibu Alamat

RT/RW : 03/03 - Kp/Desa : Margasari Kecamatan : Sindangrasa - Kab/Kodya : Ciamis

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan Utama :

Pasien mudah marah dan tiba-tiba mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari terkhir pasien mudah marah, mudah terpancing emosi, tiba-tiba mengamuk dan memukul orang lain (acting out/furor). pasien suka tertawa sendiri (autistik), senyum-senyum sendiri (autistik). Pasien suka merusak peralatan rumah tangga seperti mematahkan sendok dan sapu. Pasien pernah membanting handponenya ketika pasien menerima sms dari temannya. Pasien juga mematahkan batang rokok tamu-tamunya yang berkunjung ke rumahnya. Pasien sulit untuk tidur di malam hari (insomnia) keluhan ini sangat mengganggu pasien. Pasien terlihat gaduh gelisah

Hal ini terjadi ketika pasien berkerja kepada pamannya untuk menagih uang dipasar langganan pamannya dan keinginan pasien untuk meminta dibelikan sepeda motor 2 minggu yang lalu, namun sampai sekarang belum juga dibelikan (faktor presipitasi). Pasien sangat dekat kepada ibunya dan tidak dekat dengan ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi).

C . Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatrik

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak ada riwayat gangguan medis.

3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol

Pasien tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

RIWAYAT HIDUP PENDERITA

1. Riwayat prenatal dan perinatal.Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pada saat hamil usia ibunya

22 tahun. Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien lahir cukup bulan dan mendapat imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu. Pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (faktor predisposisi).

2. Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien

tinggal bersama ayah dan ibunya. Ketika pasien berumur 4 bulan ibu pasien curiga karena anaknya hanya diam saja, tidak aktif, tidak menangis ketika dikagetkan oleh ibunya. Pada usia pasien berumur 1,5 tahun ibu dan ayah pasien membawa pasien untuk konsultasi ke dokter THT didiagnosa oleh dokter Saraf Berat Bilateral. Riwayat toilet training, pasien tidak pernah disuruh cepat ketika di kamar mandi oleh ibunya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang

mendapat perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi)

4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPasien dapat menerima dengan baik pelajaran di sekolah.

Memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya.

Riwayat pendidikanPasien kelas 3 SMP

Riwayat pekerjaanPasien bekerja dengan pamannya

Riwayat perkawinanPasien belum menikah.

 

Aktifitas sosial

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian sperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan

masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya.

Riwayat pelanggaran hukum.

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya.

Riwayat keluarga

Pasien anak pertama dari tiga bersaudara.

Genogram

: LAKI-LAKI

: PEREMPUAN

: PASIEN

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani

keseharian seperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien kurang mendapatkan perhatian ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya. Pasien orang yang tidak terbuka jika ada masalah dan tidak pernah membicarakannya kepada ayah dan ibunya (mekanisme pertahanan represi). Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan (gangguan kepribadian paranoid/faktor predisposisi).

STATUS FISIK Tanda Vital

Tensi : 110/90 mmhg

Nadi : 84 kali/menit

RR : 16 kali/menit

Suhu : 36,30°C Keadaan Gizi : Baik Keadaan Fisik Lain Kepala

Bentuk : NormochepaliRambut : HitamMata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), Pupil isokor

(+/+)Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)Hidung : Septum deviasi (-)Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran

tonsil (T1/T1) (-)

Leher JVP : Tidak meningkat Tiroid : Tidak membesar KGB : Tidak teraba

Thorax

Dada (anterior)

Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-) Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal

(dextra = sinistra) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra) Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-), Wheezing

(-/-).

  Jantung

Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis Palpasi : Tidak teraba iktus cordis Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-) Auskultasi : Bising usus normal

GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan

EkstremitasDalam batas normal

  H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal Refleks Patologis : Tidak ditemukan

I. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka : Datar Kesadaran : Composmentis Kontak : Ada Rapport : Inadekuat Orientasi

Tempat : Sulit dinilaiWaktu : Sulit dinilaiOrang : Sulit dinilai

Perhatian : Mudah beralih (distraktibilitas).

Ingatan Daya ingat Remote : Sulit dinilai Daya ingat Recent past : Sulit dinilai Daya ingat Recent : Sulit dinilai Daya ingat Immediate : Sulit dinilai Intelegansia : Sesuai

dengan pendidikannya.

Persepsi Halusinasi dengar : (-) Ilusi : (-)

Pikiran Bentuk pikir : Sulit dinilaiJalan pikiran : Sulit dinilaiIsi pikiran : Tidak ada waham

Emosi : Iritable

DekorumPenampilan : BaikSopan santun : Kurang Kebersihan : BaikSikap : Kooperatif

Bicara : (-) Tingkah laku : Hipoaktif Penilaian : Buruk

PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) :

skor 48 (terlampir)

PSIKODINAMIKA Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pada saat hamil usia

ibunya 22 tahun. Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien lahir cukup bulan dan mendapat imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu.(faktor predisposisi).

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Ketika pasien berumur 4 bulan ibu pasien curiga karena anaknya hanya diam saja, tidak aktif, tidak menangis ketika dikagetkan oleh ibunya. Pada usia pasien berumur 1,5 tahun ibu dan ayah pasien membawa pasien untuk konsultasi ke dokter THT didiagnosa oleh dokter Saraf Berat Bilateral.

Riwayat toilet training, pasien tidak pernah disuruh cepat ketika di kamar mandi oleh ibunya. Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang mendapat perhatian dari ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi).

Pasien dapat menerima dengan baik pelajaran di sekolah. Memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian sperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya. Pasien orang yang tidak terbuka jika ada masalah dan tidak pernah membicarakannya kepada ayah dan ibunya (mekanisme pertahanan represi). Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan (gangguan kepribadian paranoid/faktor predisposisi).

Hal ini terjadi ketika pasien berkerja kepada pamannya untuk menagih uang dipasar langganan pamannya dan keinginan pasien untuk meminta dibelikan sepeda motor, namun sampai sekarang pasien belum juga dibelikan (faktor presipitasi). Paisen kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya (faktor predisposisi).

Sejak 4 hari terkhir pasien mudah marah, mudah terpancing emosi, tiba-tiba mengamuk dan memukul orang lain (acting out/furor) . Pasien suka merusak peralatan rumah tangga seperti mematahkan sendok dan sapu. Pasien pernah membanting handpone nya ketika pasien menerima sms dari temannya. Pasien juga mematahkan batang rokok tamu-tamunya yang berkunjung kerumahnya. Pasien sulit untuk tidur di malam hari (insomnia) keluhan ini sangat mengganggu pasien.

DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I : F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

DD : F20.8 Skizofrenia YTT Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III : Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah dengan “primary support

group” (keluarga) (pasien meminta ke ayahnya untuk dibelikan sepeda motor namun sampai sekarang belum juga dibelikan)

Aksis V : GAF Scale 20-11 bahaya mencederai diri sendiri dan orang lain.

PENGOBATAN Psikofarmaka :

R/ Inj Zyprexa 1x1

R/ clozapin 100 mg 2x1

Psikoterapi :

Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien.

Memberikan dukungan kepada pasien.

N. PEMERKSAAN USULANMMPI 2 (jika sudah realistik)

PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Kearah baik :○ Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga

Kearah buruk :○ Masih suka mengamuk.○ Mencoba untuk berhenti berobat.○ Pasien menolak untuk dirawat ke rumah sakit○ Usia muda saat pertama timbul gejala

Terima Kasih“