aplikasi kartu kredit personal - bank sinarmas · tertulis kepada bank sinarmas. saya dengan ini...

1
APLIKASI KARTU KREDIT PERSONAL DATA PRIBADI DATA PEMOHON KARTU TAMBAHAN DATA KEUANGAN (Untuk calon Pemegang Kartu yang belum memiliki rekening) Jenis identitas : Berlaku sampai (tgl/bln/thn) : Nama lengkap sesuai identitas : Nama yang dikehendaki pada Kartu : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat : Kode Pos : Kecamatan : Negara : Pendidikan : No. Telepon : Status Tempat Tinggal : Nama Gadis Ibu Kandung : Status Pernikahan : Nomor NPWP : Akun Facebook : KTP Kantor Rumah / / Paspor Pria Wanita Jenis Kelamin : WNI WNA Kewarganegaraan : Kelurahan: Nomor : Nomor : Kota : Propinsi : Menempati Sejak : Bulan : Tahun : No Ponsel : SD/SMP SMU Diploma S1 S2 S3 Milik Sendiri Milik Orang Tua Instansi/Dinas Belum Menikah Menikah Janda/Duda Sewa/Kost No. Handphone : Alamat Email : (Maksimal 64 Karakter) Jumlah Tanggungan : / Pria Wanita Jenis Kelamin : / Jenis identitas : Berlaku sampai (tgl/bln/thn) : Nama lengkap sesuai identitas : Nama yang dikehendaki pada Kartu (maks. 20 digit) : Tempat/Tanggal Lahir : Nama Gadis Ibu Kandung : No. Telepon Rumah : Hubungan : Limit yang diberikan kepada Kartu Tambahan : Akun Facebook : KTP Paspor Suami/Istri Orang Tua Rp. Kakak/Adik Anak Mertua Lainnya : KELUARGA TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Hubungan : Kode Pos : Kecamatan : Kota : Email : No. Handphone : Nama Lengkap : Alamat Tempat Tinggal : Kelurahan : Negara : No. Telepon Rumah : KARTU KREDIT YANG ANDA MILIKI SEKARANG Bulan : Nama Bank : No. Kartu Kredit : Nama Bank : No. Kartu Kredit : Limit Kartu Kredit : Keanggotaan Sejak : Limit Kartu Kredit : Keanggotaan Sejak : Tahun : Bulan : Tahun : DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN ANDA Pegawai Negeri Profesional Status Pegawai : Bidang Usaha : Wiraswasta Lainnya Pegawai Swasta Harian Percobaan Kontrak Pemilik Tetap Jenis Pekerjaan : Nama Perusahaan : Penghasilan Per Tahun : Alamat Perusahaan : Kelurahan : Negara : Kode Pos : Kecamatan : Kota : Nomor Telepon : Ext : Jumlah Karyawan : Jabatan : Bekerja Sejak : (Minimal Rp.1.000.000,- , bila tidak dicantumkan akan mengikuti limit Kartu Utama) KOLOM PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN Semua data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen terkini. Jika terjadi perubahan, saya wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada Bank Sinarmas. Saya dengan ini membebaskan Bank Sinarmas dari segala bentuk, tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari saya sehubungan dengan pengisian dan pelaksanaan Formulir ini. Saya telah membaca dan setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat dan Ketentuan Umum Rekening Simpanan, Kartu ATM Debit, Kartu Kredit dan Internet Banking Bank Sinarmas yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini. Saya membebaskan dan melepaskan Bank Sinarmas dari segala risiko, kerugian, tuntutan dan/atau tanggungjawab yang mungkin timbul di kemudian hari dari pihak manapun juga sehubungan dengan penggunaan dan pemberian data, informasi dan keterangan saya yang tercantum dalam Formulir ini. Apabila tingkat bunga yang diterima melebihi ketentuan penjaminan Lembaga Penjamin Simpanan (LPS), maka dana dalam simpanan tersebut tidak termasuk pada skema penjaminan LPS. Bank dapat menolak transaksi, membatalkan transaksi dan/atau menutup hubungan usaha dengan nasabah dalam hal : a. Bank ragu terhadap kebenaran informasi nasabah. b. Penggunaan rekening tidak sesuai dengan profil nasabah. c. Tidak memenuhi dokumen yang diminta Bank. Bank dapat melakukan pemblokiran rekening nasabah yang namanya menjadi tersangka atau terdakwa karena tindak pidana pencucian uang. Dengan ini Saya memberikan kuasa kepada PT.Bank Sinarmas Tbk. untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi kebenaran data yang diberikan, serta Bank Sinarmas telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit Bank Sinarmas yang akan Saya manfaatkan. Saya memahami bahwa Bank Sinarmas berhak menyetujui atau menolak permohonan ini tanpa harus memberitahukan alasannya,serta data dan/atau dokumen yang Saya berikan tidak dapat dikembalikan. Saya menyatakan dan setuju bahwa pembayaran tagihan adalah untuk pembayaran penuh (full payment) melalui debet rekening saya di Bank Sinarmas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan bahwa: Demikian pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. FASILITAS ASURANSI PERLINDUNGAN TAGIHAN Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Tanda Tangan Pemohon Kartu Tambahan Saya menginginkan fasilitas Asuransi Perlindungan Tagihan Kartu Kredit Sinarmas dan menyatakan bahwa saya berumur di bawah 65 tahun serta saat ini dalam keadaan sehat walafiat. Ya Tidak Saya menyetujui pembebanan premi pada Kartu Kredit Sinarmas Saya : PEMBERIAN DATA NASABAH KEPADA PIHAK LAIN Setuju Tidak Setuju Saya memberikan persetujuan kepada Bank Sinarmas untuk menggunakan, memberikan dan/atau menyebarluaskan data, keterangan dan informasi pribadi saya kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan ketentuan Undang-Undang dan/atau menjalankan suatu kegiatan promosi/tujuan komersil dalam rangka penawaran produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas. (Maks. 20 karakter) (Tempat Tinggal Saat ini) (Tempat Tinggal Saat ini) PERMOHONAN FASILITAS ELEKTRONIK BANKING Fasilitas Layanan : Diisi oleh petugas Bank : ATM PIN Mailer ID : Token ID SMS Notifikasi Mobile Banking Internet Banking Phone Banking Regular/Classic Gold/Exclusive No. Kartu ATM : DIISI OLEH PETUGAS BANK* Risiko Rendah Sektor : Individual - Personal : 30 Industri : Risiko Sedang Pemeriksaan DHN Risiko Tinggi Lainnya : Kode Golongan : Kategori Risiko : Klarifikasi : Referensi : Target : Setuju Tidak Setuju Ya Tidak (Nama dan Tanda Tangan) Di proses oleh Customer Service - _ _ - _ _ _ _ _ _ Tanggal : (Nama dan Tanda Tangan) Di periksa oleh Supervisor / Kepala Operasional / Pimpinan Cabang - _ _ - _ _ _ _ _ _ Tanggal : Walk in Customer Marketing, Kode Marketing : Nama Pemberi Referensi No. Telepon Pemberi Referensi : Kode Area / KCU.KCP : No. Rekening : Jenis Rekening / Tabungan : Kode Referal : Lainnya (sebutkan) : Promotion Code : Case ID : Source Code : Kantor Cabang : Tanggal : No. Rekening : Pengiriman Kartu Kredit ke Alamat : / / Tipe Rekening : Mata Uang : No. CIF* : Tunggal Gabungan IDR *) diisi oleh petugas bank Valas s/d Rp. 5 Juta > Rp. 5 Juta - Rp.10 Juta > Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta > Rp.50 Juta - Rp.100 Juta > Rp. 10 Juta - Rp.25 Juta Penghasilan Bisnis Pinjaman Lainnya Simpanan Keperluan Pribadi Keperluan Usaha Lainnya : 0 - 10 kali 11 - 20 kali 21 - 30 kali > 30 kali 0 - 10 kali 11 - 20 kali 21 - 30 kali > 30 kali Frekuensi Transaksi Kredit/Bulan : s/d Rp. 5 Juta Rp.5 Juta - 10 Juta Rp.10 Juta - Rp. 25 Juta Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta Rp.50 Juta - 100 Juta > Rp.100 Juta s/d Rp. 5 Juta Rp.5 Juta - 10 Juta Rp.10 Juta - Rp. 25 Juta Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta Rp.50 Juta - 100 Juta > Rp.100 Juta s/d Rp. 5 Juta Rp.5 Juta - 10 Juta Rp.10 Juta - Rp. 25 Juta Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta Ya Tidak Rp.50 Juta - 100 Juta > Rp.100 Juta Nama Bank Lain : Keterkaitan dengan Bank Lain : > Rp.100 Juta Pendapatan Per Bulan : Tujuan Pembukaan Rekening : Sumber Dana : No. Kartu Identitas : Frekuensi Transaksi Debit/Bulan : Rata-Rata Transaksi Debit/Bulan : Rata-Rata Transaksi Kredit/Bulan : Rata-Rata Tambahan/Bulan : Nomor Rekening Bank Lain : INFORMASI BENEFICIAL OWNER Nama : No. Identitas : Alamat : Nomor Telepon : Hubungan Hukum : Kuasa, Lainnya

Upload: doandieu

Post on 08-Apr-2019

229 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: APLIKASI KARTU KREDIT PERSONAL - Bank Sinarmas · tertulis kepada Bank Sinarmas. Saya dengan ini membebaskan Bank Sinarmas dari segala bentuk, tuntutan/gugatan dari pihak manapun

APLIKASI KARTU KREDIT PERSONAL

DATA PRIBADI

DATA PEMOHON KARTU TAMBAHAN

DATA KEUANGAN (Untuk calon Pemegang Kartu yang belum memiliki rekening)

Jenis identitas :

Berlaku sampai (tgl/bln/thn) :

Nama lengkap sesuai identitas :

Nama yang dikehendaki pada Kartu :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Kode Pos :

Kecamatan :

Negara :

Pendidikan :

No. Telepon :

Status Tempat Tinggal :

Nama Gadis Ibu Kandung :

Status Pernikahan :

Nomor NPWP :

Akun Facebook :

KTP

Kantor Rumah

/ /

Paspor

Pria WanitaJenis Kelamin :

WNI WNAKewarganegaraan :

Kelurahan :

Nomor :

Nomor :

Kota : Propinsi :

Menempati Sejak : Bulan : Tahun :

No Ponsel :

SD/SMP SMU Diploma S1 S2 S3

Milik Sendiri Milik Orang Tua Instansi/Dinas

Belum Menikah Menikah Janda/Duda

Sewa/Kost

No. Handphone :

Alamat Email :(Maksimal 64 Karakter)

Jumlah Tanggungan :

/ Pria WanitaJenis Kelamin :/

Jenis identitas :

Berlaku sampai (tgl/bln/thn) :

Nama lengkap sesuai identitas :

Nama yang dikehendaki pada Kartu (maks. 20 digit) :

Tempat/Tanggal Lahir :

Nama Gadis Ibu Kandung :

No. Telepon Rumah :

Hubungan :

Limit yang diberikan kepada Kartu Tambahan :

Akun Facebook :

KTP Paspor

Suami/Istri Orang Tua

Rp.

Kakak/Adik Anak Mertua Lainnya :

KELUARGA TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Hubungan :

Kode Pos :

Kecamatan : Kota :

Email :

No. Handphone :

Nama Lengkap :

Alamat Tempat Tinggal :

Kelurahan :

Negara :

No. Telepon Rumah :

KARTU KREDIT YANG ANDA MILIKI SEKARANG

Bulan :

Nama Bank :

No. Kartu Kredit :

Nama Bank :

No. Kartu Kredit :

Limit Kartu Kredit :

Keanggotaan Sejak :

Limit Kartu Kredit :

Keanggotaan Sejak :

Tahun :

Bulan : Tahun :

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN ANDA

Pegawai Negeri Profesional Status Pegawai :

Bidang Usaha :

WiraswastaLainnyaPegawai Swasta

Harian Percobaan KontrakPemilik Tetap

Jenis Pekerjaan :

Nama Perusahaan :

Penghasilan Per Tahun :

Alamat Perusahaan :

Kelurahan :

Negara :

Kode Pos :

Kecamatan : Kota :Nomor Telepon : Ext :

Jumlah Karyawan :

Jabatan :

Bekerja Sejak :

(Minimal Rp.1.000.000,- , bila tidak dicantumkan akan mengikuti limit Kartu Utama)

KOLOM PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Semua data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen terkini. Jika terjadi perubahan, saya wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada Bank Sinarmas. Saya dengan ini membebaskan Bank Sinarmas dari segala bentuk, tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari saya sehubungan dengan pengisian dan pelaksanaan Formulir ini.Saya telah membaca dan setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat dan Ketentuan Umum Rekening Simpanan, Kartu ATM Debit, Kartu Kredit dan Internet Banking Bank Sinarmas yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini.Saya membebaskan dan melepaskan Bank Sinarmas dari segala risiko, kerugian, tuntutan dan/atau tanggungjawab yang mungkin timbul di kemudian hari dari pihak manapun juga sehubungan dengan penggunaan dan pemberian data, informasi dan keterangan saya yang tercantum dalam Formulir ini.Apabila tingkat bunga yang diterima melebihi ketentuan penjaminan Lembaga Penjamin Simpanan (LPS), maka dana dalam simpanan tersebut tidak termasuk pada skema penjaminan LPS.Bank dapat menolak transaksi, membatalkan transaksi dan/atau menutup hubungan usaha dengan nasabah dalam hal :a. Bank ragu terhadap kebenaran informasi nasabah.b. Penggunaan rekening tidak sesuai dengan profil nasabah.c. Tidak memenuhi dokumen yang diminta Bank.Bank dapat melakukan pemblokiran rekening nasabah yang namanya menjadi tersangka atau terdakwa karena tindak pidana pencucian uang.Dengan ini Saya memberikan kuasa kepada PT.Bank Sinarmas Tbk. untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi kebenaran data yang diberikan, serta Bank Sinarmas telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit Bank Sinarmas yang akan Saya manfaatkan.Saya memahami bahwa Bank Sinarmas berhak menyetujui atau menolak permohonan ini tanpa harus memberitahukan alasannya,serta data dan/atau dokumen yang Saya berikan tidak dapat dikembalikan.Saya menyatakan dan setuju bahwa pembayaran tagihan adalah untuk pembayaran penuh (full payment) melalui debet rekening saya di Bank Sinarmas.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan bahwa:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakansebagaimana mestinya.

FASILITAS ASURANSI PERLINDUNGAN TAGIHAN

Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama

Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Tanda Tangan Pemohon Kartu Tambahan

Saya menginginkan fasilitas Asuransi Perlindungan Tagihan Kartu Kredit Sinarmas dan menyatakan bahwa saya berumur di bawah 65 tahun serta saat ini dalam keadaan sehat walafiat.

Ya Tidak

Saya menyetujui pembebanan premi padaKartu Kredit Sinarmas Saya :

PEMBERIAN DATA NASABAH KEPADA PIHAK LAIN

Setuju Tidak Setuju

Saya memberikan persetujuan kepada Bank Sinarmas untuk menggunakan, memberikan dan/atau menyebarluaskan data, keterangan dan informasi pribadi saya kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan ketentuan Undang-Undang dan/atau menjalankan suatu kegiatan promosi/tujuan komersil dalam rangka penawaran produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas.

(Maks. 20 karakter)

(Tempat Tinggal Saat ini)

(Tempat Tinggal Saat ini)

PERMOHONAN FASILITAS ELEKTRONIK BANKING

Fasilitas Layanan :

Diisi oleh petugas Bank :

ATM

PIN Mailer ID : Token ID SMS Notifikasi

Mobile Banking Internet BankingPhone Banking

Regular/Classic Gold/Exclusive No. Kartu ATM :

DIISI OLEH PETUGAS BANK*

Risiko Rendah

Sektor : Individual - Personal : 30 Industri :

Risiko Sedang

Pemeriksaan DHN

Risiko Tinggi

Lainnya :

Kode Golongan :

Kategori Risiko :

Klarifikasi :

Referensi :

Target :

Setuju Tidak Setuju

Ya Tidak

(Nama dan Tanda Tangan)

Di proses oleh Customer Service

-_ _ -_ _ _ _ _ _Tanggal :

(Nama dan Tanda Tangan)

Di periksa oleh Supervisor /Kepala Operasional / Pimpinan Cabang

-_ _ -_ _ _ _ _ _Tanggal :

Walk in Customer

Marketing, Kode Marketing :

Nama Pemberi ReferensiNo. Telepon Pemberi Referensi :Kode Area / KCU.KCP :No. Rekening :Jenis Rekening / Tabungan :Kode Referal :

Lainnya (sebutkan) :

Promotion Code :Case ID :

Source Code :

Kantor Cabang :

Tanggal :

No. Rekening :

Pengiriman Kartu Kredit ke Alamat :

/ /

Tipe Rekening :

Mata Uang :

No. CIF* :

Tunggal Gabungan

IDR

*) diisi oleh petugas bank

Valas

s/d Rp. 5 Juta > Rp. 5 Juta - Rp.10 Juta

> Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta > Rp.50 Juta - Rp.100 Juta

> Rp. 10 Juta - Rp.25 Juta

Penghasilan Bisnis Pinjaman Lainnya

Simpanan Keperluan Pribadi Keperluan Usaha Lainnya :

0 - 10 kali 11 - 20 kali 21 - 30 kali > 30 kali 0 - 10 kali 11 - 20 kali 21 - 30 kali > 30 kaliFrekuensi Transaksi Kredit/Bulan :

s/d Rp. 5 Juta Rp.5 Juta - 10 Juta Rp.10 Juta - Rp. 25 Juta Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta Rp.50 Juta - 100 Juta > Rp.100 Juta

s/d Rp. 5 Juta Rp.5 Juta - 10 Juta Rp.10 Juta - Rp. 25 Juta Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta Rp.50 Juta - 100 Juta > Rp.100 Juta

s/d Rp. 5 Juta Rp.5 Juta - 10 Juta Rp.10 Juta - Rp. 25 Juta Rp.25 Juta - Rp. 50 Juta

Ya Tidak

Rp.50 Juta - 100 Juta > Rp.100 Juta

Nama Bank Lain : Keterkaitan dengan Bank Lain :

> Rp.100 Juta

Pendapatan Per Bulan :

Tujuan Pembukaan Rekening :

Sumber Dana :

No. Kartu Identitas :

Frekuensi Transaksi Debit/Bulan :

Rata-Rata Transaksi Debit/Bulan :

Rata-Rata Transaksi Kredit/Bulan :

Rata-Rata Tambahan/Bulan :

Nomor Rekening Bank Lain :

INFORMASI BENEFICIAL OWNER

Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Nomor Telepon :

Hubungan Hukum : Kuasa, Lainnya