urogenital 2 makalahnya
TRANSCRIPT
Struktur serta Mekanisme Kerja Ginjal dalam Kaitannya dengan
Penyakit Pitting Oedem dan Asites
Angela Merici Sengo Bay *
Pendahuluan
Setiap organ didalam tubuh manusia pasti memiliki mekanisme masing-masing untuk dapat
menjalankan fungsinya secara baik dan normal. Seperti halnya ginjal sendiri, memiliki
mekanisme yang unik didalam menjalankan fungsinya yang utama yaitu homeostasis. Dengan
menyesuaikan jumlah air dan berbagai konstituen plasma yang dipertahankan di tubuh atau
dikeluarkan di urin, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh.
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai akan dibahas mengenai struktur makro dan mikro
serta fungsi sistem urogenital yang terdiri dari ginjal, ureter, vesica urinaria, dan uretra. Selain itu
mengenai mekanisme pembentukan urin, akan dibahas juga mengenai autoregulasi, counter
current, serta kontrol hormonal yang berkaitan dengan penyakit pitting oedem dan asites.
Alamat Korespondensi : Angela Merici Sengo Bay, NIM : 102011145, Kelompok F6, e-mail :
[email protected], Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna
Utara No.6, Jakarta Barat 11510.
1
Skenario
Seorang laki-laki usia 58 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua kaki
sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir bengkak dirasakan semakin parah dan
perutnya mulai membuncit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90mmHg,
pitting oedem dan asites.
Identifikasi istilah
Pitting Oedem
Merupakan cara pemeriksaan oedem dimana oedem akan tetap cekung setelah penekanan ringan,
dengan ujung jari, dan akan jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan minimal sebanyak 4,5kg.1
Asites
Merupakan penimbunan cairan serosa (mirip serum) di rongga peritoneum.2
Hipotesis
Bengkak pada kaki dan perut yang membuncit dipengaruhi oleh keseimbangan cairan tubuh.
Struktur Makroskopis
Ginjal / Ren
Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang, berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12.5 cm
dan tebalnya sekitar 2,5 cm. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap
ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal,
vena renal, dan ureter. Terdapat 2 buah ginjal dalam satu tubuh manusia. Ginjal terletak di area
yang cukup tinggi, yaitu pada dinding abdomen posterior yang berdekatan dengan 2 pasang iga
terakhir.Ginjal kiri terletak pada costae 11/ lumbal 2-3, dan ginjal kanan terletak di costae 12/
lumbal3-4. Organ ini terletak secara retroperitoneal dan di antara otot-otot punggung dan
peritoneum rongga abdomen atas. Ginjal kiri letaknya lebih tinggi daripada ginjal kanan di
karenakan adanya hepar pada sisi kanan tubuh. Setiap ginjal mempunyai kelenjar adrenal pada
bagian atasnya.1
Bagian paling luar ginjal disebut korteks atau pembungkus ginjal. Pembungkus Ginjal terdiri dari
3 bagian yaitu:
2
Capsula fibrosa, bagian ini mudah dikupas dan merupakan pembungkus yg membungkus langsung
ginjal, tetapi tidak ikut membungkus gl. Supra renalis.
Capsula adipose, merupakan pembungkus ginjal setelah kapsula fibrosa, mengandung
banyak lemak dan ikut membungkus gl. Supra renalis.
Fascia renalis, letaknya paling luar, lapisan depan disebut fascia prerenalis, dan lapisan
belakang disebutfascia retro renalis. Kedua lembar fascia renalis ini ke kaudal tetap
berpisah, namun dicranial menjadi satu. Bagian dalam ginjal yang terlihat jika ginjal kita
belah antara lain ialah korteks ginjal,medulla ginjal yang masing-masing berbentuk
seperti piramid, calyx minor dan mayor, lalu pelvis renalis, yang kemudian berlanjut ke
ureter.
Vaskularisasi Ginjal
Arteriae renalis berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebrae lumbalis 1-2. Masing-masing
arteri renalis yang masuk ke dalam hilum renale bercabang menjadi arteri segmentalis. Arteri ini
mendarahi segmen-segmen atau area renalis yang berbeda. Arterilobares berasal dari arteriae
segmentalis, masing-masing satu buah untuk satu pyramid renalis.Sebelum masuk substansi
renalis, setiap arteria interlobaris mempercabangkan dua atau tiga arteriae interlobularis. Arteri
interlobariss berjalan menuju cortex diantara pyramid renalis. Pada perbatasan cortex dan
medulla renalis, areteri interlobaris bercabang menjadi arteriaearcuata yang melengkung diatas
basis pyramides renales. Arteri arcuata mempercabangkansejumlah arteri interlobulariss yang
berjalan ke atas didalam cortex . Arteri afferent glomerolus merupakan cabang arteri
interlobularis. Berikut sistem vena pada ginjal ini pun sama seperti pada system arterinya, hanya
sajarahnya yang berbalik. Aliran limfe ginjal berasal dari nodi aortic lateralis disekitar pangkal
arteria renalis.Persarafan berasal dari serabut plexus renalis.serabut-serabut aferen yang berjalan
melalui plexus renalis yang masuk ke medulla spinalis melalui nervi toracica 10-12.2
3
Gambar 1. Vaskularisasi Ginjal3
Ureter
Ureter adalah saluran perpanjangan tubular berpasangan dan berotot dari pelvis ginjal yang
merentang hingga Vesica Urinaria. Ureter memiliki panjang antara 25 sampai 30 cm. Saluran ini
menyempit di 3 tempat :
1. Proksimal ureter, yaitu pada uretero pelvic junction
2. Tempat persilangan ureter dengan vasa illiaca yang biasa disebut flexura marginalis
3. Distal ureter, yaitu pada muara ureter ke dalam vesica urinaria.
Arteri yang mendarahi ureter adalah ujung atas oleh arteriae renalis, kemudian bagian tengah
oleh arteriae testicularis atau arteriae ovarica, dan didalam pelvis oleh arteriae vesicalis superior.
Darah vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri. Nodi aortic lateralisdan nodi
iliaca. Plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastrica (didalam pelvis). Serabut-serabut
aferen berjalan bersama dengan saraf simpatis dan masuk ke dalam medulla spinalis setinggi
segmen lumbalis I dan II. Biasanya, batu ginjal dapat menyangkut pada 3 tempat tersebut sehingga
menyebabkannyeri yang biasa disebut Colic Ginjal. Lapisan muscular memiliki aktivitas
Peristaltik Intrinsik, mengalirkan urin menuju Vesica Urinaria untuk kemudian dikeluarkan dari
tubuh.1,2
4
Glandula Prostat
Kelenjar ini merupakan kelenjar yang terletak di bawah vesika urinaria melekat pada dinding
bawah vesika urinaria disekitar uretra bagian atas. Letaknya dibawah kandung kemih
mengelilingi uretra dan terdiri dari kelenjar majemuk, saluran dan otot polos. Kelenjar prostat
merupakan suatu kelenjar yang terdiri dari 30-50 kelenjar yang terbagi atas 5 lobus yaitu ; lobus
anterior ( terletak di depan urethra pars prostatica ), lobus medius ( antara ductus ejakulatorius
dan urethra pars prostatica ), lobus posterior ( dibelakang ductus ejakulatorius dan urethra pars
prostatica ) dan dua lobus lateral.
Fungsi kelenjar prostat adalah untuk menambah cairan alkalis pada cairan seminalis berguna
untuk melindungi spermatozoa terhadap tekanan yang terpadat pada uretra dan vagma.
Vesica Urinaria
Vesica Urinaria adalah suatu organ yang berfungsi untuk menampung urin. Pada laki-laki, organ
ini terletak tepat dibelakang Symphisis Pubis dan didepan Rektum. Pada perempuan, organ ini
terletak agak dibawah uterus, di depan vagina. Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid,
mempunyai apex, basis, dan sebuah facies superior serta dua buah fascies inferolateralis, juga
mempunyai collum. Saat kosong, berukuran kecil seperti buah kenari, dan terletak di pelvis.
Sedangkan saat penuh berisi urine, tingginya dapat mencapai umbilicus dan berbentuk seperti
buah pir. Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa seluruhnya terletak didalam pelvis,
bila vesica urinaria terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk regio hypogastricum. Pada
anak kecil, vesica urinaria yang kosong menonjol diatas aperture pelvis superior, kemudian bila
cavitas pelvis membesar, vesica urinaria terbenam didalam pelvis untuk menempati posisi seperti
pada orang dewasa.2
Bagian dalam vesica urinaria terdiri atas tunica mukosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesica
urinaria yang kosong dan lipatan-lipatan tersebut akan menghilang bila vesica urinaria terisi
penuh. Area tunica mukosa yang meliputi permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan
trigonum vesicae liutaudi. Disini ,tunica mucosa selalu licin , walaupun dalam keadaan kosong
karena membrane mukosa pada trigonum ini melekat dengan erat padalapisan otot yang
ada dibawahnya.
Trigonum vesica dibatasi disebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara ureter yang
satu ke muara ureter lain dan disebut sebagai plica interureterica . Uvula vesica merupakan
5
tonjolan kecil yang terletak tepat dibelakang ostium urethrae yang disebabkan oleh lobus medius
prostatae yang ada dibawahnya. Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang
tersusun dalam tiga lapisan yang saling berhubungan yang disebutsebagai musculus detrusor
vesicae . Pada collum vesicae , komponen sirkuler dari lapisan otot ini menebal
untuk membentuk musculus sphincter vesicae.
Gambar 2. Vesica Urinaria3
Pendarahan vesica urinaria berasal dari arteri vesicalis superior dan inferior, cabang arteri iliaca
interna. Vena membentuk plexus venosus vesicalis, dibawah berhubungandengan plexus venosus
prostaticus dan bermuara ke vena iliaca interna. Pada systempembuluh limfe bermuara ke nodi
iliaci interni dan externi. Persarafan Vesica urinaria berasaldari plexus hypogastrica inferior.
Serabut pascaganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis pertama dan kedua lalu berjalan
kebawah turun ke vesica urinaria melalui plexushypogastricus. Serabut preganglionik
parasimpaticus yang muncul sebagai nervi spancnicipelvic berasal dari nervus sacrales.1,2
Urethra
Urethra adalah saluran akhir dari Tractus Urinarius, yang mengalirkan urine ke luar tubuh. Pada
pria, urethra memiliki panjang hingga 20 cm, dan selain berfungsi untuk mengeluarkan urine,
juga berfungsi untuk membawa keluar semen, namun tidak pada saat yang bersamaan. Urethra
pada pria dibagi menjadi 3 bagian :
a. Urethra pars Prostatika
6
Dikelilingi oleh kelenjar prostat, dan merupakan muara dari 2 buah duktus
ejakulatorius.Juga merupakan muara dari beberapa duktus dari kelenjar prostat.
b. Urethra pars Membranosa
Bagian terpendek. Berdinding tipis dan dikelilingi oleh otot rangka sfingter urethra
eksterna.Sering terjadi rupture pada saat proses kateterisasi
c. Urethra pars Cavernosa
Menerima duktus dari kelenjar bulbourethralis dan bermuara padaujung penis.
Sebelum mulut penis, bagian ini membentuk suatu dilatasi kecil, yang disebutFossa
Navicularis. Bagian ini dikelilingi oleh Korpus Spongiosum yang merupakan suatu
kerangka ruang vena yang besar.
Struktur Mikroskopis
Ginjal
Setiap ginjal memiliki sisi medial cekung, yaitu hilum tempat untuk saraf masuk, pembuluh
darah dan pembuluh limfe masuk dan keluar, dan ureter keluar dan permukaan lateral yang
cembung. Pelvis renis, ujung atas ureter yang melebar, dibagi dlam dua atau tiga kaliks mayor.
Beberapa cabang kaliks mayor yang lebih kecil adalah kaliks minor.4
Ginjal dibagi dalam korteks dan medulla. Pada manusia, medula renis terdiri atas 10-18 struktur
berbentuk kerucut atau pyramidal yaitu pyramid medulla. Dari dasar setiap pyramid medulla,
terjulur berkas-berkas tubulus paralel yaitu berkas medula yang menyusup ke dalam korteks.
Setiap berkas medula terdiri atas satu atau lebih duktus koligens bersama beberapa nefron yaitu
satuan fungsional ginjal. Ginjal tersusun atas banyak nefron, yangberfungsi untuk filtrasi dan
pembentukan urin. Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus,
kapsula boman, tubulus kontortus proksimal, ansa henle, tubulus kontortus distal dan duktus
koligens.
a. Glomerulus
Merupakan suatu gulungan kapiler. Dikelilingi oleh sel– sel epitel lapis ganda atau biasa
disebut Kapsul Bowman. Bertindak seperti saringan, menyaring darah yang datang
7
dariArteriol Aferen. Membentuk urin primer yang berupa cairan pekat, kental, dan
masihseperti darah, tapi protein dan glukosa, sudah tidak ditemukan.
b. Kapsula bowman
Merupakan epitel berdinding ganda dan terdiri dari lapisan parietal dan lapisan parietal.
Lapisan parietalnya terdiri atas epitel selapis gepeng yang ditunjang lamina basalis dan
selapis tipis serat retikulin.
c. Tubulus kontortus proksimal
Suatu saluran mikro yang amat berliku dan panjang. Mempunyai mikrovilus
untuk memperluas area permukaan lumen.
d. Ansa Henle
Suatu saluran mikro yang melengkung dan berliku, terdiri dari bagian yang tipis dan yang
tebal. Bagian tebal terdiri atas Tubulus rectus proximal dan tubulus rectus
distal. Padabagian yang tipis, didominasi oleh reabsorpsi air. Sedangkan pada bagian yang
tebal,didominasi oleh reabsorpsi elektrolit, seperti NaCl. Dan pada ansa henle ini lah
nantinyaakan terjadi mekanisme counter current, yaitu salah satu mekanisme dalam
pembentukanurine.
e. Tubulus kontortus distal
Suatu saluram mikro yang juga panjang dan berliku. Disini, sedikit dilakukan reabsorpsi
air.
f. Ductus koligens
Suatu saluran lurus dimana berkumpulnya hasil urin setelah melewati Tubulus Kontortus
Distal bermuara ke Calix Minor Renalis yang selanjutnya akan dibawa ke Calix Mayor
Renalis, lalu ke Pelvis Renalis.
8
Gambar 3. Struktur Makro Ginjal3
Gambar 4 . Satu Unit Nefron3
Nefron dapat dibagi-bagi lagi menjadi beberapa bagian antara lain;
a. Berdasarkan letak korpuskel dalam korteks
1. Kapsular atau superficial
9
2. Korteks tengah atau Yukstamedular
b. Berdasarkan panjangnya ansa henle
1. Nefron pendek (korteks)
meluas sampai ke zona luar medulla
2. Nefron panjang (Yukstamedular)
meluas sampai zona dlm medula, bahkan dekat puncak papila.
Nefron pendek lebih banyak daripada nefron panjang.Berikut ini merupakan
pembahasan secara mikroskopis sel-sel yang ada dalam nefron:
Glomerolus, terdiri atas:
a. Kutub vaskular > masuknya arteriol afferen dan keluarnya arteriol efferen
b. Kutub urinarius > mulainya tub kontortus proksimal
c. Lamina basal tebal bekerja sbg barir filtrasi
d. Sel- sel mesangial melekat ke kapiler mempunyai fungsi makrofag.
Kapsula glomerulus, terdiri atas:
a. 2 lapis epitel membran
b. Lapisan parietal luar membentuk dinding korpuskel luar
c. Lapisan parietal dalam melapisi kapiler2
d. Lapisan viseral terdiri dari podosit
e. Perluasan kaki-pedikel yg membentuk celah filtrasi/filtration slits
Apparatus jukstaglomerular , terdiri atas:
Di atas badan malpighi ada aparatus/ kompleks juxtaglomerulus, terdiri dari:
a. Sel-sel juxtaglomerulus
menghasilkan rennin
b. Sel-sel mesangial ekstraglomerular/ sel polkisen/sel lacis
mungkin menghasilkaneritropoetin
c. Makula densa
Sebagai sensor osmolaritas cairan di dlm tubulus distal
10
Gambar 5. Aparatus Juxtaglomerular3
Tubulus kontortus proximal
Dilapisi oleh epitel selapis kuboid atau silindris. Sel-sel epitel ini memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan
oleh adanya mitokondria panjang dalam jumlah besar.Apeks sel memiliki banyak mikrovili dengan panjang
kira-kira 1 mikrometer yang membentuk suatu brush border.Karena selnya besar setiap potongan melintang dari
tubulus proksimal mengandung hanya tiga sampai lima inti bulat biasanya terdapat pada pusat sel. Brush border
pada tubulus kontortus proximal biasanya tidak teratur dan lumen turbuler biasanya mengecil atau kolaps.Apikal
sel-sel ini banyak kanalikuli diantara pangkal mikrovili, hal ini mempunyai efek pada kemampuan sel tubulus
kontortus proksimal untuk menyerap makromolekul.Vesikel pinositosik dibentuk dari proses evaginasi
membrane apical.Vesikel banyak mengandung makromolekul yang telah melalui saringan glomerolus.Vesikel
pinositosik menyatu dengan lisosom tempat terjadi degradasi makromolekul dan monomerdi kembalikan ke
sirkuler.4
Lengkung Henle, terdiri atas :
Struktur berbentuk huruf U terdiri atas ruas tebal desendens dengan struktur sangat mirip dengan tubulus
kontortus proximal, ruas tipis asendens dan ruas tebal asendens yang strukturnya sangat mirip dengan tubulus
kontortus distal.Di medulla bagian luar ruas tebal desendens dengan garis luar sekitar 60 mikrometer.Secara
mendadak menipis sampai sekitar 12 mikrometer dan berlanjut sebagai ruas tipis desendens.lumen ruas nefron
ini lebar karena dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya sangat sedikit menonjol ke dalam lumen.
Tubulus Kontortus Distalis11
Bila ruas tebal asenden lengkung henle menerobos korteks, struktur hitologinya tetap terpilihara tetapi menjadi
berkelok-kelok dan disebut tubulus kontortus distal yaitu bagian terkhir dari nefron.Tubulus ini dilapisi oleh epitel
selapis kuboid. Pada sajian histologis, perbedaan antara tubulus kontortus procximal dan distal yang keduanya
terdapat di korteks didasarkan dengan cirri tertentu.Sel-sel tubulus proksimal lebih besar daripada sel tubulus distal,
sel tubulus proksimal memiliki brush border yangtidak terdapat pada tubulus distal dan mereka lebih
asidofilik.Lumen tubulus distal lebih besar dank arena sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil dari yang
ada di tubulus kontortus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti pada dinding tubulus distal daripada
yang terdapat pada tubule kontotus distal.Sel ini banyak memiliki invaginasi dari membrane basal dan
mitokondria terkait yag menunjukan fungsi transport ion.
Duktus Koligens, terdiri atas:
a. Diameter 40 um: ep kuboid/torak, menjadi lebih torak pada tubulus pengumpul
distal(sampai diameter 200 um)
b. Sitoplasma pucat
c. Batas selnya jelas
Duktus Papilaris, terdiri atas:
a. Duktus koligens berjalan dlm berkas medula menuju ke medula
b. Di bagian medula yg ke tengah bbrrp duktus koligens bersatu utk membentuk duktus
yg besar, bermuara ke apeks papilla disebut duktus papilaris (bellini).
Sawar Ginjal, terdiri atas:
a. Memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga kapsula bowman
b. Meliputi endotel bertingkat, lamina basal dan pedikel podocit yang dihubungkan
dengan membrane sel
c. Lamina Basal dianggap sebagai saringan utama yang mencegah masuknya molekul
besar
12
Gambar 6. Skematis sebuah kapiler glomerolus3
Ureter
Mukosa ureter sangat berlipat dan dilapisi epitel transisional tebal. Di bawahnyaterdapat lamina
propria jaringan ikat. Muskularis ureter mengandung dua lapisan otot polos,yaitu lapisan otot
longitudinal dalam dan lapisan otot sirkular di tengah. Lapisan ketiga, longitudinal luar terdapat
di dinding ureter sepertiga bawah. Di sekitar dinding ureter terdapat jaringan ikat adventisia.
Di dalam adventisia dan sekitarnya juga terdapat banyak pembuluhdarah dan jaringan lemak.
Ureter yang tidak diregangkan memiliki lumen berkelok karena adanya lipatan memanjang.
Dinding ureter terdiri atas mukosa, muskularis, dan adventisia. Mukosa terdiriatas epitel
transisional dan lamina propria lebar. Epitel transisional terdiri atas beberapa lapis sel, lapisan
terluar ditandai sel-sel kuboid besar. Sel-sel intermediate berbentuk polihedralkarena sel-sel di
basal berbentuk kuboid ataus silinder rendah. Permukaan basal epitel ini licin, tanpa lekukan
papil-papil jaringan ikat. Lamina propria terdiri atas jaringan ikat fibroelastis lebih padat di
bawah epitel lebih padat dibandingkan dengan fibroblas di dekat muskularis yang lebih longgar.
Jaringan limfoid difusi dan kadang-kadang limfonodus kecil mungkin terlihat sekitar lamina
propria.
Pada ureter bagian atas, muskularis terdiri atas lapisan otot polos longitudinal dalam dan sirkular
luar. Lapisan ini tidak selalu jelas. Lapisan longitudinal luar tambahan terdapat pada sepertiga
13
ureter bagian bawah. Adventisia menyatu dengan jaringan ikat fibroelastis dan jaringan lemak di
sekitarnya yang mengandung banyak arteri, venula, dan saraf kecil.4
Glandula Prostat
Prostat merupakan oragan dengan sebagian strukturnya merupaka kelenjar dan sebagiannya lagi
otot. Organ ini mengelilingi uretra pria, yang terfiksasi kuat oleh lapisan jaringan ikat sedikit
dibelakang symphisis pubis. Organ ini berukuran sekitar 2.3 x 3.5 x 4x5 cm. Lobus media prostat
yang secara histologis merupakan zona transisional berbentuk baji , secara lansung mengelilingi
uretra dan memisahkannya dengan duktus ejakulatorius.
Prostat bagian anterior sebagian besar terdiri atas jaringan fibromuskular. Jaringan kelenjar
prostat berada pada sisi uretra dan posterior terhadapnya. Jaringan kelenjar di bagi menjadi zona
sentral dn perifer berdasarkan embriologi dan histologi. Zona perifer jauh lebih besar daripada
zona sentral dan terdiri atas 50 lobulus yang tidak berbatas tegas. Masing-masing lobules
mengandung duktus-duktus kecil yang mengalir ke uretra sedikit di atas duktus ejakulatorius.
Vesica Urinaria
Lapisan otot polos dinding vesica urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali
ketebalannya. Dinding vesica urinaria terdiri atas mukosa, muskularis, dan serosa
padapermukaan superior vesica urinaria, permukaan inferior nya ditutupi oleh adventisia yang
menyatu dengan jaringan ikat struktur-struktur dekatnya.Mukosa vesika yang kosong tampak
berlipat-lipat. Epitel transisional mengandung lebihbanyak lapisan sel dan lamina propria lebih
lebar daripada yang di ureter. Jaringan ikat didalamnya mengandung lebih banyak serat
elastin.Muskularisnya tebal dan ketiga lapisan di bagian leher vesika urinaria tersusun dalam
berkas yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar di antaranya. Pada vesika
kosong, sel-sel superfisial epitel transisional berbentuk kuboid atau silindris rendah. Bila vesika
penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, sel-selnya menjadi gepeng. Membran permukaan
asidofilik sel-sel superfisial tampak jelas.
14
Gambar 7. Vesica Urinaria3
Urethrae
Uretra pada pria terdapat pada prostat, urogenital diapraghma, dan penis. Uretra priaterdiri dari
mukosa, muskularis, dan adventisia. Pada lapisan mukosa, teridir dari epitel transisional sampai
berlapis gepeng Sedangkan pada lapisan muskularisnya terdapat otot polos.
Mekanisme dan fungsi kerja ginjal
Fungsi ginjal yang terpenting adalah membuang bahan-bahan sampah tubuh dari hasil
pencernaan atau yang diproduksi oleh metabolisme. Fungsi kedua adalah untuk mengontrol
volume dan komposisi cairan tubuh.5 Fungsi pengaturan ginjal ini memelihara kestabilan
lingkungan sel-sel yang diperlukan untuk melakukan berbagai macam aktivitasnya. Ginjal
melakukan fungsinya yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari
filtrat pada kecepatan yang bervariasi, tergantung dari kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal
membuang zat yang tidak diinginkan dari filtrat dengan mengeksresikannya dalam urin,
sementara zat yang dibutuhkan dikembalikan ke dalam darah. Pembentukan urin dihasilkan oleh
15
filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus.5 Pembentukan urin dimulai dengan
filtrasi sejumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman.
Ketika cairan yang telah difiltrasi ini meninggalkan kapsula Bowman dan mengalir melewati
tubulus, cairan diubah oleh reabsorpsi air dan zat terlarut spesifik yang kembali ke dalam darah
atau oleh sekresi zat-zat lain dari kapiler peritubulus ke dalam tubulus.5
Banyak zat yang harus dibersihkan dari darah, terutama produk akhir metabolisme, seperti urea,
kreatinin, asam urat, dan garam-garam asam urat, sehingga zat-zat tersebut direabsorpsi sedikit
dan diekskresi dalam jumlah besar ke dalam urin.5 Elektrolit, seperti natrium, klorida, dan
bikarbonat direabsorpsi dengan sangat baik, sehingga hanya sejumlah kecil saja yang ada dalam
urin. Zat nutrisi tertentu, seperti asam amino dan glukosa, direabsorpsi secara lengkap dari
tubulus. Setiap proses, yaitu filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus diatur
menurut kebutuhan tubuh.5 Sebagai contoh, jika terdapat kelebihan natrium dalam tubuh, laju
filtrasi natrium akan meningkat dan sebagian kecil natrium hasil filtrasi akan direabsorpsi,
menghasilkan peningkatan eksresi natrium.
Filtrasi glomerulus
Filtrasi glomerulus adalah langkah pertama pembentukan urin. Sejumlah besar cairan difiltrasi
melalui kapiler glomerulus. Kapiler glomerulus impermeabel terhadap protein, sehingga cairan
hasil filtrasi pada dasarnya bebas protein dan tidak mengandung sel darah lagi.5
Membran kapiler glomerulus mempunyai 3 lapisan utama :5
1. Endotelium kapiler
2. Membran dasar
3. Lapisan sel epitel
Lapisan-lapisan ini membentuk sawar filtrasi. Kapiler endotelium mempunyai ribuan lubang
kecil yang disebut fenestra. Membran dasar terdiri dari jaringan kolagen dan fibril proteoglikan
yang memiliki ruangan besar yang dapat menyaring sejumlah besar air dan sedikit zat terlarut.5
16
Membran dasar secara efektif mencegah filtrasi protein plasma. Sel-sel yang membatasi bagian
luar glomerulus adalah sel-sel podosit.
Tekanan filtrasi akhir mewakili sejumlah kekuatan osmotik koloid dan hidrostatik yang
menyokong atau melawan filtrasi yang melintasi kapiler glomerulus.
Kekuatan ini meliputi :
1. Tekanan hidrostatik dalam glomerulus yang menyebabkan filtrasi
2. Tekanan hidrostatik dalam kapsula Bowman di luar kapiler yang melawan filtrasi
3. Tekanan osmotik koloid protein plasma kapiler glomerulus yang melawan filtrasi
4. Tekanan osmotik koloid protein dalam kapsula Bowman yang memulai filtrasi.
Faktor-faktor yang mempengaruhi filtrasi glomerulus :
1. Kenaikan Kf akan menaikkan GFR
2. Peningkatan tekanan hidrostatik kapsula Bowman dapat menurunkan GFR
3. Kenaikan tekanan osmotic koloid kapiler glomerulus dapat menurunkan GFR
4. Kenaikan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus dapat meningkatkan GFR
Reabsorpsi dan sekresi oleh tubulus ginjal
Sewaktu filtrat glomerulus memasuki tubulus ginjal, filtrat ini akan mengalir melalui bagian-
bagian tubulus sebagai berikut, tubulus proximal, ansa Henle, tubulus distal, tubulus koligens,
dan akhirnya duktus koligens sebelum akhirnya dieksresikan sebagai urin.6 Disepanjang jalan
yang dilaluinya, beberapa zat direabsorpsi kembali secara selektif dari tubulus dan kembali ke
darah, sedangkan yang lain disekresikan dari darah ke lumen tubulus. Reabsorpsi air terjadi
secara pasif melalui osmosis dan menyertai reabsorpsi natrium. Sedangkan reabsorpsi klorida,
ureum, dan zat-zat lainnya terjadi melalui difusi pasif.17
Tubulus proximal
Secara normal, sekitar 65 % dari muatan natrium dan air yang difiltrasi, dan nilai presentase
yang rendah lagi dari klorida, akan direabsorpsi oleh tubulus proximal sebelum filtrat mencapai
ansa Henle.6 Persentase ini dapat meningkat atau menurun dalam berbagai kondisi fisiologis. Sel-
sel tubulus proximal mempunyai banyak sekali brush border pada sisi lumen membran.
Permukaan membran epitelial brush border yang luas dimuati dengan molekul-molekul protein
pembawa yang mentranspor sebagain besar ion natrium dan mekanisme ko-transpor dengan
berbagai nutrien organik seperti asam amino dan glukosa.
Walaupun jumlah natrium dalam cairan tubulus proximal menurun secara nyata, namun
konsentrasi natrium relatif konstan karena permeabilitas air yang sangat besar, sehingga
reabsorpsi air dapat mengimbangi reabsorpsi natrium. Tubulus proximal juga merupakan tempat
penting untuk sekresi asam-asam dan basa-basa organik seperti garam-garam empedu, oksalat,
urat, dan katekolamin. Selain produk buangan metabolisme, ginjal menyekresi secara langsung
banyak obat atau toksin yang potensial berbahaya melalui sel-sel tubulus ke dalam tubulus.
Senyawa yang disekresi secara cepat oleh tubulus proximal adalah penisilin, salisilat, dan asam
para-aminohipurat.
Ansa Henle
Ansa Henle terdiri dari tiga segmen fungsional, yaitu segmen tipis descendens, segmen tipis
ascendens, dan segmen tebal ascendens. Bagian desecendens segmen tipis sangat permeabel
terhadap air dan sedikit permeabel terhadap kebanyakan zat terlarut, termasuk ureum dan
natrium.6 Fungsi segemen ini terutama untuk memungkinkan difusi zat-zat secara sederhana
melalui dindingnya.
Segmen tebal ansa Henle, yang dimulai dari separuh bagian atas lengkung ascendens,
mempunyai sel-sel epitel yang tebal dan mempunyai aktivitas metabolik tinggi dan sanggup
18
melakukan reabsorpsi aktif natrium, kalium, dan klorida. Segmen tipis lengkung ascendens
mempunyai kemampuan reabsorpsi yang lebih rendah daripada segmen tebal.
Tubulus distal
Segmen tebal ascendens ansa Henle berlanjut ke dalam tubulus distal. Bagian paling pertama
dari tubulus distal membentuk bagian kompleks jugstaglomerulus yang menimbulkan kontrol
umpan balik GFR dan aliran darah dalam nefron yang sama.6 Tubulus distal banyak
mereabsorpsi ion-ion, termasuk natrium, kalium, dan klorida, tetapi sesungguhnya tidak
permeabel terhadap air dan ureum. Karena alasan itu, bagian ini sering disebut segmen
pengencer.
Duktus koligentes medulla
Duktus ini adalah bagian terakhir dari pemrosesan urin dan karena itu memainkan peranan
sangat penting dalam menentukan keluaran akhir dari air dan zat terlarut dalam urin.
Ciri-ciri khusus segemen tubulus ini :
1. Permeabilitas duktus koligentes dikontrol oleh kadar ADH. Dengan kadar ADH yang
tinggi, air banyak direabsorpsi, sehingga mengurangi volume urin dan memekatkan urin.
2. Duktus koligentes ini bersifat permeabel terhadap ureum, sehingga turut berperan dalam
kemampuan ginjal untuk memekatkan urin.
3. Duktus koligentes ini mampu menyekresikan ion hidrogen melawan gradient konsentrasi
yang besar untuk mengatur keseimbangan asam basa.
Autoregulasi
Laju filtarasi glomerolus ( LFG) meningkat jika disebabkan peningkatan arteri maka cairan
yang difiltrasi dan mengalir melalui ubulus distal lebih besar dari pada normal.Jika terjadi
perubahan tekanan draah sistemik, maka akan terjadi perubahan pula pada tonus arteiol aferen.
Akan tetapi tekanan hidrostatik kapiler tetap. Itu disebabkan adanya pengaturan yang disebut
autoregulasi.
19
Mempertahankan aliran darah ginjal dan GFR agar relatif konstan, walaupun terjadi
perubahan tekanan arteri dalam batas tertentu
Mempertahankan pengiriman oksigen dan bahan nutrisi lain ke jaringan dan membuang
sisa metabolisme
Memungkinkan terjadinya kontrol yang tepat terhadap ekskresi air dan zat terlarut
Autoregulasi sangat penting karena pergeseran LFG yang tidak diinginkan dapat menyebabkan
ketidakseimbangan cairan elektrolit,can zat sisa.Mekanismenya meliputi umpan balik
tubulusglomerolus dan miogenik yang bekerja sama untuk melakukan autoegulasi terhadap LFG
dalam kisaran tekanan darah arteri rata-rata 80-180 mmHg.
Counter current
Counter current merupakan mekanisme 2 buah pembuluh yang berjalan berdekatan dan sejajar
namun memiliki arah yang berlawanan. Dimana kedia pambulu itu adalah ansa henle pars
ascenden dan ansa henle pars descenden. Counter current dibagi atas dua jeni, yaitu :
1. Counter current multiplier, dimana pada jenis ini cairan interstisiel medullanya
hiperosmolar, air dapat keluar dari ansa henle dan terjadi pemekatan urin.
2. Counter current exchanger ( vasa recta ), pada jenis ini sangat permeabel terhadap
solute dan air. Fungsinya yaitu agar dapat mempertahankan hiperosmolaritas
medulla serta mengangkut nutrient dan O2 ke tubulus.
Hormon yang Berperan dalam Pengaturan Keseimbangan Cairan Tubuh6,7
Hormon antidiuretik (ADH) adalah hormone yang dihasilkan oleh hipotalamus, disimpan
dan dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis sebagai respons terhadap perubahan dalam
20
osmolalitas plasma. Osmolalitas adalah konsentrasi ion dalam suatu larutan. Dalam hal
ini, larutannya adalah darah. Apabila asupan air menjadi kurang atau banyak air yang
hilang, ADH akan dikeluarkan sehingga membuat ginjal menahan air. ADH
memengaruhi nefron bagian distal untuk memperlancar permebilitas air sehingga lebih
banyak air yang direabsorpsi dan dikembalikan ke dalam sirkulasi darah.
• Eritropoietin. Ginjal mempunyai peranan yang sangat penting dalam produksi eritrosit. Ginjal
memproduksi enzim yang disebut faktor eritropoietin yang mengaktifkan eritropoietin, hormone
yang dihasilkan hepar. Fungsi eritropoietin adalah menstimulasi sumsum tulang untuk
memproduksi sel darah, terutama sel darah merah. Tanpa eritropoietin, sumsum tulang pasien
penyakit hepar atau ginjal tidak dapat memproduksi sel darah merah.
• 1,25-dihidrovitamin D3. Salah satu fungsi penting ginjal adalah mengatur kalsium dan fosfor.
Kalsium sangat penting untuk pembentukan tulang, pertumbuhan sel, pembekuan darah, respons
hormone, dan aktivitas listrik selular. Ginjal adalah pengatur utama keseimbangan kalsium-
fosfor. Ginjal melakukan hal ini dengan mengubah vitamin D dalam usus (dari makanan) ke
bentuk yang lebih aktif, yaitu 1,25-dihidrovitamin D3. Ginjal meningkatkan kecepatan konversi
vitamin D jika kadar kalsium atau fosforus serum menurun. Vitamin D molekul yang aktif (1,25-
dihidrovitamin D3), bersama hormone paratiroid dapat meningkatkan absorpsi kalsium dan
fosfor oleh usus.9
• Aldosteron. Ginjal mempunyai peranan aktif dalam pengaturan tekanan darah, terutama dengan
mengatur volume plasma dan tonus vaskular. Volume plasma dipertahankan melalui reabsorpsi
air dan pengendalian komposisi cairan ekstraseluler (misalnya terjadi dehidrasi). Korteks adrenal
mengeluarkan aldosteron. Aldosteron membuat ginjal menahan natrium yang dapat
mengakibatkan reabsorpsi air.
• Renin. Modifikasi tonus vaskular oleh ginjal dapat juga mengatur tekanan darah. Hal ini
terutama dilakukan oleh sistem renin angiotensin aldosteron. Renin adalah hormon yang
dikeluarkan oleh juksta glomeruli dari nefron sebagairespons terhadap berkurangnya natrium
waktu tekanan darah menurun. Renin menstimulasi konversi angiotensinogen (zat yang
dikeluarkan hepar) ke angiotensin I. Konversi angiotensin I ke angiotensin II oleh enzim
21
pengubah angiotensin dari paru-paru (Angiotensin Converting Enzyme), menghasilkan
vasokontriksi yang kuat.
• Prostaglandin dan Bradikinin. Kedua hormon ini merupakan hormon yang dihasilkan ginjal, juga
membantu meningkatkan tekanan darah. Kedua hormone ini dikeluarkan sebagai respons
terhadap iskemia ginjal, adanya ADH dan angiotensin II, serta stimulasi simpatis.
Pembahasan kasus
Berdasarkan kasus yang didapat oleh kelompok F, yaitu seorang bapak yang datang dengan
keluhan bengkak yang dirasakan semakin parah dan perutnya yang mulai membuncit dikarenkan
ia menderita ketidakseimbangan cairan yang terdapat pada ginjal yang sehingga ia menderita
pitting oedem dan asites.
Pitting oedem dikarenakan karena adanya penumpukan cairan di jaringan sedangkan asites
adalah penyakit karena adanya penumpukan cairan di rongga perut. Kedua hal ini dikarenakan
ginjal tidak dapat melakukan fungsinya dengan baik, diantaranya ada gangguan saat proses
filtrasi, yang mengakibatkan adanya perbadaan tekanan baik tekanan hidrostatik glomerulus
maupun tekanan hidrostatik pada kapsula bowman sehingg menyebabkan ketidakseimbangannya
cairan yang disalurkan, sehingga menyebabkan terjadinya penumpukan cairan di bagian rongga
perut serta pada jaringan.
Pada keadaan normsl, cairan yang berada dalam ruang interstitial diikat dalam suatu bahan gel
molekul asam hialuronat dan yang utama adalah tidak adanya cairan bebas.7 Namun pada saat
tertentu, kondisi yanga abnormal dapat menyebabkan terjadinya edema. Factor-faktor yang
menyebabkan terjadinya pitting edema adalah :
- Kenaikan tekanan kapiler
- Penurunan tekanan kolaid osmotik plasma
- Kenaikan tekanan koloid osmotic jaringan
- Kenaikan permeabilitas kapiler.
22
Bila salah satu dari keempat factor ini terjadi, maka banyak sekali cairan ekstraselular yang akan
didistribusikan ke ruang interstitial. Oleh sebab itu, volume ekstraseluler diatur secara bersama
dengan pengaturan volume darah. Maka, untuk menghindari terjadinya edema diperlukan kerja
sama dari berbagai alat dan fungsi ginjal dengan baik, agar penyalurannya dapat dengan normal.7
Kesimpulan
Dari hasil pembahasam sebelumnya dapat di ketahui bahwa ginjal memiliki fungsi dan juga ada
proses-proses yang terjadi di ginjal yaitu proses filtrasi, reabsorpsi dan juga sekresi. Ketiga
proses ini terjadi pada korteks dan medulla ginja. Jadi hipotesis diterima, bahwa seorang bapak
yang datang dengan keluhan bengkak yang dirasakan semakin parah dan perutnya yang mulai
membuncit dikarenkan ia menderita ketidakseimbangan cairan yang terdapat pada ginjal yang
sehingg ia menderita pitting oedem dan asites.
Daftar pustaka
1. Snell RS. Anatomi klinik. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.
2. Kasim YI. Buku ajar traktus urogenitalis. Jakarta: Bagian Anatomi FK Ukrida; 2012.
3. www.gambaranatomitraktusurogenital.com , diunduh pada Minggu, 23 September 2012.
4. Sumadikarya IK, Rumiati F, Kasim YI, Kusumahastuti, Sutardhio H, Sumbayak EM. Traktus
urogenitalis. Jakarta: FK Ukrida; 2012.
5. Janquiera LC, Carneioro J. Histologi dasar. Edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC; 2007.
6. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC; 2001.
7. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC;2006.
23
24