TUBERKULOSIS DAN INFEKSI OPORTUNISTIK LAIN PADA UROGENITALOleh:ArismunandarPembimbing :Dr A!hmad Agil" S#UDe$nisiTuberkulosis (TB) Mycobacterium tuberculosis. Penyakit parasit dalam sistem urogenitalPenyakit parasit lain dalam traktus urogenitalE#idemi%l%gi TB ur%geni&al(WHO) 9,27 jutakasus baru TB taun 2!!7 9,2" juta kasus baru TB taun 2!!#$ (%",&') dari kasus pada taun 2!!7 H()*positi+TB ekstrapulmonal terjadi%!' dari semua kasus tuberkulosis$ TB ,enitourinary terjadi-!*"!' dari semua TB ekstra paru$ .i negara*negara maju, TB urogenital terjadi pada 2' sampai %!' pada kasus TB paru, .i negara*negara berkembangterjadi pada sebanyak %/' sampai 2!' dari kasusGA'BARAN TB ( GIN)AL ,injal adala lokasi utama dari penyebaran ematogen dari TB 0orteks 111 pasokan dara yang lebi besar dan suplai oksigen yang lebi tinggi 2ase 3kut -*# minggu pajanan belum terdeteksi klinis 2ase kronis - ,ranuloma tuberkel2- 4ekrotikan tuberkel kaseosa sembu 5brotik penyempitan kaliks in+undibular jaringan parut ureteropelvik junction- kerusakan beberapa elemen ginjal idrone+rosis segmental maupun total- Obstrukti+ ,agal ,injalGA'BARAN TB ADRENAL Tuberkulosis adrenal terjadi kurang dari #' 6esi sering unilateral tetapi bisa juga bilateral$ Tuberkulosis menyebabkan nekrosis kelenjar adrenal, yang bermani+estasi sebagai penyakit 3ddison$ 3rea nekrotik kaseosa adala lesi yang paling umum terliat$ /#' dari pasien dengan TB adrenal akan memiliki respon kortisol subnormal untuk stimulasi corticotrophinGA'BARAN TB URETERTuberkulosis ureter perpanjangan langsung dari TB ginjal,ambaran 2ormasi tuberkel pada mu7osa ureter$ Paling sering terjadi pada lo8er ureter pada ureterovesical junction9arang terjadi pada middle ureter dan upper ureter ulserasi mukosa 5brosis sikatrik striktur ureter dan obstruksiGambaran TB Bladder:pitel urotelium dari bladder sangat resisten teradap in+eksi basil TBPajanan urin dari TB ginjal menaun6okasi ori5s ureter dan daera trigonumnyaGambaran TB E#ididimis" *as" dan Tes&is Hematogen38al globus minor ;askularisasi 111Tuberkel epitel epididimis in>>in+ertilitasPenis and Ure&hraTB Penis9arang TerjadiProses kronis.apat mengin;asi seluru ketebalan penis=ering kali akan teraba masa ke7il seperti ka7ang pada badan 7a;ernosus dan uretra$Pada ,land penis akti;itas seksual dari pasangan yang memiliki TB genital dan perinealTB ure&ra jarang terjadi terliat di meatus 5brotik ? strikturDiagn%sa : 'ani+es&asi Klinis /!' pasien dengan gejala sulit berkemi -- ' Hematuria ? 4yeri pinggang %! ' kolik ginjal 2! ' gejala konstitusional demam, anoreksia, penurunan berat badan, dan berkeringat di malam ari$ 25 % sterile pyuria /! ' pasien abnormalitas pada pemeriksaan skrotum yang ditemui pada setengapasien (2igueiredo et al, 2!!&)$ :pididimis yang mengeras, modularitas, 5stula skrotal adala tanda yang sering terliat$ Pembesaran pada ;esikula seminaliatau nodul prostat pada pemeriksaan rektal, meskipun tidak spesi5k, arus di7urigai dalam kasus klinis sugesti+$ 2/ ' Hilangnya +ungsional dari ginjal yang terin+eksi 7,"' gagal ginjal(n+ertilitas sebagai penyebab epididimis dan ;asal obstruksisindrom addisoni TB 3drenalDiagn%sis : Kul&ur Urin TB genitourinaria perlu identi5kasi @$tuber7ulosis pada urin@edium 6A8einstein 9ensen atau @iddlebrook 7H*%%Brin sampel adala tiga sampai lima sampel urin pagi dan arus segera dikultur dan tidak dianjurkan untuk didiamkan sampai 2" jam=ensiti;itas kultur urin adala sekitar &!*9!' dari TB urogenital dan spesi5sitas ampir %!! 'Test sensiti;itas antibiotikpada kulturDiagn%sa : Puri$ed Pr%&ein Deri,a&i,e ( Tuber!ulin Tes& ( 'an&%u- Tes&Puri5ed protein deri;ati;e (PP.) tuber7ulin / unit tuberkulin (!,% m6) intradermal ke permukaan ;olar atau dorsal lengan ba8a dan dinilai asilnya"& sampai 72 jam kemudian$Diagn%sa : Puri$ed Pr%&ein Deri,a&i,e ( Tuber!ulin Tes& ( 'an&%u- Tes&(nterpretasi dari test @atouC adalaD .iameter / mm bermakna (E) H(), transplantasi organ, pemakai obat kortikosteroidse7ara rutin,pada pasien dengan kontak adekuat dengan penderita TB akti+ dan pasien yang se7ara radiologi tela dinilai sebagai penderita TB lama$ .iameter %! mm atau lebi dari indurasi bermakna (E) tidak tergolong resiko tinggi tuberkulosis (H() * , penguni tempat yang beresiko penularan seperti penjara, pega8ai ruma sakit, gelandangan, ruma penampungan, orang dari negarapre;alensi TB, penderita diabetes, gagal ginjal kronis, leukemia, karsinoma leer dan kepala, pasien gastre7tomi dan bypas jeujenum, keilangan %!' dari berat badan, anak kurang dari " taun atau anak anak yang bergaul dengan penderita TB$ %/ mm indurasi bermakna (E) untuk semua orang tanpa dan dengan resiko tinggi TB$ Pada mikroorganisme yang sulit untuk di kulturPerlu dilakukan sampling berulang kali =ensiti;itas berkisar &7' F 9/', spesi5tas 92' * 99$&'Hanya digunakan untuk diagnosisDiagn%sa : Nu!lei! A!id Am#li$!a&i%n .NAA/ Tes&ing0P1RDiagn%sis : Radi%gra#h2Organ Terin+eksi D.e+ormitas3tropi Pembesaran Organ6esi 2ibrous dan kaseosa6esi 0alsi5kasiObstruksi=trikturDiagn%sis : Radi%gra#h22oto Polos(ntra;enous BrograpyGT =7anB=,Hetrograde Pyelogram and 3ntegrade PyelogramDiagn%sis : Sis&%s3%#i=istoskopi jarang digunakan untuk menegakkan diagnosa TB urogenital$ Bntuk mendapatkan direct view dari lesiBlserasi Igol+*oleJ ori5s uretera tuber7ulosisTERAPI@edikasi (Hegimen) ? BedaTerapi utama TB urogenital adala @edikasi0eberasilanterpapi -.iagnostik .ini-Hegimen (nisialTerapi beda adala terapi lanjutan apabila terdapat D 5brosis, sikatrik, striktur dan obstruksi dan membuang jaringan terin+eksi$'EDIKASIPrinsip utama pengobatan TB urogenital adala eradikasi bakteri pada jaringan dan urinPrinsip @ultiple .rug karenaDPopulasi terbanyak @y7obakteria akti+ membela ekstraseluler terdapat pada lesi lesi ka;itas pH netral dan basa$ Populasi lain pH asam dan bersi+at intraseluler makro+ag$ Populasi ke7i lambat membela lesi kaseosa ** pH netral Populasi lain terdapat bebas pada urin dengan pH asam$'EDIKASIAn&im2!%ba!&erialLini Per&amari+ampi7in, isoniaKid ((4H), pyraKinamide, etambutol$Lini Kedua=treptomi7ynGapreomi7yn0anamy7in3mika7in'EDIKASI=tandar pemberian regimen # bulan$2 bulan pertama kombinasi -*" obat (Hi+ampi7in, isoniaKid, pyraKinamide) tiap ari,etambutol diberikan jika pasien ada resisten pada isoniaKid membela 7epat" bulan pengobatan tambaan(ri+ampi7in dan isoniaKid) perari atau dua kali seminggu atau tiga kali seminggu membela lambatTERAPI BEDA4// ' pasienTB urogenital membutukan terapi Beda.iagnosis dinisangat penting menurunkan resiko tindakan beda medikasi.iagnosa pada stadium lanjut 9/' ne+rektomiTujuan beda adala preser;asi dan restorasi +ungsi organTERAPI BEDA4 : Pr%sedur #embebasan Obs&ru3si0eadaan obstruksi yang akut indikasi tindakan emergensi pada TB urogenital uremia ? sepsisHidrone+rosis bilateral atau unilateral dari ginjal sering menjadi penyebab gagal ginjal$ Tindakan a8al berupa stenting ureter atau per7utaneous ne+rostomi (PG4) striktur ureter tuberkulosis arus dilakukan ditunjukkan untuk mengurangi resiko ilangnya +ungsi ginjal4e+rektomi dilakukan apabila ginjal suda tidak ber+ungsi baik dengan atau tanpa kalsi5kasi, (ndikasi utama dari nek+rektomi tingkat kerusakan parenkim ginjal dan +ungsi ginjal$ 4e+rektomi dilakukan untuk membuang unit ginjal yang tidak ber+ungsi meskipun drainase masi memadai$ (ndikasi lain kerusakan parenkim melibatkan seluru ginjal0edua ginjal tela rusak ditamba dengan ipertensi dan obstruksi BP9, dan apabila diduga terdapat keganasan$ TERAPI BEDA4 : Ne+re3&%miParsial Ne+re3&%miParsial ne+rektomi dilakukan anya jika luka atau daera yang mengalami kalsi5kasi gagal merespon medikasi setela # minggu 3pabila daera mengalami kalsi5kasi membesar dan mengan7am kedua ginjalUre&er%#el,i! and Ure&eral Surger2=triktur TB Bretero )esi7al 9un7tion (B)9), Bretero Pel;i7 9un7tion (BP9), %L- distal ureter$ @ani+estasi D stenosis komplit, 5brosis, kalsi5kasi$Pada +ase akut .ouble 9 =ent atau Per7utaneus 4eprostomy pengaliran:ndos7opi7 dilatation dan endopielotomiBladder Surger2(ndikasi utama dilakukannya Augmentation Cystoplasty yaitu intoleransi +rekuensi berkemi, baik siang maupun malam disuria ken7ing yang tidak tertaan, ematuria$ 0apasitas bladder kurang dari %!! ml$ Tujuan augmentasi ini adala untuk meningkatkan kapasitas kandung kemi sebanyak mungkin yang sanggup ditampung$Pr%s&a&e and Ure&hra3bses prostat drainase transuretral atau aspirasi B=,$ =triktur uretra endoskopi dan akan dilakukan prosedur yang berulang dikemudian ari$ 2istula uretra medikametosa dan dilakukan drainase bladder suprapubik$Geni&al TBPembedaan dipertimbangkan pada genital laki simptom tidak ada respon medikasi area abses kaseasi tidak bisa sembu dengan sendirinya$ Tindakan beda insisi pada jaringan yang terin+eksi$ 0eterlibatan epididimis tanpa banyak melibatkan testis epididyme7tomy tanpa eksisi testis$ 9ika testis terin+eksi ** s7rotal or7ie7tomy arus dilakukan$ 0eterlibatan ;as de+erens (distal*7in7in eksternal)dilakukan ligasi$ PROGNOSATujuan tatalaksana TB urogenital%$ :radikasi @y7oba7terium TB2$ Penyelamatan 2ungsi Organ ,enitourinaria-$ HestorasiLrekonstruksi kerusakan organ genitourinaria akibat TBPada stadium a8al prognosa 7ukup baik dengan medikasiPada =tadium 6anjut +ungsi organ terganggu sering terjadi rekurensi pada organ yang strikturPen2a3i& Parasi& Dalam Sis&em Ur%geni&al Urinar2 S!his&%s%miasis 3ir yang terkontaminasi S.haematobium (pleksus ;ena peri;esi7al)3+rika dan Timur Tenga&!*9! juta orang Patogenesis reaksi imun ostObstu7ti;e uropaty (proCimal)stenosisidrone+rosis 3kut I0atayama +e;erJ, ematuria 0ronik 3nemia, I=ilent obstru7ti;e uropatyJ, ul7er .iagnosis telur 7a7ing, PGH urin, B=,, radiogra5s, ()BTL @edis (PraKiMuantel) E L Beda (Obstru7ti;e uropaty, s7rotal pain, s7istosomal epididimitis kontraksi kronik buli, ul7er kronis)Prognosistergantung berat ringannya in+eksiPen2a3i& Parasi& Dalam Sis&em Ur%geni&alGeni&al Filariasis W$ bancrofti nyamuk Cule pipiens %2! juta orang (7- negara) (ndia (n+eksi a8al +uni7uloepididymitis, or7itis, 5larial lympangitis, 5larial abs7ess, idrokel, lympadenitis, genital edema) :osino5l di jaringan (n+eksi lanjut idrokel yang besar, penile elepantiasis,7yluria @ani+estasi klinis (n+eksi asimtomatis, .emam 5larial, 2ilariasis kronik, Tropi7al Pulmonary :osinopilia .iagnosis 3namnesa, pem$klinis, Histologi (daramikro5laria), B=, (I5larial sign dan7eJ), lim+angiogra5, radiologi (kalsi5kasi)$ TL .:G, (;erme7tin, 3lbendaKole, doksisiklinN sto7kingEele;asi tungkaiN Beda (untuk mempertaankan testis dan spermati7 7ord) Pro5laksis .:G #mgL0gBBLtaunPen2a3i& Parasi& Dalam Sis&em Ur%geni&alOn!h%!er!iasis!nchocerca volvulus 6alat (Simulium)Benua 3+rika, 3merika Tenga dan 3merika =elatan0ebutaan, lema, dermatitis kronik, nodul 5brous berkapsul, Ianging groinJ, s7rotal elepantiasis.iagnosis Histologi jaringan (,iemsa) atro5 dan 5brosis nodus lim+e inguinal E edema subkutan E jar$ 5brosis (dermatitis !nchocercal"TL D .osis tunggal i;erme7tin (%/!OgLkg) yang diulang setiap 2*# bulan asimtomatis (pruritis dan ras (*))Pen2a3i& Parasi& lain Dalam Tra3&us Ur%geni&al5 En&er%biasis:nterobius;ermi7ularisin